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Estos datos&#44; junto con la cada vez mayor necesidad de optimizar los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos pleurales&#44; ha dado lugar a la creaci&#243;n de unidades especializadas en enfermedad pleural que han demostrado su capacidad para mejorar el desarrollo y la formaci&#243;n en estas t&#233;cnicas&#44; entre ellas la US&#44; siendo el marco id&#243;neo para formar especialistas y llevar a cabo una investigaci&#243;n cl&#237;nica de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es objeto de este editorial el entrar en aspectos como los conceptos b&#225;sicos&#44; el equipamiento necesario o la t&#233;cnica de la US tor&#225;cica&#44; descritos en varios art&#237;culos de revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; sino hacer especial &#233;nfasis en sus principales ventajas e indicaciones actuales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La US tiene varias ventajas sobre la radiograf&#237;a convencional y la tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; como son la inocuidad al no usar radiaciones ionizantes&#44; el poder repetir la prueba cuantas veces sea necesario&#44; la transportabilidad &#40;lo que permite realizarla en cualquier lugar del hospital&#41;&#44; el bajo coste y la obtenci&#243;n de im&#225;genes de calidad en tiempo real&#44; todo ello con un periodo de aprendizaje relativamente corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el papel de la US en la enfermedad de la pleura consiste en identificar tanto el DP &#40;localizaci&#243;n&#44; profundidad&#44; loculaci&#243;n y septos&#41; como los n&#243;dulos y los engrosamientos pleurales y servir de gu&#237;a para procedimientos diagn&#243;sticos como la toracocentesis&#44; la biopsia pleural percut&#225;nea&#44; la pleuroscopia y el drenaje tor&#225;cico&#46; La US aporta evidentes ventajas en todos estos campos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n del DP&#46; La US es capaz de detectar l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; a partir de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; aunque su sensibilidad es mayor a partir de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#46; En un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 1&#46;554 pacientes&#44; su sensibilidad y especificidad para detectar LP fue del 94 y 98&#37;&#44; respectivamente&#44; muy superiores a las de la radiograf&#237;a simple &#40;51 y 91&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede diferenciar los distintos patrones de LP de acuerdo con su ecogenicidad y calcular el volumen del DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; permite distinguir entre derrame subpulmonar&#44; l&#237;quido abdominal y par&#225;lisis fr&#233;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuda a definir las caracter&#237;sticas del LP y&#44; por tanto&#44; a orientar la etiolog&#237;a del DP&#46; La US nos puede indicar la etiolog&#237;a del DP&#46; Los DP infecciosos suelen ser hiperecog&#233;nicos y si se han complicado pueden observarse loculaciones y septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este supuesto nos permitir&#237;a tambi&#233;n evacuar de forma precoz un DP complicado con las ventajas que ello supondr&#237;a de cara a mejorar la morbimortalidad de estos enfermos&#46; Si se observan n&#243;dulos pleurales o diafragm&#225;ticos&#44; o engrosamientos mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; el DP ser&#237;a muy probablemente de etiolog&#237;a maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sobre todo si es masivo&#46; Dentro de un contexto cl&#237;nico determinado&#44; la demostraci&#243;n de l&#237;neas B de Kerley en la US hace que este procedimiento sea altamente sensible y espec&#237;fico para diagnosticar un DP de origen cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; recientemente tambi&#233;n se ha demostrado su utilidad para el diagn&#243;stico del pulm&#243;n atrapado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilidad para el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica que inclu&#237;a 21 estudios y 1&#46;048 pacientes&#44; la rentabilidad de la US para el diagn&#243;stico de neumot&#243;rax obtuvo una sensibilidad muy superior a la de la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;90&#44;9&#37; &#91;IC 95&#37; 86&#44;5-93&#44;9&#93; frente a 50&#44;2&#37; &#91;IC 95&#37; 43&#44;5-57&#93;&#44; respectivamente&#41;&#44; con una especificidad similar &#40;98&#44;2&#37; &#91;IC 95&#37; 97-99&#93; frente a 99&#44;4&#37; &#91;IC 95&#37; 98&#44;3-99&#44;8&#93;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n del lugar de la punci&#243;n&#46; La US ayuda a seleccionar el lugar de punci&#243;n ideal&#44; considerado como aquel con al menos una profundidad de LP de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que a inspiraci&#243;n m&#225;xima no se interponga el pulm&#243;n y que el riesgo para puncionar otras estructuras sea m&#237;nimo o inexistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la rentabilidad diagn&#243;stica de los procedimientos pleurales&#46; Son muchas las publicaciones que han demostrado que la US aumenta la rentabilidad diagn&#243;stica de la toracocentesis y de la biopsia pleural percut&#225;nea&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente&#44; la biopsia pleural fue m&#225;s rentable si se hac&#237;a guiada por US frente a la ciega en el diagn&#243;stico de los DP tuberculosos &#40;88&#44;9 frente a 77&#44;8&#37;&#41;&#44; en los DP malignos &#40;89&#44;7 frente a 31&#37;&#41; y en la totalidad de los DP &#40;90 frente a 48&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del n&#250;mero de complicaciones&#46; La US ha sido la exploraci&#243;n que m&#225;s ha contribuido a disminuir la incidencia de neumot&#243;rax&#46; Un ejemplo es una revisi&#243;n sistem&#225;tica ya cl&#225;sica que incluye 24 estudios con 6&#46;605 toracocentesis&#46; Los autores demuestran que el uso de la US se asoci&#243; a un significativo menor riesgo de neumot&#243;rax &#40;odds ratio 0&#44;3&#59; IC 95&#37; 0&#44;2-0&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la aportaci&#243;n de la US al diagn&#243;stico de los DP y su contribuci&#243;n a disminuir las complicaciones de las t&#233;cnicas implicadas en su estudio&#44; deber&#237;a ser una exploraci&#243;n obligada en la pr&#225;ctica habitual de todos los neum&#243;logos que se realizar&#237;a antes de llevar a cabo cualquier procedimiento pleural&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n el Libro Blanco de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a&#44; solamente el 65&#37; de los servicios de Neumolog&#237;a disponen de US tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La US pleural deber&#237;a integrarse en un marco de competencia y de alta especializaci&#243;n&#44; como el que pueden proporcionar las unidades espec&#237;ficas de pleura&#46; Esto redundar&#237;a en importantes beneficios&#44; como la disminuci&#243;n de las estancias hospitalarias y del tiempo transcurrido hasta el diagn&#243;stico definitivo&#44; la seguridad del paciente&#44; la mejora en la formaci&#243;n de nuevos especialistas en el manejo de las enfermedades de la pleura y el desarrollo de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span>"
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Vol. 53. Issue 12.
Pages 659-660 (December 2017)
Vol. 53. Issue 12.
Pages 659-660 (December 2017)
Editorial
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Utilidad de la ultrasonografía en la enfermedad pleural
The Utility of Ultrasonography in Diseases of the Pleura
Visits
6272
Lucía Ferreiroa,b,
Corresponding author
lferfer7@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María E. Toubesa, Luis Valdésa,b
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
b Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS), Santiago de Compostela, España
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En los últimos años distintas especialidades médicas han ido incorporando la ultrasonografía (US) a su cartera de servicios para mejorar tanto la rentabilidad de los distintos procedimientos médicos como la seguridad de los pacientes. Una de las aplicaciones que más aceptación ha tenido ha sido la US torácica y más concretamente la enfocada hacia el manejo de la enfermedad de la pleura, tanto del neumotórax como del derrame pleural (DP)1. La importancia que ha adquirido la US lo demuestra el hecho de que esta exploración ha sido capaz de modificar el manejo de 52 pacientes de una serie (65%), al resolver hallazgos radiológicos equívocos, descartar enfermedad pleural o detectar DP no visibles en la radiografía convencional2. Estos datos, junto con la cada vez mayor necesidad de optimizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pleurales, ha dado lugar a la creación de unidades especializadas en enfermedad pleural que han demostrado su capacidad para mejorar el desarrollo y la formación en estas técnicas, entre ellas la US, siendo el marco idóneo para formar especialistas y llevar a cabo una investigación clínica de calidad3.

No es objeto de este editorial el entrar en aspectos como los conceptos básicos, el equipamiento necesario o la técnica de la US torácica, descritos en varios artículos de revisión4,5, sino hacer especial énfasis en sus principales ventajas e indicaciones actuales.

La US tiene varias ventajas sobre la radiografía convencional y la tomografía computarizada de tórax, como son la inocuidad al no usar radiaciones ionizantes, el poder repetir la prueba cuantas veces sea necesario, la transportabilidad (lo que permite realizarla en cualquier lugar del hospital), el bajo coste y la obtención de imágenes de calidad en tiempo real, todo ello con un periodo de aprendizaje relativamente corto6. En la actualidad, el papel de la US en la enfermedad de la pleura consiste en identificar tanto el DP (localización, profundidad, loculación y septos) como los nódulos y los engrosamientos pleurales y servir de guía para procedimientos diagnósticos como la toracocentesis, la biopsia pleural percutánea, la pleuroscopia y el drenaje torácico. La US aporta evidentes ventajas en todos estos campos.

  • 1.

    Identificación del DP. La US es capaz de detectar líquido pleural (LP) a partir de 5mL, aunque su sensibilidad es mayor a partir de los 30mL. En un metaanálisis que incluía 1.554 pacientes, su sensibilidad y especificidad para detectar LP fue del 94 y 98%, respectivamente, muy superiores a las de la radiografía simple (51 y 91%, respectivamente)6. Además, puede diferenciar los distintos patrones de LP de acuerdo con su ecogenicidad y calcular el volumen del DP7. Por último, permite distinguir entre derrame subpulmonar, líquido abdominal y parálisis frénica.

  • 2.

    Ayuda a definir las características del LP y, por tanto, a orientar la etiología del DP. La US nos puede indicar la etiología del DP. Los DP infecciosos suelen ser hiperecogénicos y si se han complicado pueden observarse loculaciones y septos8. En este supuesto nos permitiría también evacuar de forma precoz un DP complicado con las ventajas que ello supondría de cara a mejorar la morbimortalidad de estos enfermos. Si se observan nódulos pleurales o diafragmáticos, o engrosamientos mayores de 1cm, el DP sería muy probablemente de etiología maligna9, sobre todo si es masivo. Dentro de un contexto clínico determinado, la demostración de líneas B de Kerley en la US hace que este procedimiento sea altamente sensible y específico para diagnosticar un DP de origen cardiaco10. Por último, recientemente también se ha demostrado su utilidad para el diagnóstico del pulmón atrapado11.

  • 3.

    Utilidad para el diagnóstico del neumotórax. En una revisión sistemática que incluía 21 estudios y 1.048 pacientes, la rentabilidad de la US para el diagnóstico de neumotórax obtuvo una sensibilidad muy superior a la de la radiografía de tórax (90,9% [IC 95% 86,5-93,9] frente a 50,2% [IC 95% 43,5-57], respectivamente), con una especificidad similar (98,2% [IC 95% 97-99] frente a 99,4% [IC 95% 98,3-99,8], respectivamente)12.

  • 4.

    Identificación del lugar de la punción. La US ayuda a seleccionar el lugar de punción ideal, considerado como aquel con al menos una profundidad de LP de 10mm, que a inspiración máxima no se interponga el pulmón y que el riesgo para puncionar otras estructuras sea mínimo o inexistente.

  • 5.

    Aumento de la rentabilidad diagnóstica de los procedimientos pleurales. Son muchas las publicaciones que han demostrado que la US aumenta la rentabilidad diagnóstica de la toracocentesis y de la biopsia pleural percutánea. Así, en un estudio reciente, la biopsia pleural fue más rentable si se hacía guiada por US frente a la ciega en el diagnóstico de los DP tuberculosos (88,9 frente a 77,8%), en los DP malignos (89,7 frente a 31%) y en la totalidad de los DP (90 frente a 48%)13.

  • 6.

    Disminución del número de complicaciones. La US ha sido la exploración que más ha contribuido a disminuir la incidencia de neumotórax. Un ejemplo es una revisión sistemática ya clásica que incluye 24 estudios con 6.605 toracocentesis. Los autores demuestran que el uso de la US se asoció a un significativo menor riesgo de neumotórax (odds ratio 0,3; IC 95% 0,2-0,7)14.

A la vista de la aportación de la US al diagnóstico de los DP y su contribución a disminuir las complicaciones de las técnicas implicadas en su estudio, debería ser una exploración obligada en la práctica habitual de todos los neumólogos que se realizaría antes de llevar a cabo cualquier procedimiento pleural. Sin embargo, según el Libro Blanco de la Sociedad Española de Neumología, solamente el 65% de los servicios de Neumología disponen de US torácica15. La US pleural debería integrarse en un marco de competencia y de alta especialización, como el que pueden proporcionar las unidades específicas de pleura. Esto redundaría en importantes beneficios, como la disminución de las estancias hospitalarias y del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico definitivo, la seguridad del paciente, la mejora en la formación de nuevos especialistas en el manejo de las enfermedades de la pleura y el desarrollo de la investigación clínica.

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