La extirpación quirúrgica del bocio intratorácico puede realizarse a través de un abordaje cervical en la mayoría de los pacientes. La revisión de la literatura pone de manifiesto que los cirujanos experimentados precisan un abordaje extracervical en el 2-3% de los casos. A pesar de que el tratamiento quirúrgico del bocio retroesternal está bien definido, existe poca información acerca del abordaje quirúrgico de los bocios intratorácicos que se extienden más allá del cayado aórtico hacia el mediastino posterior. Presentamos 2 casos y proponemos una combinación de incisión cervical y toracotomía lateral con preservación muscular para la resección del bocio en el mediastino posterior. En este tipo de casos descartamos el uso de la esternotomía puesto que el mediastino posterior resulta inaccesible debido a la presencia del corazón y grandes vasos por delante de la masa tiroidea, lo cual podría llevar a realizar una peligrosa disección a ciegas. Según nuestra experiencia el abordaje transcervical combinado con la toracotomía está indicado para una resección completa y segura del bocio situado en el mediastino posterior.
Surgical removal of intrathoracic goiter can be performed by a cervical approach in the majority of patients. Review of literature shows that experienced surgeons need to perform an extracervical approach in 2-3% of cases. In spite of surgical management of substernal goiter is well defined, there is little available information about surgical approach of intrathoracic goiters extending beyond the aortic arch into the posterior mediastinum. We report two cases and propose combination of cervical incision and muscle-sparing lateral thoracotomy for posterior mediastinal goiter removal. In such cases, we do not favour sternotomy as posterior mediastinum is inaccessible due to the presence of heart and great vessels anterior to the thyroidal mass that would lead to perform a perilous blind dissection. Based in our experience, transcervical and thoracotomy approach is indicated for a complete and safe posterior mediastinal goiter removal.
La revisión de la literatura pone de manifiesto que los bocios situados en el mediastino posterior son infrecuentes representando el 10-15% del total de los bocios endotorácicos (BE)1. Mientras que la mayoría de los BE pueden resecarse a través de una vía de abordaje transcervical, aquellos que se extienden hacia el mediastino posterior pueden requerir incisiones extracervicales adicionales2.
Caso 1Una mujer de 61 años fue enviada a nuestro centro por un hipertiroidismo subclínico de 12 meses de evolución. A la paciente se le había practicado una tiroidectomía subtotal previa a causa de un bocio multinodular 7 años antes en otro centro. Se detectó un hipertiroidismo en las pruebas funcionales tiroideas. La tomografía computarizada (TC) mostró un tiroides cervical retrotraqueal en continuidad con la masa mediastínica posterior que se extendía más allá del cayado aórtico y la vena ácigos (fig. 1). El bocio producía un desplazamiento de la tráquea y del esófago hacia el lado izquierdo terminando a la altura de la aurícula derecha, por debajo de la carina traqueal. La exploración laringológica descartó una parálisis del nervio recurrente. La espirometría mostró una capacidad vital forzada (FVC) de 3,62 l (109%) y un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 2,88 l (114%).
Se programó una hemitiroidectomía derecha. En primer lugar, se empleó un abordaje cervical para la resección del tiroides derecho residual. Se objetivó que el tejido tiroideo se extendía por detrás de la tráquea hacia la izquierda, atravesando la línea media y extendiéndose hacia el interior del estrecho torácico superior. Se disecaron todas las adherencias del tejido circundante en la región cervical y mediante una tracción suave la parte mediastínica del tiroides fue liberada parcialmente hasta alcanzar el desfiladero torácico. A continuación la incisión cervical fue taponada con gasas, la paciente fue colocada sobre el lado izquierdo y se practicó una toracotomía lateral derecha. La resección de la parte mediastínica de la glándula tiroidea fue laboriosa debido al poco espacio existente entre la masa, la vena cava superior, la vena subclavia y el tronco braquiocefálico. Durante la cirugía se identificó una arteria tiroidea IMA con origen en la arteria subclavia nutriendo el tiroides. La masa fue liberada por completo mediante tracción suave a través de la incisión torácica. El examen anatomopatológico fue compatible con bocio multinodular. El curso postoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente fue dada de alta en una semana.
Caso 2Una mujer de 64 años fue ingresada en nuestro centro con un BE de 6 meses de evolución. El BE se identificó durante una evaluación rutinaria por una fibrilación auricular. Las pruebas de función tiroidea fueron compatibles con un estado eutiroideo. La TC mostró una masa lobulada en la glándula tiroides adyacente al polo inferior del lóbulo derecho (fig. 2). Se observó que la masa se extendía retrotraquealmente hasta 3cm por debajo de la carina traqueal. La espirometría mostró una FVC de 2,63 l (60%) y un FEV1 de 1,92 l (61%).
Se optó por un abordaje cervical y una toracotomía lateral para una hemitiroidectomía derecha. En primer lugar, se realizó una incisión de Kocher cervical. La masa tiroidea se extendía hacia la izquierda, atravesando la línea media y descendiendo por el estrecho torácico superior. Se prestó mucha atención al nervio laríngeo derecho durante su disección en el desfiladero torácico y a la irrigación sanguínea arterial inferior. Se eliminaron todas las del lóbulo derecho en la región cervical prolongando su disección por encima de la tráquea. La incisión de Kocher fue suturada, la paciente fue colocada sobre el lado izquierdo y a continuación se realizó una toracotomía lateral derecha. Se observó que la parte mediastínica de la glándula tiroidea derecha terminaba 3cm por debajo de la carina traqueal. Se abrió la pleura mediastínica y la masa tiroidea se resecó por completo. El examen anatomopatológico reveló la presencia de un bocio multinodular. Durante el periodo postoperatorio se observó una disfonía transitoria. La paciente fue dada de alta hospitalaria en una semana.
DiscusiónLa resección electiva del BE se indica una vez establecido su diagnóstico y extensión. Existe poca información3,4 acerca de la vía de abordaje quirúrgico de los BE de localización retrotraqueal. La serie más amplia publicada consta de 11 casos5. Basándonos en nuestra experiencia, proponemos combinar una incisión cervical inicial con una toracotomía lateral derecha con preservación muscular. Los criterios más importantes para seleccionar a los pacientes que requieren una incisión cervical y una toracotomía son las características observadas en la TC, el volumen tiroideo y la extensión por debajo de la carina traqueal6. La disección cervical precisa es imprescindible para eliminar todas las adherencias del tejido circundante al tiroides. La disección digital siguiendo el lóbulo inferior tiroideo hasta el desfiladero torácico facilita su movilización. Esta maniobra permite retraer el bocio y extraerlo por la toracotomía tras realizar una disección adecuada de la cara mediastínica posterior. La toracotomía alta proporciona un campo operatorio amplio y permite el control y la visualización directa de los grandes vasos así como del mediastino posterior. No recomendamos emplear únicamente la vía de abordaje cervical debido al mayor riesgo de hemorragia incontrolable, lesión del nervio laríngeo recurrente y resección incompleta del bocio. Por otro lado, no nos decantamos por la esternotomía en este tipo de casos, ya que el mediastino posterior es inaccesible debido a la presencia del corazón y los grandes vasos inmediatamente por delante de la masa tiroidea. En nuestra opinión ante esta situación el cirujano no debe dudar en realizar una toracotomía lateral alta con preservación muscular, con el fin de obtener una resección completa del tejido tiroideo y reducir los riesgos operatorios, en particular la hemorragia. La cirugía asistida por videotoracoscopia (VATS) se ha empleado para la resección del bocio retroesternal; sin embargo, nosotros de momento descartamos su uso debido a la falta de evidencia que apoye su aplicación en el bocio de localización retrotraqueal.
ConclusiónLa combinación de incisión cervical y toracotomía lateral con preservación muscular proporciona un campo operatorio amplio y facilita una resección segura y completa del bocio mediastínico posterior.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
