La ecobroncoscopia es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva de gran utilidad en el diagnóstico de la patología mediastínica y en la estadificación del cáncer de pulmón con un alto valor diagnóstico1,2. El ecobroncoscopio combina un broncoscopio flexible con un transductor ecográfico convexo en su punta de forma que permite al mismo tiempo tener visión endoscópica y obtener imágenes ecográficas de las estructuras que se encuentran en contacto con la pared bronquial. Esta modificación del broncoscopio flexible implica cambios del extremo del ecobroncoscopio, como son que su extremo tenga un mayor grosor y sea rígido. Como consecuencia de estas modificaciones, el acceso a las vías respiratorias se debe de realizar por vía oral, que se ha demostrado supone una mayor incomodidad para el paciente3. Además, la visión endoscópica no es en el mismo eje del ecobroncoscopio ni está situada en el mismo extremo distal, a diferencia de un broncoscopio convencional.

Por otro lado, es conocido que la broncoscopia puede producir ansiedad y no ser bien tolerada por el paciente, lo que dificulta la realización de la exploración al broncoscopista, un menor rendimiento, alteraciones hemodinámicas e incluso respiratorias a los pacientes. La sedación mejora la tolerancia del paciente y las condiciones de trabajo del broncoscopista4, pero el nivel de sedación puede variar entre sedación consciente a la anestesia general, dependiendo de los agentes y la dosis utilizada. En general, la sedación consciente es preferida sobre todo para los procedimientos que requieren una rápida recuperación3. Sin embargo, en un estudio reciente5 sobre las diferencias entre el número de territorios ganglionares puncionados y el rendimiento de las punciones entre pacientes con sedación superficial y profunda se encontraron beneficios cuando la sedación fue profunda. Con una sedación más profunda, se podría mejorar la tolerancia del paciente, disminuir los movimientos y la tos durante las punciones y aumentar el rendimiento de la técnica. Existen diferentes grupos que recomiendan una sedación consciente controlada por un broncoscopista experimentado con fármacos como el midazolam, el propofol y los opiáceos utilizados solos o combinados, pero a dosis bajas6-8. El midazolam es una benzodiacepina que produce ansiolisis y amnesia anterógrada; el propofol es un agente hipnótico con efectos amnésicos y antieméticos, con un tiempo de inicio y eliminación rápidos, dependiendo de la administración en bolos intermitente o en perfusión. Los opiáceos —fentanilo y remifentanilo— se pueden asociar por sus propiedades analgésicas, antitusígenas, así como sus efectos sinérgicos que permiten reducir la dosis final del midazolam o propofol.

Los trabajos sobre el grado de sedación en la ecobroncoscopia son escasos y todavía no está bien definido cuál es el fármaco o que combinación es la más adecuada para este tipo de exploración. Hay pocos estudios que comparen la satisfacción del paciente con distintos niveles de sedación y la presencia o no de un anestesiólogo durante la realización de la ecobroncoscopia9. Además, los estudios que evalúan las complicaciones asociadas al uso de combinaciones farmacológicas durante la realización de esta prueba son poco conocidos.

Por ello, el objetivo del estudio es evaluar distintos modelos de sedación y las complicaciones asociadas a la sedación en la ecobroncoscopia para tratar de establecer el fármaco o la combinación que sea más segura y satisfactoria para el paciente.

Durante el periodo de estudio se realizaron 342 encuestas consecutivas a los pacientes a los que se les había realizado una ecobroncoscopia, de las que se excluyeron 35 por estar incompletas (fig. 1). Las 307 encuestas restantes correspondían a 226 (73,6%) pacientes varones con edad media de 63,4 ±12,4 años (rango 29-87 años) y 81 mujeres de 61,47±11,8 años de edad media (rango 37-85 años). La duración media de la exploración fue de 45,27±16,9 min (rango 15-90 min). El número de pacientes que recibieron sedación del modelo A fue de 24, del B 37, del C 107, del D 62 y del E 77. Cuando se compararon por modelos de sedación, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad. Para la duración de la exploración el análisis intergrupo mostró diferencias significativas (p<0,001) y el análisis post hoc mostró 2 subgrupos homogéneos, el formado por los grupos A, C y E frente a los grupos E, B y D (p=0,82) (tabla 1). Los motivos por los que se les realizó la ecobroncoscopia fueron: estudio de adenopatías mediastínicas en 156 casos y estadificación en 71; el mismo tiempo, estudio de adenopatías y estadificación, en 35 casos; estudio de masa mediastínica en 22 casos e hiliar en 9, y otras indicaciones en 14 pacientes. Los modelos de sedación A, C y E no fueron realizados en presencia de un anestesista. El nivel de sedación de todos los pacientes fue controlado por al menos uno de los sistemas disponibles y el más frecuentemente utilizado fue la EVS (62,1%). El modelo C fue el único controlado con BIS.

Figura 1.

Diagrama de flujo del protocolo de estudio. Tipos de sedación: modelo A (midazolam en bolo), modelo B (propofol en perfusión), modelo C (midazolam en bolo y propofol en perfusión), modelo D (propofol en perfusión y remifentanilo en perfusión) y modelo E (midazolam en bolo y fentanilo en bolo). Pacientes recogidos para el estudio.

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La valoración de la percepción sobre los diferentes aspectos de la exploración por los pacientes se muestra en la tabla 2, donde se aprecia la puntuación de cada pregunta, excluidas las preguntas con respuesta sin escala de tipo Likert —sobre cuál fue el peor momento de la exploración y si se repetirían la ecobroncoscopia—, según los modelos de sedación. La puntuación total y por modelos de sedación de las respuestas de los pacientes se muestra en la tabla 2. Las puntuaciones totales a cada pregunta muestran que las sensaciones percibidas por los pacientes de recuerdo, dolor, tos, disnea y de exploración prolongada (0,65±1,11; 0,3±0,73;0,46±0,9; 0,29±0,73, y 0,59± 0,96, respectivamente) son menores que las sensaciones de miedo y nerviosismo antes de la exploración (1,26±1,37 y 1,5±1,41, respectivamente). Los valores más elevados de la indiferencia ante la repetición (1,49±1,3) y de la sensación agradable de la prueba (1,23±1,17), junto con cifras bajas de la sensación de angustia (0,49±0,85) e incomodidad de la exploración (0,62±1,1), muestran que la ecobroncoscopia con los distintos modelos de sedación fue bien tolerada. Cuando comparamos las respuestas a cada pregunta por modelo de sedación, mostraron diferencias significativas en cada pregunta entre los diferentes tipos de sedación. Las pruebas post hoc mostraron como grupos significativamente homogéneos para la percepción de la tos, el dolor, la disnea y el recuerdo 2 grupos formados por los modelos de sedación A y E y, los modelos B, C y D. Para el resto de parámetros se obtuvieron otros 2 grupos en el que se incluía el modelo E frente al resto de tipos de sedación.

A las pregunta sobre cuál fue el peor momento de la exploración, el 46,6% de los pacientes no encontraron ningún momento malo durante la exploración y los peores momentos en el resto de los pacientes fueron cuando se aplicó la anestesia local de las vías aéreas superiores (17,5%) y la entrada del ecobroncoscopio hasta la tráquea (15,4%) (tabla 3). A la pregunta de si se repetiría la exploración, el 89,6% contestó que sí en el caso de que fuera necesario.

Las complicaciones que se presentaron durante la realización de la ecobroncoscopia se recogen en la tabla 4. Los modelos E y C fueron los que menos complicaciones presentaron (87,01 y 68,2%,respectivamente, de exploraciones sin complicaciones), mientras que los modelos B y D fueron los que más porcentaje de pacientes presentaron alguna complicación (86,5 y 69,4%, respectivamente). Todas las complicaciones se resolvieron con medidas terapéuticas sencillas en las mismas unidades de endoscopias.

Nuestro trabajo compara distintos modelos de sedación en pacientes sometidos a una ecografía endobronquial, buscando una sedación de grado moderado. Todos los modelos de sedación utilizados fueron bien aceptados por los pacientes y se presentaron pocas complicaciones que se resolvieron en la misma sala de exploración.

Aunque desde hace tiempo que hay conciencia de la necesidad de una sedación satisfactoria en la broncoscopia11, esta sigue siendo controvertida12,13, en parte porque la mitad de las complicaciones de la broncoscopia son producidas por la sedación14. Está aceptado que cuando el paciente solicita ser sedado se realice la sedación fundamentalmente con una benzodiacepina como el midazolam15. Sin embargo, hay grupos en los que sistemáticamente16, excepto si existe alguna contraindicación, se utiliza la sedación. Por otro lado la ecobroncoscopia es una exploración más compleja y peor tolerada. Se realiza por vía oral, lo que supone mayor incomodidad para el paciente. Todo esto hace que la correcta sedación sea importante para que el broncoscopista realice una exploración completa y el paciente la tolere mejor.

Las guías internacionales como la BTS15 o la ACCP17 han publicado recomendaciones para la realización de la broncoscopia, incluida la ecobroncoscopia. Sin embargo, no existe un criterio claro del grado de sedación que se debe de alcanzar y con qué fármaco. Por otro lado, la combinación de 2 fármacos sedantes se ha postulado como una opción segura para los pacientes que van a ser sometidos a una ecobroncoscopia diagnóstica9. No obstante, hay pocos estudios que evalúen la mejor forma de administración para los pacientes, así como el método más seguro de control de la sedación. En la mayoría de las unidades de neumología, probablemente la combinación de fentanilo y midazolam es la más utilizada para las broncoscopias. Es por ello que para la realización de la ecobroncoscopia también es empleada con frecuencia y nosotros la hemos analizado. Otros grupos introducen el propofol, bien en bolos o en perfusión continua. Así, para la ecobroncoscopia Sarkiss et al.18 utilizan propofol por vía intravenosa, sin encontrar complicaciones importantes. Cuando comparamos estos esquemas en nuestros pacientes en la valoración de la tos, el dolor o la disnea, encontramos que el modelo que incluía el propofol tenía un mejor control de estos síntomas que cuando utilizaba el midazolam. Así, aunque el grado de sedación de nuestros pacientes fue similar, independientemente de la forma de medirla, el propofol controlaba mejor los síntomas.

Cuando se comparan grupos de pacientes con y sin sedación durante la broncoscopia, los pacientes que no recibieron sedación son más reacios a repetirse la prueba4. En nuestros pacientes, encontramos que otro de los beneficios del uso de sedación para la realización de la ecobroncoscopia fue que el 89,6% de los pacientes se repetiría la exploración si fuera necesario, independientemente del tipo de sedación que recibieron, resultado que coincide con el de Steinfort et al.19. La amnesia después de la prueba inducida por los fármacos sedantes es una de las variables que se relaciona con la aceptación del paciente a repetir la prueba. Por otro lado, un porcentaje del 46,6% no encontró ningún momento desagradable y el momento peor tolerado por los pacientes fue el de la anestesia local de las vías aéreas superiores y la introducción del broncoscopio, hallazgo que coincide con otros estudios4. Aunque el inicio de la sedación es anterior a la anestesia local y el comienzo de la ecobroncoscopia, es posible que el broncoscopista iniciara la exploración sin estar suficientemente sedado el paciente, ya que para la anestesia local es necesaria cierta colaboración del paciente. Además, el grado de sedación medido por el BIS antes de iniciar la ecobroncoscopia se modifica con la introducción del ecobroncoscopio en la vía aérea.

El que existan diferentes modelos de sedación es consecuencia, en parte, de los potenciales efectos adversos de los fármacos utilizados. En nuestro estudio, todos los modelos de sedación analizados presentaron complicaciones y todas fueron resueltas en la misma sala de exploración. La complicación más frecuente relacionada con la sedación fue la hipotensión y los pacientes tratados con perfusión de propofol y remifentanilo fueron los que con más frecuencia la presentaron. Es conocido que uno de los efectos secundarios del propofol es la hipotensión, por lo que el médico que lo utiliza debe de estar familiarizado con su control. La tos es otra de las complicaciones más frecuentes. Con frecuencia, en los pacientes con sedación se utiliza menos anestesia local durante la endoscopia, lo que puede provocar la presencia de tos tanto durante la exploración, como una vez finalizada. Otras complicaciones fueron la desaturación o la bradipnea, complicaciones potenciales en los pacientes sedados en grado moderado. En nuestro estudio estas complicaciones fueron más frecuentes en los modelos de propofol en perfusión y propofol con remifentanilo. El remifentanilo no fue utilizado por neumólogos en nuestro estudio y el propofol en perfusión fue menos utilizado por neumólogos. Esto justifica el que los modelos de nuestro estudio la sedación administrada por los neumólogos tenga menos complicaciones. Por otro lado, los anestesistas están más habituados al uso de diferentes fármacos y buscan la mejor combinación para el paciente dependiendo del tipo de exploración y de su duración. Estos fármacos, el remifentanilo y el propofol en perfusión presentan más potenciales efectos adversos, lo que se refleja en nuestros resultados. Puede haber controversia en si el neumólogo está capacitado para controlar estas complicaciones. Sin embargo, nosotros pensamos que sí lo está, la formación del neumólogo incluye la ventilación mecánica, el tratamiento de la desaturación e incluso el uso de fármacos sedantes para la ventilación en unidades de críticos o intensivos. Es por eso que en las unidades de broncoscopia o de neumología intervencionista con frecuencia la sedación la administra el neumólogo. Los modelos con menos complicaciones fueron el E, el C y el A, respectivamente, mientras que las duraciones más cortas correspondieron a los modelos A y E, respectivamente. Sin embargo, la duración del modelo C fue similar a la de los modelos B y D, que tuvieron mayor porcentaje de pacientes con complicaciones. Aunque la duración de la exploración fue significativamente distinta, pensamos que las complicaciones fueron debidas al fármaco utilizado más que a la prolongación de la exploración, ya que la dosis se fue ajustando al grado de sedación en cada momento y no se corresponden la duración y el porcentaje de complicaciones.

La limitación de nuestro estudio es que no hemos analizado si la rentabilidad diagnóstica de la ecobroncoscopia fue diferente según el modelo de sedación de nuestros pacientes. Sin embargo, la rentabilidad de la ecobroncoscopia para la estadificación del mediastino y para el estudio de adenopatías y masas mediastínicas está bien establecida y es alta en general20, por lo que pensamos que no se modificó en los distintos modelos de sedación estudiados. Otra limitación del estudio es que no se analizó la satisfacción de los broncoscopistas. No fue un objetivo del estudio valorar la presencia de un anestesista durante la exploración. Pensamos que su presencia no ha supuesto un sesgo en los resultados, ya que las respuestas de sobre las sensaciones percibidas por los pacientes no mostraron un patrón dependiente de la presencia de anestesista.

La conclusión principal de nuestro estudio es que los diferentes modelos analizados de sedación fueron bien tolerados por los pacientes. Esto permite que la mayoría de los pacientes acepten la repetición de la exploración en caso de ser necesario. En los modelos de sedación en los que el fármaco fue administrado en bolo el control fue peor según los recuerdos de los pacientes. Las complicaciones fueron escasas y se solucionaron en la misma unidad de endoscopia, por lo que pensamos que algunos tipos de sedación pueden ser administrados por un broncoscopista que esté familiarizado con los fármacos que utiliza para minimizar los efectos secundarios.

Ninguno de los autores tiene conflictos de interés relacionados directa o indirectamente con el contenido del manuscrito.