Hemos leído con gran interés la reciente Carta al Director de Cadiñanos Loidi et al.1, que describen el caso de una mujer de 45 años de edad que se presentó con tuberculosis bronquial y cutánea con afectación de los ganglios linfáticos. Aunque la tuberculosis es prevalente en todo el mundo, ciertas presentaciones inusuales pueden hacer el que el diagnóstico etiológico sea un desafío. Nos gustaría destacar los hallazgos en las pruebas de imagen de una presentación poco común de tuberculosis torácica en un caso reciente.

Un varón de 67 años de edad se presentó con un nódulo subcutáneo en la región esternal, sin signos inflamatorios, que había crecido progresivamente en los 2 meses anteriores. Un mes después, la lesión drenaba una secreción blanca sin olor y otras lesiones similares localizadas en las regiones axilar y clavicular también mostraban signos de fistulización. El paciente comunicó que sufría fiebre intermitente diaria durante la noche, astenia y pérdida de peso. La exploración física reveló adenopatía bilateral con fistulización de los ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares. Los resultados analíticos eran normales y la prueba de detección del VIH fue negativa. La prueba de la tuberculina fue positiva, con 8mm de induración.

En el TAC torácico se observó acumulación de líquido en los tejidos blandos de la pared torácica anterior derecha, junto a la articulación condroesternal homolateral y engrosamiento cortical del cuerpo esternal (fig. 1A-C). Los pulmones tenían aspecto normal. En una RM sagital en T2 con saturación grasa se observó edema en la médula ósea del esternón (fig. 1D) y una biopsia de la lesión esternal mostró inflamación crónica granulomatosa y purulenta con necrosis caseosa. Tanto la secreción esternal como la biopsia fueron positivas para Mycobacterium tuberculosis y las bacterias eran sensibles a los fármacos antituberculosos. El paciente recibió tratamiento antituberculoso con 4 fármacos (isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina) durante 2 meses (fase intensiva) e isoniazida y rifampicina durante 4 meses (fase de mantenimiento), tras lo cual se alcanzó remisión clínica completa. Un año después el paciente permanecía asintomático.

Figura 1.

Imágenes del TAC torácico axial (A) y sagital (B) reformateadas que muestran una acumulación hipodensa en los tejidos blandos de la pared torácica anterior derecha, al lado del esternón (flechas). La acumulación se comunica con otra parietal interna (puntas de flecha). Otra imagen sagital (C) muestra el engrosamiento de hueso cortical en la superficie anterior del cuerpo esternal (flechas). Una imagen de RM sagital en T2 con saturación de grasa (D) muestra señal de alta intensidad de la médula ósea del esternón.

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Las infecciones del esternón por micobacterias son muy raras y, por lo general, son secundarias a esternotomía, a vacunación con Bacillus Calmette-Guérin o a un tratamiento inmunosupresor2,3. Las complicaciones de la osteomielitis esternal por tuberculosis incluyen infección secundaria, formación de fístulas, fractura esternal espontánea, compresión traqueal y rotura del absceso tuberculoso hacia el mediastino, la cavidad pleural o tejidos subcutáneos2.

En las radiografías simples y las imágenes de TAC, los cambios en el esternón pueden ser mínimos y no se asocian con una destrucción ósea significativa. Diferenciar entre osteomielitis y lesiones inflamatorias de los tejidos blandos puede ser difícil en esta situación, y el engrosamiento cortical puede deberse simplemente a una reacción perióstica secundaria a la inflamación de los tejidos blandos circundantes. En estos casos, la RM puede proporcionar valiosa información para el diagnóstico, mostrando signos relacionados con la inflamación de la médula ósea del esternón, que se caracterizan por intensidad de señal baja y variable en T2 y T1, respectivamente1,3. De hecho, algunas de las características asociadas con la tuberculosis son valiosas para el diagnóstico, como son las fístulas, las masas heterogéneas de tejido blando y las anomalías en las articulaciones esternoclaviculares4. Sin embargo, ningún hallazgo radiológico (TAC o RM) es patognomónico de la tuberculosis del esternón y, por lo tanto, la diferenciación definitiva entre osteomielitis esternal por tuberculosis u otras causas de infección depende en gran medida de las pruebas histopatológicas y/o microbiológicas3,5.

La mayoría de los autores argumentan que la quimioterapia antituberculosa estándar es suficiente para tratar la tuberculosis localizada en el esternón, aunque algunos opinan que se debe realizar desbridamiento quirúrgico. No hay consenso respecto al régimen de tratamiento y su duración y los tratamientos de elección son la aspiración y la quimioterapia antituberculosa. Es esencial realizar un estrecho seguimiento para detectar complicaciones que puedan requerir cirugía y se recomienda tratamiento quirúrgico cuando es necesario eliminar un secuestro de gran tamaño, cuando el diagnóstico es dudoso y en los casos que no responden a tratamiento2. En conclusión, la RM puede ser útil para diagnosticar tuberculosis del esternón.