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Vol. 50. Núm. 12.
Páginas 563-564 (Diciembre 2014)
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.arbres.2013.11.020
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Ferran Barbéa,b,
Autor para correspondencia
febarbe.lleida.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Joan Escarrabillc,d,e
a Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
b CIBERES, Madrid, España
c Programa de Atención a la Cronicidad, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR), Departament de Salut, Barcelona, España
e REDISSEC. Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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Sr. Director:

Las técnicas diagnósticas y terapéuticas que hoy nos ofrece la medicina son muy amplias, y su utilización coste-efectiva es uno de los retos más importantes de la medicina clínica. No es infrecuente que en determinadas áreas, quizás por su complejidad y por su reciente desarrollo, como la ventilación mecánica no invasiva (VNI), se expresen opiniones que pueden ser debatibles, producir confusión e incluso inducir tratamientos discutibles o incorrectos. Ejemplo de ello son:

  • Discutir procesos y protocolos locales sin aportar resultados en el conjunto de la población.

  • Recomendar de un modo definitivo indicaciones no contrastadas de la VNI, como en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable o en el síndrome de hipoventilación obesidad.

  • Asumir la suma de prácticas individuales como criterio general de indicación.

  • Proponer los beneficios positivos en un subgrupo de pacientes como criterio de indicación cuando en el global del estudio los resultados son negativos.

  • Suponer que los resultados de estudios observacionales constituyen la mejor de las evidencias.

  • No tener en cuenta que los actos tienen consecuencias, tanto organizativas como económicas.

La variabilidad de la práctica clínica es un problema reconocido desde hace años1. También es cierto que la práctica clínica se construye, además de con la evidencia científica, teniendo en cuenta las circunstancias locales, las habilidades profesionales y los valores de los pacientes2. La toma de decisiones es un tema complejo, y es evidente que la respuesta a problemas específicos puede requerir indicaciones que no se ajustan a protocolos: este es el sentido de los tratamientos compasivos. Un cierto grado de variabilidad es imprescindible para estimular la innovación. Pero son sorprendentes algunos datos del Observatorio de Terapias Respiratorias de Cataluña que constatan que la prescripción de la VNI en personas de más de 65años muestra diferencias de más de 40veces entre las zonas de mínima y máxima prescripción.

Es importante considerar que la credibilidad profesional pasa por la consistencia de los valores compartidos. Compartir resultados del mundo real (no solo de los ensayos clínicos), considerar los tratamientos compasivos como lo que son, sin concederles la condición de canon para la práctica cotidiana, y revisar críticamente las prácticas clínicas colectivas son elementos clave para consolidar esta credibilidad. Asimismo, la credibilidad es imprescindible para construir una actitud ejemplificadora para las nuevas generaciones y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario público. En este punto las sociedades científicas deben ser pioneras en realizar autocrítica y adaptarse a la exigencia de nuestros días, donde la práctica de la medicina siempre debería basarse en la evidencia contrastada. El prescriptor ha de ser consciente y responsable de sus indicaciones cuando no se dispone de esta evidencia. La credibilidad profesional, la transparencia, la autolimitación de la discrecionalidad son nuestras mejores armas para afrontar la época actual y servir mejor a nuestros pacientes.

Bibliografía
[1]
J. Wennberg, A. Gittelsohn.
Small area variations in health care delivery.
Science, 182 (1973), pp. 1102-1108
[2]
R.B. Haynes, P.J. Devereaux, G.H. Guyatt.
Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice.
BMJ, 324 (2002), pp. 1350
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