originales

Hospital de Enfermedades del T6rax

Monte San Isidro. Le6n.

(Dir.: M. Santos de Cossio).

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

PULMONAR CRONIFICADA.

INDICACIONES QUIRURGICAS

M. Santos de Cossio*

Introducción

Sería prolijo citar los numerosos

trabajos aparecidos en relación con

la Cirugía pulmonar. Ha sido procedimiento

tan decisivo en la cura del

tuberculoso crónico, que se puede decir

no existe Centro dedicado al tratamiento

de estos pacientes que no

haya expuesto con toda la certeza y

autoridad las venta~as de este medio

curativo. Son Alix · '· ', Manresa•· ',

Martínez-Bordiú6

·

7

, Sagaz"· 9

, Sánchez

Conejero'º, Sastre"· 12, Serrano" y otros

muchos los que han matizado diversos

aspectos de la Cirugía pulmonar,

especialmente las Toracoplastias y las

Resecciones Pulmonares.

Nosotros el año 1943 publicamos

el trabajo titulado «Toracoplastias» 14

y en 194 7 «Síndromes postoperatorios

de los enfermos operados de Toracoplastias

»" que completamos con

otro «Aportación al tema Indicaciones

de la Toracoplastia»'6 que se desarrolló

en el Congreso - Panamericano

de Tuberculosis celebrado en la

Paz (Bolivia) en abril de 1964. Otras

aportaciones nuestras se han dedica-

. do a las resecciones pulmonares como

las llevadas a efecto en el Congreso

Internacional de Bronquios celebrado

en Madrid en los años 50

donde matizábamos el tipo de sutura

bronquial que empleamos en nuestro

operados y la Reunión efectuada en

Las Palmas de Gran Canaria en junio

de 1972, sobre la utilidad de las extirpaciones

limitadas pulmonares, en

una mesa de trabajo.

Evolución de los conceptos

Al observar con la perspectiva del

tiempo como van cambiando las indicaciones

y procedimientos, nos encontramos:

En la década de los años 40 dominan

los trata mientos por el neumotórax

intrap/eural, que no consideramos

quirúrgico, pero que por el abuso

de sus indicaciones y el desarrollo

de técnicas complementarias (sección

de adherencias, neumoperitoneo,

etc.) dieron lugar a muchas complicaciones

lo que motiva que lentamente

se fuera desarrollando la toracop/

astia que ya había entrado en el

arsenal terapeútico en los años 30;

adquiere así un papel destacado esta

forma de actuación sobre lesiones altas

cronificadas, a poder ser limitadas

y retráctiles y procurando no pasar

de seis o siete costillas en la demolición

costal. Al encontrarnos con

lesiones en las zonas medias y algunas

en regiones parahiliares, se establece

al final de esta década los neumotórax

extrapleurales que aunque habían

sido ya aplicados anteriormente,

se puede decir que hasta no poder

disponer de Ja penicilina y de la estreptomicina,

resultaban casi prohibitivos

por las complicaciones infecciosas

que se producían en las cámaras

creadas; es procedimiento que resulta

útil en muchos casos, pero con

secuelas importantes.

En la década de los 50 se producen

varios hechos: Se dispone de

más estreptomicina, se descubre la

hidracida y se aplica el PAS, estableciéndose

el tratamiento ternario de la

tuberculosis. Con ello muchas de las

indicaciones del neumotórax intrapleural

se desvanecen pues las lesiones

iniciales y moderadas regresan o

en su defecto se estabilizan pero con

la pérdida de la integridad pleural,

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

siendo la época del predominio de

las toracoplastias, que se van afinando

para hacerlas más selectivas con colapsos

armónicos por medio de las

apicolisis. Sus complicaciones: las infecciones

del seroma, pared costal e

incluso las de tipo bronquial las vamos

dominando con los antibióticos

de nueva aparición. Todavía se llevan

a efecto neumotórax extrapleurales,

aunque va decayendo esta terapéutica

por aparecer en nuestro país

otra forma de tratamiento, la resección

pulmonar: esto no hubiera sido

posible si no hubiéramos ya dispuesto

además de varios antibióticos de

amplio aspectro, de las nuevas técnicas

de anestesia por intubación.

Nuestra primera resección se llevó a

efecto en el Sanatorio de Boñar en el

año 1954 (lobectomía inferior izquierda)

cuya técnica la aprendimos en la

Universidad de Utrech (Holanda) del

Profesor Nuboer y del Dr. Klikemberg.

En la década del 60 al 70 se puede

decir que abandonamos el neumo extrapleural,

seguimos con las toracoplastias

pero en menor número y en

cambio adquieren un papel destacado

las resecciones pulmonares. ¿A

qué es debido esto?, varias causas influyen

en ello, pero esencialmente se

deben a dos: las terapéuticas medicamentosas

específicas se enriquecen

especialmente con el Ethambutol y la

Rifampicina, y el buscar por todos

los medios que el paciente tuberculoso

quede con las menores secuelas

posibles para volverle a la Sociedad

en perfectas condiciones. Ya preocupa

que no existan deformidades del

tórax, que la función diagragmática

sea correcta y que las secuelas pleurales

sean mínimas.

Llegamos así al principio de esta

década del 70, donde la toracoplastia

prácticamente está desapareciendo,

incluso con técnicas muy selectivas

como la de ,Bjork, procurando no pasar

de cinco costillas como máximo

y dejando la primera costilla, pues

se puede decir que solamente la empleamos

como complementaria y de

apoyo en los casos que necesitamos

ocluir algún espacio pleural residual.

Queda por lo tanto como dueña de la

terapéutica quirúrgica la resección pulmonar,

que es el procedimíento más

lógico y natural para la cura de la tuberculosis

pulmonar cronificada, en

los casos en que el tratamiento médico

no logre la cicatrización o la regresión

del proceso. Todavía hay cirujanos

que defienden la toracoplastia

de tres o cuatro costillas para pequeñas

lesiones ulceradas superiores

y más si existen siembras diseminadas

o algún componente bronquial

de drenaje sobreañadido.

La resección con las nuevas terapéuticas

resuelven los casos persistentes.

Efectivamente, la resección

se hace más limitada y sobre lesiones

estabilizadas mediante los medicamentos

a nuestra disposición las

complicaciones se han limítado por

varias razones: a) la perfección de las

técnicas en cuña que ahorra toda la

superficie respiratoria posible; b) el

buen juego de los tubos de drenaje,

función importante para el logro de

una expansión pulmonar correcta,

evitando atelectasias y espacios pleurales

residuales y e) la delicadeza de

la técnica operatoria, sutura bronquial

efectiva, protección de costillas

y de pleuras y bordes diafragmáticos

en los casos de despegamíentos laboriosos,

logro de expansiones adecuadas

del parénquima mediante la

intervención del anestesista experimentado.

A todo ello hay que añadir, si

queremos evitar secuelas de impor -

tancia, la observación y rehabilitación

del paciente intervenido, durante

bastante tiempo y en el mismo

Centro; no es aconsejable la pauta

que ~xiste hoy día de enviar prontamente

el recién operado a casa en

curas ambulatorias, pues las consecuencias

las vemos frecuentemente,

al tener que asistirlos de una serie de

secuelas en muchas ocasiones importantes.

La cicatriz operatoria no se

limita solamente a la piel, están

también los músculos, aponeurosis,

la función de la escápula, el movimiento

costal y diafragmático y en

fin el juego pulmonar sobre la pleura

costal, que exige controlar la motilidad

y el tono ·muscular, el desplazamiento

diafragmático, la vigilancia

de posibles seromas tardíos y una

serie de medidas de rehabilitación

que llevan su tiempo y matización

adecuada. Actuando de esta forma

los resultados serán brillantes y la

recuperación del enfermo buena.

Casuística

Se basa en la conseguida en 342

enfermos operados de toracoplastia,

de 286 resecciones de todo tipo, 21

de corticaciones, 81 neúmotórax extrapleurales

y alguna cavernostomía,

todas ellas llevadas a efecto durante

más de 30 años que llevamos asistiendo

enfermos tuberculosos en Centros

Hospitalarios. Las frenicectomias

no llegaron a una docena los «Monaldis

» se elevaron a unos 25 casos.

Otras técnicas más o menos complicadas

lo fueron de forma aislada que

no se pueden tener en cuenta en el

momento actual.

Nuestra actuación operatoria sobre

734 enfermos tuberculosos, se realizó

en dos Centros hospitalarios: El Sanatorio

de Boñar hasta el año 1960

inclusive y desde 1961 en el llamado

«Monte San Isidro» de León de nueva

construcción y con otros medios

donde su ambiente de acción es tambien

diferente; por ello analizamos

los casos en forma separada.

En el cuadro siguiente se encuentran

resumidas las grandes operaciones

efectuadas en 303 enfermos asistidos

en el Sanatorio de Boñar:

N eumectomías . . . . . . 3

Resecciones pulmonares . 40

Neumotórax extrapleurales 62

Toracoplastias 198

Total . . . . . . 303

durante este período se trataron unos

2.300 enfermos tuberculosos, lo que

hace que el número de intervenciones

sea aproximadamente de un 13 % de

los asistidos. Predominan las toracoplastias

de forma manifiesta, se hicieron

bastantes neumotórax extrapleurales

y ya operamos 43 casos de resecciones

pulmonares que iniciamos con

una lobectomía inferior izquierda en

el año 1954.

Los resultados logrados fueron bastante

buenos, si tenemos en cuenta que

se trataba de un Sanatorio de 100 camas,

donde el enfermo hospitalizado

presentaba lesiones avanzadas que

exigían gran preparación y cuidados

minuciosos:

Curaciones

No curados

Mortalidad

82 %

14 %

4%

La mortalidad queda algo enmas

·carada por los 62 neumotórax extrapleurales

reseñados, que no tienen

prácticamente fallecimiento, pero a

pesar de ello y el estar contabilizados

los acaecidos dentro del mes operatorio,

hace que sea bajo el número

de muertos, o que acaso se deba a

que exigíamos una buena estabilización

del proceso y los preparábamos,

ya entonces, con ejercicios apropiados

para conseguir una recuperación

y un post-operatorio correcto.

En el Hospital «Monte San Isidro»

de León fueron operados 43 1 tuberculosos,

sobre unos 3 1-00 enfermos

crónicos asistidos hasta diciembre del

pasado año 1973, que viene a ser un

14 % aproximadamente:

Resecciones pulmonares 2 12

Neumectomías 31

Toracoplastias . . . . . . 144

Decorticaciones 2 r

Neumotórax extrapleurales 19

Cavemostomías 4

Total 431

ya se destacan las resecciones pulmonares

que sobrepasan más de la

mitad de los enfermos intervenidos.

Ello se debe a que durante este tiempohan

ido disminuyendo los colapsos

pulmonares, pues la perfección de las

técnicas de resección, especialmente

en cuña, han permitido con la protección

de las nuevas medicaciones

poder sentar la indicación en muchos

enfermos con lesiones limitadas,

donde se alcanza fácilmente una curación

efectiva y sin secuelas.

Resultados conseguidos:

Curaciones

No curados

Mortalidad

85 %

12 %

3 %

son mejores los resultados logrados

y lo que es interesante se consideran

más firmes, por haber eliminado el

trozo pulmonar enfermo. La mortalidad

es muy baja, lo que se debe a

que también se encuentra algo enmascarada

con los neumos extra

pleurales y las decorticaciones efectuadas,

pero de todas formas hemos

tenido grupos de años sin un fallecimiento

en los operados.

Si desarrollamos este conjunto de

431 operados, con arreglo al tipo de

intervención y agrupamos en cifras

bianuales, excepto el último que corresponde

a un trienio, apreciamos:

61·62 63-64

Neurnect. 8 5

Segmente. 2 17

Lobecto. 21 27

Toracoplas. 40 28

Ernp. decort. o 2

Cavernost. o o

Neurnt. extrp. 7 9

Torcot. dec. o 1

Totales 78 89

el primer bienio predominan las toracoplastias,

que en los años sucesivos

van declinando y en cambio se

hacen dominantes las resecciones.

Desaparecen los neumotórax extrapleurales

a partir del año 1965 y desde

el año 1969 comienzan a dismi-

M. SANTOS DE COSSIO. - TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

CRONIFICADA. INDICACIONES QUIRURGICAS

Hospital de enfermedades del tórax M onte San Isidro

León

Total de curados

Curaciones clínicas

Curaciones quirúrgicas

.,,,,

e: o ·¡¡

:";'

..u,,,

ºz·

Años 1961 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Fi.g. 1. Resultados obtenidos en Cirugía de Tuberculosis

pulmonar.

nuir todo tipo de intervenciones, pue

su zenit se halla en el bienio 1965-66;

se debe a que los tratamíentos médi

·COs van resolviendo muchos casos

que anteriormente necesitaban operación.

Discusión

Lo primero a valorar es cuando el

tratamiento médico debe ser apoyado

por la acción quirúrgica: cuando

aquél no logre una curación sólida y

en todos los casos que la acción terapéutica

médica no resulte decisiva.

Cada caso es diferente, pero si en un

65-66 67-68 69-70 71-72-73 Total

5 3 4 6 31

43 21 8 24 115

20 13 4 12 97

37 22 9 8 144

3 3 5 3 16

o 1 2 1 4

3 o o o 19

o o 2 2 5

111 63 34 56 431

plazo de 6 a 8 meses no se logra una

regresión razonable con el tratamiento

medicamentoso, debemos pensar

en la solución quirúrgica.

Si nosotros estudiamos las curaciones

habidas en el Hospital de Enfermedades

del Tórax «Monte San Isidro

», desde su puesta en funcionamiento

en enero de 1961 hasta finale

de 1973, apreciamos: que las curaciones

alcanzadas van siendo de año en

año más nw11erosas y que en las primeras

fases la acción quirúrgica es

tan manifiesta que en 1964 sobrepasa

los enfermos curados por este medio

a los conseguidos por procedimientos

médicos exclusivos, pero a

partir de 1966 aumentan los resultados

de la acción médica y van descendiendo

paulatinamente el procedimiento

quirúrgico (figura 1 ).

Ello se debe a la introducción de

nuevos medicamentos que consideramos

decisivos en su actuación sobre

el bacilo tuberculoso, pues el tipo

de enfermos que asistimos sigue siendo

el crónico, muchos seniles, con lesiones

extensas de dificil solución;

acaso en los tres últimos años nos va

llegando enfermos tuberculosos más

recientes, motivado por la facilidad

en sus ingresos y el haberse perdido

el miedo a estos Centros que consideraban

antes como dedicados solamente

a la recogida de pacientes

fímicos sin posible curación.

Hemos comprobado en los años de

tratamiento de tuberculosis pulmonares

crónicas que con el tratamiento

temario (estreptomicina, hidracida y

PAS), bien aplicado, en dosis convenientes,

de forma persistente y con el

complemento de otros llamados de segunda

línea (cicloserina, kanamicina,

viocina, ethionamida, etc.) se pueden

alcanzar un 30 a un 35 % de resultados

buenos, quedando de estos crónicos

un 25 % aproximadamente de

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

imposible solución; existir alrededor

de un 40 % de la población ingresada

donde se podría poner en juego

alguna acción quirúrgica de utilidad.

Al introducirse el ethambutol en

1966, apreciamos que ciertas lesiones

extensas se dominaban, sobre

todo los brotes y las siembras, lo que

permite una mejor respuesta orgánica

y con ello nuestra población

hospitalaria se beneficia en alrededor

de un 50 % de los casos; esto lo basamos

en los resultados conseguidos

en varios centenares de enfermos tratados

con este medicamento, lo que

lleva consigo como es natural a que

el margen de los operados disminuye

en gran parte. Al aplicar la Rifampicina

apreciamos, la regresión

de muchas tuberculosis estensas, el

dominio de las formas bronquialesatelectásicas

tan graves y de difícil

estabilización con las terapéuticas anteriores

y lo que es más interesante

la negativa pronta del esputo y el

acortamiento del tiempo de los tratamientos

por su manifiesta efectividad;

se puede decir que el margen d

beneficio llega a un 6 5 % de los asistidos

y como siguen existiendo todavía

un 2 5 % de forma de solución no

posible, hace que en la actualidad el

tratamiento quirúrgico quede _muy

limitado y en trance de desaparecer

de nuestros medios terapeúticos.

Por otra parte la acción quirúrgica

es tan segura, que toda lesión tuberculosa

que aparezca estacionaria y

sobre todo si es ulcerativa, aunque

tenga los caracteres de detergida, debe

ser eliminada incluso en enfermos

de edades algo avanzadas, pues los

resultados conseguidos suelen ser decisivos:

es la resección pulmonar limitada

a la porción lesional la que

soluciona el problema y evita las recaídas

con el complemento a veces

de la toracoplastia de apoyo en los

casos que la expansión pulmonar no

sea la adecuada. Asimismo las lesiones

sólidas y más si presentan algún

grado de evolución o bien bajo el

punto de vista diagnóstico, deben ser

extirpadas sin más demora.

Otro punto a matizar es el de las

neumectomías por tuberculosis pulmonar

crónica policavitaria en un pulmón

destruido y más si va acompañado

de enfisema o fibrosis manifiesta

del mismo. LLevamos efectuadas

34 y algunas de ellas los resultados

inmediatos han sido buenos,

pero posteriormente las consecuencia

no han sido tan brillantes. Los espacios

pleurales se infectan con facilidad,

a veces con fístulas bronquiales

y en otros de tipo cutáneo torácico,

pues ante una infección de cualquier

clase, angina, bronquial o general

orgánica, hay que dominar el

componente infeccioso rápidamente

si no queremos que el seroma pleural

se infecte con las consecuencias

de suma gravedad que lleva consigo

esta complicación; exige a veces extraciones

del pus y las mutilaciones

amplias de tórax por toracoplastias

demolitivas que hoy día no son permisibles.

Esto ocurre especialmente

las neumectomias derechas, pues

además hacia este lado el mediastino

se desplaza mal, con torsiones cardíacas

y de los grandes vasos que afecta

extraordinariamente la función circulatoria

y determinarían distensión

excesiva del otro pulmón. En cambio

la extirpación del pulmón izquierdo

es más llevadera para el enfermo,

pues el espacio pleural se cubre mejo

y la acción de desviación del mediastino

es menos nociva y más tolerable.

Por ello últimamente apenas hacemos

neumectomias del lado derecho,

aunque se traten de pulmones

destruidos, pues eremos que con la

combinación de los diversos medicamentos

disponibles se pueden conseguir

estabilizaciones del proceso, sin

contagio del esputo o muy atenuado,

que permiten una mejor vida al enfermo,

tanto individual como socialmente.

Por el contrario las 21 extirpaciones

totales del pulmón izquierdo

que hemos llevado a efecto, nos

ha permitido observar a través de

los años, que la tolerancia ha sido

buena, las infecciones sobreañadidas

raras y dominables y en general el

colapso complementario no fue necesario.

Otro de los aspectos que necesita

nuestra consideración es el tipo lesional.

Pequeñas tuberculosis localizadas

en cualquier parte del pulmón,

son tributarias de las resección limitada,

aunque sea múltiple e incluso bilateral.

Es frecuente el proceso caseoso-

ulcerativo localizado en los segmentos

ápice-posteriores del lóbulo

superior, fácilmente resecables en

cuña e incluso afectando al segmento

seis que también se elimina en el

mismo tiempo; son más delicadas

las resecciones en cuña a nivel de la

língula o las correspondientes al lóbulo

medio, pues con facilidad se

producen atelectasias en el resto del

lóbulo, si hace una sututa armónica

de la superficie cruenta y se evita así

la torsión de los bronquios fuentes.

Muchas veces el despegamiento a

nivel de la cúpula se hace con dificultad,

pero éllo no excluye .el sentar

la indicación, pues incluso si parte de

la cavidad engloba la pared costal se

puede resecar o esterilizar por electrocoagulación;

como pasa también

con algunas ulceraciones que saltan

las cisuras y no profundizan en los

restantes lóbulos. Es preciso por consiguiente,

que cuando sentemos una

indicación lo hagamos pensando que

tenemos que ahorrar todo el parénquima

funcional posible y por otra

parte no dejar restos de lóbulos sin

posibilidad de la expansión parenquimatosa

adecuada.

Las lobectomías van siendo en menor

número, pensando que los procesos

ulcerativos desaparecen con los

tratamientos modernos y si no lo

consiguen por lo menos limitan su

extensión, los estabilizan y permiten

su resección en cuña sin ninguna dificultad;

a pesar de ello hay casos

con paredes fibrosas y limitados por

las cisuras que exigen la extirpación

reglada de todo el lóbulo. En general

corresponden al lóbulo superior, aunque

también hemos tenido que extirpar

el medio y en otros casos el inferior

derecho o el izquierdo; tenemos

algunos de bilobectomía del lóbulo

medio e inferior derechos con buena

expansión del lóbulo superior restante

que cubrió todo el ámbito torácico

derecho; hay que tener en cuenta al

sentar las indicaciones, que es más

fácil llenar un espacio pleural basal

por la acción de la gravedad que el

conseguirlo a nivel del vértice, donde

a veces nos exigen una plastia de

apoyo complementaria para solucionar

el problema. Con las nuevas medicaciones

las ulceraciones extensas

de un lóbulo cada día son menos

frecuentes y la indicación de la lobectomía

se va sustituyendo por técnicas

más limitadas y selectivas.

Es preciso analizar el componente

bronquial, antes de indicar una resección.

Con los nuevos medicamentos

van desapareciendo de nuestros ambientes

los procesos bronquiales específicos

con participación paren- -

quimatosa amplia; eran temíbles sobre

todo aquellos casos úlcero-atelectásicos

de las bases, especialmente

del lado izquierdo donde la terapéutica

ternaria clásica apenas lograba

dominarlos. Contraindicaba todo tipo

de resección y las secuelas en los

casos de neumos extrapleurales que

se aplicaron algunas veces, eran en

general extensas y que estaban justificadas

anteriormente por no tener

entonces a nuestro alcance otros medios

más apropiados. Hoy día con

terapéuticas bien llevadas y la aplicación

tópica del medicamento idóneo

al través del broncoscopio, previa

aspiración de las secrecciones resultan

de gran utilidad y así lo hemos

apreciado con la acción directa

del ethambutol y de la rifampicina

en más de 50 enfermos de este tipo.

Cuando se sienta la indicación de

una resección, debemos contar con

que el germen tuberculoso tenga poca

actividad y a poder ser que sea negativo

el esputo. Ello se puede apreciar

valorando la clase del esputo, estado

del paciente, signos clínicos, número

repetido de bacilos, cultivos,

y el poder disponer de medicamentos

que le puedan dominar en su actividad

y propagación; ello motiva que

en muchos casos se alcance una curación

parenquimatosa, pero en otras

no llega a obtenerse un cierre cavitario

en las cond iciones debidas. No se

debe nunca dejar de estudiar las infecciones

asociadas, pues el saber el

germen o gérmenes que predominan

en el árbol respiratorio faci lita mucho

la labor médica y evita una serie de

complicaciones postoperatorias; toda

sonda, pues, secreción, esputos, frotis,

etcétera se deben sembrar diariamente

y tener antibiograma por lo menos

de aquellos que consideremos más

peligrosos.

La preparación del enfermo con

ejercicios apropiados es de gran valor,

pues si le hacemos comprender bien

como debe respirar, la importancia

que tiene un buen desplazamiento de

los diafragmas, la función de la tos

y modo de conseguirla sin hacerla

violenta para que sea útil, nos permitirá

ampliar las indicaciones a pacientes

de edades más avanzadas. Es

de gran interés la cooperación psíquica

del enfermo, que se logra de la

relación con otros operados y de hacerles

ver el tipo y motivo de operación

que planteamos; nunca llevamos

a la mesa de operaciones a

pacientes recién ingresados pues este

tipo de intervenciones no suele ser

urgentes. Como es natural no se puede

sentar una indicación operatoria

sin el estudio de la función pulmonar,

que debemos ampliar con las

tomas de presiones a nivel de la arteria

pulmonar y corazón venoso; así

lo estamos haciendo últimamente

cuando sentamos la indicación de

una resección amplia, especialmente

si pensamos en una neumectomía.

Teniendo en cuenta todo Jo que

llevamos sei'lalado hasta aquí, se puede

decir que la resección será el tipo

de operación a efectuar en el 80 % de

los casos, pues la toracoplastia queda

relegada a ocluir ciertos espacios pleurales,

bien debidos a la mala ·expansión

pulmonar y también a infeccio-

M. SANTOS DE COSSIO. - TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

CRONIFICADA. INDICACIONES QUIRURGICAS

nes específicas o sobreañadidas de

cualquier otra calse. Ello está motivado

porque de entrada es muy difífil

a veces el saber si la expansión

pulmonar será la adecuada, pero nuestra

experiencia nos dice que si actuamos

con buena técnica y evitamos las

infecciones, se logra prácticamente

una recuperación pulmonar correcta

y más si hacemos la extirpación exclusiva

del parénquima lesiona!, que

los tratamientos medicamentosos modernos

si no los cura, los deja muy

limitados y reducidos. De todas formas,

en nuestros ambientes, por tener

que tratar a tuberculosos con fibrosis

pulmonares de tipo profesional (silocosis),

se nos impone a veces el tener

que hacer alguna toracoplastia limitada

y selectiva, cuando quedan ulceraciones

superiores estabilizadas con

cierta retracción, sin conglomerados

gruesos fibrosos, que su resección nos

llevaría a una toracoplastia posterior

por mala expansión pulmonar; es

preferible en estos casos el hacer de

entrada la toracoplastia y si no resuelve

el problema efectuar después

la extirpación lesiona! por debajo del

regenerado perióstico.

Por lo tanto si en años anteriores

sentábamos la indicación de la

toracoplastia en muchos enfermos

crónicos, con ulceraciones tuberculosas

superiores, hoy día los hacemos

solamente en estos casos de

fibrosis acompañante más o menos

generalizada, donde el compromiso

pulmonar se encuentra muy limizado

en su expansión o con enfisema discreto

sobreañadido. Todo lo que sean

grandes ulceraciones con bloques fibrosos

y parénquima restante comprometido,

bilateral o unilateralmente,

es mejor abstenerse, pues hoy día

se pueden inactivar este tipo de enfermos

con el tratamiento médico

apropiado. De los 342 enfermos que

llevamos catalogados como operados

de toracoplastias pertenecen al último

trienio solamente ocho casos, de los

cuales tres corresponden a toracoplastias

post-resección y los otros cinco a

enfermos donde el componente fibro

·so parenquimatoso hacía posible una

casi segura falta de la expansión pulmonar

adecuada.

Las cavernostomías han sido empleadas

en muy pocos casos, pero con

resultados muy buenos. Centramos la

indicación en las grandes ulceraciones

crónicas, con lesiones bilaterales

o también donde el componente

funcional respiratorio es deficiente.

Son enfermos con lesiones de muchos

años, en estado tóxico, con disnea

intensa, componente bronquial apreciable

e inestabilidad lesiona!, donde

los brotes y a veces las hemoptisis han

sido frecuentes; se pueden así alca nzar

curas donde menos se esperan

conseguirlas, pues abierto y puesto en

plano el sistema cavitario, las curas

tópicas medicamentosas con el control

debido a los gérmenes, van limpiando

toda la superficie necrótica

hasta dejarla en condicones para su

cierre y colapso toracoplástico selectivo;

en uno de nuestros casos se despegó

posteriormente el resto del pulmón

por mala sinequia pleural y

aunque el despegamiento llegó al diafragma,

se pudo dominar el cuadro

de insuficiencia aguda respiratoria,

recuperar el enfermo, hacerlo negativo

y ponerle en camino de lograr la

curación.

Las decorticaciones las hemos efectuado

en casos de mala expansión

pulmonar debidas a ncumos espontáneos

y en los acorazamientos pulmonares

por sinequia pleural extensa,

donde los enfe rmos acusan fatiga

y las pruebas funcionales respiratorias

y las pruebas funcionales

son deficientes. Es operación laboriosa

y de gran cuidado pero de manifiesta

utilidad, obteniéndose expansiones

pulmonares a veces de mayor

amplitud de lo programado y con

buena recuperación de la función

respiratoria, incluso en lo raros casos

donde el desplegamiento pulmonar

conseguido no fue muy extenso. En

las formas agudas pleurales purulentas

persistentes, hacemos también toracotomía,

extirpamos el foco causante,

decorticamos lo mejor posible

sin olvidar el juego de las cisuras y

ponemos entonces las sondas, evolucionando

después rápidamente hacia

la expansión pulmonar y recuperación

excelente del enfermo, si af1adimos

prontamente rehabilitación resrespiratoria.

Se necesita un buen control

del componente infeccioso.

En toda indicación quirúrgica,

hay que tener en cuenta el ambiente

social y la educación del enfermo. Si precisa

trabajar, con medios económicos

escasos y falta de cuidados familiares,

no es posible dejarle en plan ambulatorio,

pues al no alcanzar una cura

efectiva, la recaída es segura y de ello

están llenos nuestros hospitales; es

mejor sentar Ja necesidad de la extirpación

lesiona! pulmonar y resolver

de una vez el problema. Bien es verdad

que ello motiva algunas veces

que sin justificación apreciable, el

que busquen alguna inutilidad y la

logren en muchos casos. Las edades

extremas limitan mucho las indicaciones

operatorias: en los jóvenes no

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 3, 1974

son permisibles las grandes resecciones

ni mucho menos las toracoplastias

amplias, pues las perspectivas a

«posteriori» no son muy abuenas ante

una neumectomía o deformidad del

tórax manifiesta; menos mal que los

tratamientos medicamentosos resuelven

la mayor parte de estos casos o

por lo menos los limitan, permitiendo

así la resección efectiva con grandes

resultados. En sujetos mayores de

los 60 años, es mejor abstenerse y

tan sólo nosotros en algunos casos

con cavidades circunscritas, estabilizadas

pero con persistencia de la positividad

en el esputo, hemos sentado

la indicación y resuelto el problema.

Resumen

El poder disponer de mejores medicamentos

antituberculosos hace que

el complemento operativo vaya desapareciendo

de nuestro arsenal terapéutico.

Bien es verdad que las técnicas

quirúrgicas son cada dia más seguras

y efectivas, lo que permite ampliarlas

a cierto número de tuberculosos crónicos

de edades avanzadas o también

pacientes jóvenes donde el acantonamiento

lesiona} facilita su extirpación

sin secuelas apreciables.

Todo lo que represente grandes

demoliciones costales o extirpaciones

pulmonares extensas deben ser excluidas,

pues la terapéutica medicamentosa

específica permite llevar al

enfermo una vida individual y social

en mejores condiciones. Las neumectomias

del lado derecho y las toracoplastias

que sobrepasan las cuatro o

todo lo más las cinco constillas tienen

que ser desechadas, pues hoy

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apenas se las consideran necesarias.

Es la resección, limitada a la porción

lesiona! persistente la que resuelve

el problema del fallo medicamentoso;

en la actualidad no llega

ni a un l O % de los tuberculosos asistidos

los que se benefician de este

método operatorio. Las toracoplastias

quedan dirigidas para el tratamiento

de las secuelas pleurales limitadas y

acaso en algún caso especial se puedan

indicar para la cura de procesos

cavitarios altos. donde el parénquima

restante tiene comprometida su función

de expansión y relleno.

Las cavernostomías, son útiles en

ciertos enfermos de lesiones múltiples

intrincadas y donde además la

estabilización del proceso es dudosa.

Las toracotornías con decorticación

son precisas en todas las infecciones

pleuro-pulmonares donde la expansión

y la función pulmonar se encuentren

comprometidas.

Hoy dia las secuelas operatorias

tienen que ser mínimas, lo que exige

una rehabilitación apropiada del enfermo

y un estudio de la indicación

quirúrgica que permita resolver el

problema de forma decisiva.

Summary

TREATMENT OF CHRONIC PULMONARY

TUBERCULOSIS. SURGICAL INDICATIONS

The fact that better anti-tubercular

medicines are now available is causing

the operative treatment to disappear

from our therapy. lt is true that

surgical techniques are safer and

more effective each day, this allows

us to use them on a certain number of

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I

chronic tubercular patients of advanced

years and also on young patients

where the limits of the lesions facilitate

the extirpation without notable

sequels.

Everythings which requires removal

of large a reas of ribs or pulmonary

material must be excluded since specific

medication allows the patient

to lead a personal and social life

under much more acceptable conditions.

Pneumectomy of the right side

and thoracoplasty which exceed four,

or ar the most five ribs must be rejected

since nowadays they are considered

unnecessary.

When drugs fail then resection is

used in the limited portion of the

persistent lesion, but actually the

number of tubercular patients who

undergo this treatment does not even

rea ch 10%. Thoracoplasties are directed

for the treatment of limited

pleural sequels and can, in sorne

special cases, be indicated to cure

high cavitory processes where the

expansion and filling function of the

remaining parenchyrna is endangered.

Cavernostomics are useful in

certain patients suffering from intricate

multiple lesions and where there

is also sorne doubt as to the stabilization

of the process. Thoracotomy

together with decortication are necessary

in ali pleuropulmonary infections

where the pulmonary expansion

and function are endangered.

At the present time, operation sequelae

should be minimal an end

which requires rehabilitation appropriate

to the patient and a study of

the surgical indication which allows

a decisive solution of the problern.

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