A pesar de que el reconocimiento de la importancia de la formación de los pacientes con EPOC ha crecido en los últimos años, no se está midiendo el grado de conocimiento de dicha enfermedad por falta de instrumentos específicos. El objetivo de este estudio es validar el cuestionario de conocimiento de la EPOC (EPOC-Q) de 13 ítems.
MétodosTras la doble traducción del EPOC-Q se llevó a cabo la validación lógica y de contenido por un grupo de neumólogos expertos en EPOC y 8 pacientes con la enfermedad. La fiabilidad se estudió en un grupo independiente de 59 pacientes con EPOC grave vistos en planta o en consultas de neumología de 6 centros de varias regiones de España (Andalucía, Baleares, Castilla-La Mancha, Galicia y Madrid). Esta muestra también se usó para otras validaciones internas y externas.
ResultadosEl grupo tenía una media de edad de aproximadamente 70años y una alfabetización en salud media baja. El número de respuestas acertadas fue de 8,3 (DE: 1,9), con una mediana de 8 y un rango entre 3 y 13. Los efectos suelo y techo fueron 0 y 1,5%, respectivamente. La consistencia interna del cuestionario es buena (alfa de Cronbach de 0,85) y la fiabilidad también alta, siendo el coeficiente kappa >0,6 en todos los ítems y el coeficiente de correlación intraclase de la puntuación total de 0,84.
ConclusiónEl cuestionario EPOC-Q de 13 ítems es un instrumento válido, aplicable y fiable para evaluar el conocimiento de la EPOC.
Although recognition of the importance of educating chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients has grown in recent years, their understanding of this disease is not being measured due to a lack of specific instruments. The aim of this study was to validate the COPD-Q questionnaire, a 13-item instrument for determining COPD knowledge.
MethodsThe COPD-Q was translated and backtranslated, and subsequently submitted to logic and content validation by a group of COPD experts and 8 COPD patients. Reliability was studied in an independent group of 59 patients with severe COPD seen in the pulmonology ward or clinics of 6 hospitals in Spain (Andalusia, Baleares, Castilla-La Mancha, Galicia and Madrid). This sample was also used for other internal and external validations.
ResultsThe mean age of the group was approximately 70years and their health awareness was low-to-medium. The number of correct answers was 8.3 (standard deviation: 1.9), median 8, range 3-13. Floor and ceiling effects were 0% and 1.5%, respectively. Internal consistency of the questionnaire was good (Cronbach's alpha=0.85) and reliability was also high, with a kappa coefficient >0.6 for all items and an intraclass correlation efficient of 0.84 for the total score.
ConclusionThe 13-item COPD-Q is a valid, applicable and reliable instrument for determining patients’ knowledge of COPD.
La concienciación sobre la importancia de las intervenciones formativas dirigidas a pacientes con enfermedades crónicas ha aumentado en los últimos años1, tanto porque es mayor el interés de los propios afectados por conocer mejor sus dolencias como porque ha calado en los sistemas sanitarios la necesidad de promover los autocuidados de las enfermedades crónicas como forma de mejorar la asistencia2,3. Además, las posibilidades que ofrecen Internet y la telefonía móvil han agigantado las oportunidades de aprendizaje por los propios pacientes4,5, augurando una medicina más participativa y personalizada6.
Varios estudios han demostrado que la formación de los pacientes con EPOC mejora la calidad de vida relacionada con la salud y disminuye los ingresos hospitalarios7. Sin embargo, sorprende que en la mayoría de los trabajos publicados se midiesen resultados de salud como ingresos, agudizaciones o calidad de vida, pero no se midiera el conocimiento que tenían los enfermos de su enfermedad ni antes ni después de las intervenciones formativas7,8.
Se han desarrollado varios cuestionarios —tanto de preguntas abiertas como estructurados—de conocimiento de la EPOC en idioma inglés8-13, pero hasta la fecha no se han validado las traducciones de tales instrumentos o producido herramientas equivalentes en idioma español.
Con el fin de disponer de una herramienta para medir el conocimiento de la EPOC nos propusimos validar el cuestionario Chronic Obstructive Pulmonary Disease knowledge Questionnaire (COPD-Q)9 en pacientes con EPOC atendidos tanto en planta como en consultas externas de varios hospitales de España. El COPD-Q fue diseñado para pacientes con bajo nivel de alfabetización en salud, circunstancia que afecta hasta un 50% de la población tanto general como con EPOC14,15. Es cierto que la alfabetización en salud puede influir en el conocimiento que los pacientes tengan de sus enfermedades13; sin embargo, los 13 ítems del COPD-Q se refieren a conocimientos básicos que es esperable que sean transmitidos de forma habitual por los profesionales sanitarios y no que dependan de la capacidad de cada individuo para obtener información de otras fuentes. Por este motivo también nos preguntamos si habría diferencias dependiendo del grado de alfabetización en salud.
MétodosValidación lógica y de contenido de la traducciónLa validez lógica es el grado en que parece que un cuestionario mide lo que se quiere medir. Se considera que el contenido es válido desde este punto de vista si contempla todos o al menos un número suficiente de los aspectos relacionados con el concepto, en este caso el conocimiento de la EPOC. Esto es un proceso subjetivo para cuya determinación primero se realizó una doble traducción por 2 médicos bilingües y luego un grupo de 14 neumólogos hispanoparlantes, expertos en EPOC, evaluó la pertinencia y comprensibilidad de los ítems una vez traducidos. A los expertos se les pidió que indicasen cualquier inconsistencia o dificultad potencial que pudieran afectar a la claridad o concisión de los ítems. Las discrepancias se resolvieron por consenso. La validación lógica se completó pasando el cuestionario a 8 pacientes hispanoparlantes con un nivel de alfabetización en salud bajo. Para definir alta o baja alfabetización en salud se utilizó el Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA)16. Este cuestionario consiste en 50 fichas con distintos términos médicos y 2 palabras más, una vinculada y otra sin asociación ninguna con dicho término. El entrevistado ha de leer el término médico y relacionarlo con la palabra correcta. El cuestionario SAHLSA ha sido validado en varias formas dialectales del español16. Como criterio de alta o baja alfabetización se usó el punto de corte de 37 aciertos propuesto por los autores del cuestionario16.
Tras obtener el consentimiento informado de los participantes por escrito se les leyó cada ítem del COPD-Q traducido (EPOC-Q) y se les pidió que explicasen el significado con sus propias palabras para verificar que entendían claramente las preguntas.
FiabilidadPara valorar la fiabilidad del EPOC-Q se reclutaron 59 pacientes hispanoparlantes diagnosticados previamente de EPOC por espirometría17 en 6 centros de A Coruña (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña), Madrid (Hospitales Universitarios Gregorio Marañón y Clínico San Carlos), Majadahonda (Hospital Universitario Puerta de Hierro), Palma de Mallorca (Hospital de Son Llàtzer), Sevilla (Hospital Universitario Virgen del Rocío) y Talavera de la Reina (Hospital Nuestra Señora del Prado), que no tuvieran amaurosis o deterioro cognitivo. Basándose en el estudio de validación original del COPD-Q9 se calculó que una muestra de 50 pacientes permitiría detectar discordancias en una pregunta (de 13) con una precisión del 5% y una confianza del 95%.
Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y el protocolo fue evaluado por los comités de ética en la investigación clínica de cada centro. La concordancia entre los resultados de las 2 veces que se administró el EPOC-Q de cada uno de los ítems se evaluó mediante el índice kappa y su intervalo de confianza y con el coeficiente de correlación intraclase para la puntuación total.
Consistencia internaEs la correlación de los distintos ítems dentro de un mismo cuestionario. Se midió mediante el alfa de Cronbach. Para determinar el peso que cada ítem añadía al cuestionario se calculó la correlación de Spearman ítem-puntuación total, excluyendo el propio ítem18,19.
Distribución estadística de las respuestasSe evaluó mediante análisis gráfico y la prueba de Kolmogorov-Smirnov/Lilliefors.
Validez del criterio y métrica interculturalLa validez de criterio se mide comparando la herramienta (el EPOC-Q en este caso) con un estándar conocido de medición del mismo constructo (un constructo es algo de lo que se sabe que existe, pero cuya definición es difícil o controvertida; son constructos la inteligencia, la personalidad y la creatividad, por ejemplo, y en este caso el conocimiento de la EPOC). Como no disponíamos de ningún método de comparación para valorar el conocimiento de la EPOC, se realizó mediante el análisis descriptivo de la proporción de pacientes que responden correctamente a cada pregunta con su correspondiente error estándar, la distribución y el rango de puntuaciones y efectos suelo y techo (porcentaje de individuos que puntúan en los valores extremos) que deberían ser inferiores al 15%18. La métrica transcultural consiste en determinar si la escala de medida tiene el mismo valor en una y otra cultura, es decir si una determinada puntuación del EPOC-Q implica el mismo grado de conocimiento de la enfermedad en las 2 culturas. No disponiendo de un patrón de referencia, se evaluó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney, comparado las puntuaciones obtenidas en este estudio con las del estudio original9.
ResultadosSe reclutaron 59 pacientes, 30 con baja alfabetización. Los pacientes de la muestra tienen de media obstrucción grave (FEV1 43,6±18%) y su edad es de aproximadamente 70años (tabla 1). La proporción de mujeres es del 20% (tabla 1). No se observaron diferencias significativas en las características generales de ambos grupos (tabla 1), aunque había una tendencia a que los que tenían menos alfabetización fuesen más jóvenes.
Descripción general de la muestra
| Todos(n=59) | Baja alfabetización(n=30) | Alta alfabetización(n=29) | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 70,2 | (9,4) | 72,6 | (8,4) | 68,1 | (9,0) | 0,074 |
| FEV1 (%) | 43,6 | (14,0) | 48,6 | (13,1) | 41,1 | (14,2) | 0,226 |
| FVC (%) | 71,8 | (14,1) | 75,8 | (9,4) | 69,7 | (15,9) | 0,334 |
| FEV1/FVC (%) | 47,3 | (15,2) | 50,1 | (18,6) | 45,9 | (13,7) | 0,537 |
| EPOC-Q | 8,4 | (1,9) | 8,3 | (2,0) | 8,4 | (1,7) | 0,550 |
| SALHSA | 35,1 | (9,1) | 28,5 | (6,2) | 43,5 | (3,4) | |
| Año diagnóstico | 6,6 | (3,4) | 7,5 | (2,8) | 6,4 | (3,9) | 0,320 |
| Sexo (M/H) | 12/47 | 20/80% | 6/24 | 20/80% | 6/23 | 21/79% | 0,526 |
| Fumador (si/no) | 37/22 | 62/38% | 22/18 | 74/36% | 15/14 | 51/49% | 0,041 |
| Consulta/planta | 26/33 | 44/56% | 13/17 | 43/57% | 13/16 | 45/55% | 0,268 |
Tampoco hubo diferencias en las puntuaciones del EPOC-Q entre ambos grupos (tabla 1), con una media global de 8,3 (error estándar de 0,77) respuestas acertadas y una mediana de 8 (rango intercuartil de 2) (fig. 1). No hubo ningún paciente que errase en todos los ítems —el mínimo de aciertos fueron 3—, y un paciente (1,5%) contestó las 13 preguntas correctamente (fig. 2). La distribución del número de aciertos no vulnera la asunción de normalidad (p=0,491) (fig. 2). Casi todos los preguntados (93%) sabían que «las personas con EPOC pueden sentir falta de aire (fatiga)» y que «las personas con EPOC deben vacunarse de gripe cada año» (91%); por el contrario, más de la mitad creían que «las personas con EPOC pueden dejar de tomar su medicación respiratoria de mantenimiento (inhaladores) cuando los síntomas de la EPOC mejoran» y que «la EPOC puede revertirse (volver atrás/curarse)» (tabla 2).
Diagramas de caja de las puntuaciones del EPOC-Q según la alfabetización en salud medida con el cuestionario SAHLSA y el punto de corte propuesto por los autores, de 3716.
Porcentaje de aciertos
| Pregunta | Aciertos | % | S |
|---|---|---|---|
| Las personas con EPOC deben vacunarse contra la neumonía | 42 | 71,2 | 0,325 |
| El uso de oxígeno en casa puede ayudar a las personas con EPOC a vivir más tiempo | 38 | 64,4 | 0,308 |
| Los medicamentos para la EPOC evitan que la enfermedad empeore | 40 | 67,8 | 0,278 |
| La EPOC se puede prevenir | 36 | 61,0 | 0,314 |
| Las personas con EPOC pueden dejar de tomar su medicación respiratoria de mantenimiento (inhaladores) cuando los síntomas de la EPOC mejoran | 23 | 39,0 | 0,546 |
| Las personas con EPOC a menudo tienen una tos que no desaparece | 41 | 69,5 | 0,361 |
| Dejar de fumar evita que la EPOC empeore | 47 | 79,7 | 0,373 |
| La principal causa de la EPOC es fumar o inhalar humo pasivamente | 41 | 69,5 | 0,478 |
| Las personas con EPOC pueden sentir falta de aire (fatiga) | 54 | 91,5 | 0,384 |
| El medicamento salbutamol (inhalador) se puede utilizar en cualquier momento que sienta falta de aire (fatiga) | 38 | 64,4 | 0,335 |
| Las personas con EPOC deben vacunarse contra la gripe cada año | 53 | 93,2 | 0,370 |
| Solo deben usarse los medicamentos para la EPOC (inhaladores) cuando no pueda respirar | 27 | 45,8 | 0,474 |
| La EPOC puede revertirse (volver atrás/curarse) | 24 | 40,7 | 0,585 |
S: correlación de Spearman con la puntuación total sin el ítem correspondiente.
La medida de aciertos del EPOC-Q fue de 9,2 (2.0) en mujeres y de 8,1 (1,8) en hombres (p=0,629), de 8,5 (1,7) en hospitalizados y de 8,2 (2,1) en no hospitalizados (p=0,38) y de 8,0 (1,9) en fumadores y de 8,9 (1,8) (p=0,801) en no fumadores. No hubo correlación significativa entre la puntuación del EPOC-Q y la edad, centro ni año de diagnóstico de la EPOC.
La consistencia interna del EPOC-Q es alta (alfa de Cronbach=0,825). En general la reproducibilidad de cada ítem, medida por el índice kappa, fue buena (entre 0,61 y 0,8) y en algunos casos excelente (entre 0,81 y 1) (tabla 3). El coeficiente de correlación intraclase entre la primera y la segunda puntuaciones totales fue muy alto, de 0,842 (0,745-0,904), p<0,001.
Reproducibilidad de los ítems
| Pregunta | Kappa | EE | p |
|---|---|---|---|
| Las personas con EPOC deben vacunarse contra la neumonía | 0,788 | 0,101 | 0,000 |
| El uso de oxígeno en casa puede ayudar a las personas con EPOC a vivir más tiempo | 0,695 | 0,102 | 0,000 |
| Los medicamentos para la EPOC evitan que la enfermedad empeore | 0,664 | 0,116 | 0,000 |
| La EPOC se puede prevenir | 0,766 | 0,088 | 0,000 |
| Las personas con EPOC pueden parar de tomar su medicación respiratoria de mantenimiento (inhaladores) cuando los síntomas de la EPOC mejoran | 0,684 | 0,096 | 0,000 |
| Las personas con EPOC a menudo tienen una tos que no desaparece | 0,833 | 0,093 | 0,000 |
| Dejar de fumar evita que la EPOC empeore | 0,625 | 0,154 | 0,000 |
| La principal causa de la EPOC es fumar o el inhalar humo pasivamente | 0,970 | 0,028 | 0,000 |
| Las personas con EPOC pueden sentir falta de aire (fatiga) | 1,000 | 0,000 | 0,000 |
| El medicamento salbutamol (inhalador) se puede utilizar en cualquier momento que sienta falta de aire (fatiga) | 0,681 | 0,111 | 0,000 |
| Las personas con EPOC deben vacunarse contra la gripe cada año | 0,793 | 0,201 | 0,000 |
| Solo deben usarse los medicamentos para la EPOC (inhaladores) cuando no pueda respirar | 0,703 | 0,091 | 0,000 |
| La EPOC puede revertirse (volver atrás/curarse) | 0,768 | 0,074 | 0,000 |
EE: error estándar asintótico.
La versión traducida al español del COPD-Q9, el EPOC-Q, es sencilla de administrar y, basándose en la opinión de expertos y pacientes, todas las preguntas son fáciles de entender. Se observó una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,825) y una buena reproducibilidad (coeficiente de correlación intraclase de 0,842).
Aunque el COPD-Q fue diseñado originalmente para evaluar pacientes de baja alfabetización en salud, el EPOC-Q no parece funcionar de forma diferente en los pacientes con mayor alfabetización en salud, probablemente porque, como suponíamos, el conocimiento de los ítems procede de mensajes que transmiten los profesionales sanitarios y que reciben con frecuencia y por igual todos los pacientes.
El porcentaje de puntuaciones extremas (efectos techo y suelo) fue pequeño, aunque la mayoría de la muestra contestó correctamente 2 preguntas. Una de ellas, «Las personas con EPOC pueden sentir falta de aire (fatiga)», forma parte de la experiencia diaria del paciente EPOC grave, pero aun así debe mantenerse en el cuestionario pues puede ser relevante si se aplica a pacientes con formas más leves, con otras enfermedades o sanos. El otro ítem que contestaron casi todos los pacientes («Las personas con EPOC deben vacunarse contra la gripe cada año») indica la gran concienciación respecto a la vacunación gripal, que contrasta con el desconocimiento sobre la utilidad de la terapia de mantenimiento.
Comparado con la validación original en idioma inglés, la consistencia interna y la fiabilidad son similares (alfa del Cronbach del original 0,72 y coeficiente de correlación intraclase del original de 0,9 [0,76-0,96]9). Sin embargo, las puntaciones medias fueron ligera pero significativamente (p<0,001) mayores (diferencia media de 0,8 y desviación estándar conjunta de 1,5 puntos).
El estudio tiene algunas limitaciones. No existe posibilidad de comparar la métrica de las versiones inglesa y española al no disponerse de un patrón de referencia de «conocimiento de la EPOC», así que aunque nuestra opinión es que las diferencias encontradas representan realmente diferencias de conocimiento entre nuestra muestra y la de validación original, no se pueden descartar totalmente diferencias transculturales. Esta incertidumbre es inevitable cuando se comparan variables subjetivas entre 2 culturas, pero así ocurre en la mayoría de los cuestionarios traducidos del inglés y validados en español de uso habitual. En el EPOC-Q el paciente no tiene que hacer valoraciones cuantitativas, ya que los ítems se responden «sí», «no», «no lo sé», lo que reduce la subjetividad cultural. Además, las preguntas son sencillas y su redacción y comprensibilidad han sido consideradas adecuadas por un panel de expertos y pacientes nativos en ambos idiomas9. Tampoco se pudo verificar la validez del criterio, o sea, la correlación con otras formas de medir el mismo constructo, ya que no hay otras escalas validadas de conocimiento de la EPOC en español. Sin embargo, los efectos suelo y techo son bajos, y la impresión de los autores basada en su práctica habitual es que el porcentaje de aciertos de cada pregunta refleja lo que los pacientes saben o no saben de su enfermedad. Tampoco se evaluó la capacidad de respuesta a intervenciones, pero habitualmente esta validación se hace una vez que el cuestionario se considera psicométricamente aceptable y se empieza a utilizar por distintos investigadores en sus estudios.
Las implicaciones prácticas de disponer de la traducción validada del COPD-Q son obvias, ya que con esta herramienta se podrán medir de manera objetiva y comparable los conocimientos o el impacto de la formación específica para la EPOC. El EPOC-Q también puede ser útil para confeccionar intervenciones formativas adaptadas a las carencias de conocimiento individuales de cada paciente, teniendo en cuenta que, hasta donde sabemos, no está disponible ningún otro instrumento de evaluación similar.
En resumen, el cuestionario EPOC-Q de 13 ítems es un instrumento válido, aplicable y fiable para medir el conocimiento de la EPOC en pacientes con cualquier grado de alfabetización en salud.
Conflicto de interesesNinguno de los autores percibe ningún conflicto de intereses con el contenido este artículo.
