Bortezomib es un antineoplásico sintético cuya tasa de toxicidad pulmonar en los ensayos clínicos fue baja y de escasa gravedad, aunque tras su comercialización se han publicado casos graves1–2.
Presentamos a continuación el caso de una paciente de 65años diagnosticada de mieloma múltiple (MM) que presentó un cuadro agudo de disnea, fiebre e infiltrados pulmonares tras recibir poliquimioterapia con esquema PAD (bortezomib, adriamicina y dexametasona).
Caso clínicoMujer de 65años con antecedentes de HTA y sin hábitos tóxicos, diagnosticada de MM IgG lambda estadioIIIA. Tras recibir el tercer ciclo de PQT presentó clínica de disnea, tos seca y fiebre. La radiografía y la tomografía computarizada (TC) torácica mostraron la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales (fig. 1A,B), comenzándose tratamiento con piperacilina/tazobactam, amikacina y linezolid. La gasometría arterial mostró una insuficiencia respiratoria tipo1 con una PaO2 de 49,2mmHg y la bioquímica y el hemograma fueron normales. Las pruebas microbiológicas, incluyendo cultivos de esputo, hemocultivos, antigenuria y serología de neumonías atípicas, fueron negativas. La broncofibroscopia objetivó un árbol bronquial normal con escasas secreciones blanquecinas. Los cultivos de broncoaspirado y lavado broncoalveolar fueron negativos, y la biopsia transbronquial mostró fragmentos de parénquima pulmonar con focos de descamación alveolar, leve infiltrado inflamatorio mixto y hemorragia, sin infiltración neoplásica, granulomas ni fibrosis. No se identificaron microorganismos.
A)La radiografía de tórax en proyección posteroanterior muestra infiltrados alveolares bilaterales de predominio en la base pulmonar derecha. B)La TCAR torácica muestra infiltrados pulmonares bilaterales de predominio en los lóbulos inferiores, inespecíficos desde el punto de vista radiológico.
Con sospecha de toxicidad pulmonar por fármacos, se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día en pauta descendente, hasta suspenderse al cabo de un mes.
Siete meses después la TCAR torácica mostró mejoría de los infiltrados pulmonares, persistiendo imágenes parcheadas en vidrio deslustrado con patrón en empedrado y engrosamiento difuso e irregular del intersticio peribroncovascular, centrilobulillar y septal periférico (fig. 2).
Se ha comenzado una nueva línea quimioterápica con lenalidomida+dexametasona, con buena tolerancia y respuesta hematológica tras 5ciclos.
La espirometría realizada 4meses tras el alta mostró un patrón restrictivo (FVC:58%).
DiscusiónBortezomib es un agente antineoplásico comercializado inicialmente como monoterapia de segunda línea en el MM en progresión. Actualmente se utiliza en PQT en combinación con melfalán, ciclofosfamida y doxorubicina.
En los estudios clínicos la incidencia de efectos adversos graves fue menor del 5%, no habiéndose descrito complicaciones pulmonares severas hasta la publicación de una serie de 4casos1.
El mecanismo fisiopatológico de producción de daño pulmonar no ha sido bien establecido. Se han postulado varias teorías, como la retirada del fármaco como factor reactivador del NF-κB1, una consecuencia directa del síndrome de lisis tumoral o una forma de capilaritis pauciinmune3.
Se han descrito varios patrones radiológicos, ninguno de ellos específico, incluyendo atenuación en vidrio deslustrado, consolidaciones con broncograma aéreo, nódulos y derrame pleural.
Tampoco se ha encontrado un patrón histopatológico patognomónico en la biopsia pulmonar transbronquial ni en el análisis citológico del BAL.
El diagnóstico se realiza en base a una clínica compatible con un patrón temporal concordante, habiéndose excluido otros posibles desencadenantes, como patología infecciosa o afectación pulmonar de la neoplasia subyacente.
Se ha asociado el uso de bortezomib con el desarrollo de un patrón obstructivo espirométrico, a diferencia de lo observado en nuestro caso4.
Se consideran 3pilares fundamentales en el tratamiento: retirada inmediata del fármaco, medidas de soporte vital y glucocorticoides, aunque se han obtenido respuestas dispares1,2,5.
La rápida identificación de posibles «episodios centinelas» de daño pulmonar es esencial, y su importancia radica en alertar al clínico ante una patología potencialmente letal para que tome las medidas oportunas.
