Se hallaron dos trabajos que analizaban el uso de agujas absorbibles de osteosíntesis; ambos eran estudios de cohortes. Uno de ellos analizó la cierre de la toracotomía en pacientes sometidos a toraco-laparotomía para la realización de hepatectomía7. Se incluyeron 18 pacientes, 9 de los cuales fueron suturados sin fijación de los bordes costales, y en los 9 restantes se utilizó material de osteosíntesis absorbible. Se midió el dolor al mes, a los 2 y a los 6 meses, así como la estabilidad de la pared costal, encontrando diferencias significativas en todos los criterios evaluados favorables al uso del material de osteosíntesis. Este trabajo tiene un valor muy relativo para el análisis que persigue este estudio, dado que se orienta a una vía de abordaje muy específica y poco habitual (toraco-laparotomía), distinta de la toracotomía convencional. No obstante, halla unas diferencias muy significativas a favor del uso de este tipo de material en un procedimiento que provoca daño intercostal, y que cursa con dolor intenso postoperatorio como efecto adverso frecuente.

El otro trabajo incluye 33 pacientes consecutivos con cáncer de pulmón, sometidos a lobectomía mediante un abordaje por toracotomía posterolateral8; se centra en el dolor agudo postoperatorio inmediato. Del total, 21 pacientes fueron sometidos a una aproximación intercostal con material de osteosíntesis absorbible, y en los otros 12 pacientes se realizó una sutura convencional. El dolor se midió durante los 3 primeros días del postoperatorio mediante una escala analógico-visual, y todos los pacientes fueron tratados con el mismo protocolo analgésico postoperatorio. El dolor resultante y los requerimientos analgésicos fueron significativamente menores en el grupo manejado con material de osteosíntesis absorbible. Es un trabajo no aleatorizado, como se ha dicho. Otra limitación importante del trabajo es la orientación de objetivos al resultado inmediato; no hay un seguimiento posterior de los pacientes, por lo que se desconoce el efecto de este procedimiento sobre el dolor crónico postoracotomía.

Un tercer trabajo, el único de esta revisión publicado por autores españoles6, analiza los resultados del uso de placas de osteosíntesis absorbibles. Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado, realizado en pacientes sometidos a toracotomía con indicación de lobectomía por cáncer de pulmón, pero publicado como comunicación a congreso. Se incluyeron 31 pacientes: en 15 pacientes se fijó el espacio intercostal con placas, y en 16 se efectuó una sutura intercostal clásica (pericostal). Se revisaron la morbilidad y la mortalidad a los 2 meses. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, que los autores atribuyen a la falta de potencia estadística, al tratarse de una serie preliminar. Sí se apreció una tendencia más favorable en el grupo en el que se emplearon placas absorbibles para el cierre, siendo la morbilidad similar en ambos grupos; no hubo mortalidad en la serie.

Se han hallado dos estudios con este enfoque, ambos de tipo aleatorizado.

La técnica de separación intercostal consiste en desinsertar el plano intercostal en la zona donde se apoya el separador (fig. 1). Esta modalidad de apertura, descrita por Cerfolio et al9 en 2005, ha sido objeto de varios estudios aleatorizados que han apoyado su efectividad, si bien su uso no se ha generalizado.

Figura 1.

Separación intercostal previo colgajo para apoyo directo del separador sobre la costilla, evitando la compresión del paquete intercostal.

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Este mismo autor, en 2003, describió una modificación técnica de la sutura clásica del espacio intercostal: realizar la sutura a través de la costilla (puntos transcostales o intracostales)10 (fig. 2). La sutura clásica, a diferencia de esta modificación, rodea la costilla craneal y caudal al espacio de toracotomía (fig. 3).

Figura 2.

Técnica de sutura intracostal que evita la compresión del paquete intercostal por el material de sutura.

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Figura 3.

Técnica de sutura intercostal clásica: puntos pericostales o circuncostales que comprometen el paquete intercostal.

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Combinando ambas modificaciones técnicas descritas por Cerfolio, el estudio recogido en este apartado de la revisión incluye 120 pacientes sometidos a toracotomía posterolateral11. Se aleatorizaron en dos grupos: uno en el que se efectuó separación con técnica de colgajo y sutura de tipo intracostal, y otro grupo en el que se realizó sutura pericostal; cada uno de los grupos comprendía 60 pacientes. Se compararon el tiempo operatorio, las fracturas costales, la función pulmonar postoperatoria, el tiempo hasta la deambulación, la medición del dolor en la primera semana, la dosis de analgesia mediante catéter epidural, el tiempo de drenaje, las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria, la normalización de la actividad diaria, así como la medición de dolor y el uso de analgesia 1, 3 y 6 meses postoracotomía. El grupo tratado con apertura mediante colgajo intercostal y puntos intracostales tuvo significativamente menos dolor durante la primera semana, una deambulación más precoz, una vuelta a la normalidad más rápida y menor consumo analgésico. Después de un mes se mantenía esta diferencia significativa en cuanto al dolor, aunque ambos grupos se igualaron a los 3 meses. Sin embargo, el grupo manejado con colgajo y puntos intracostales mantenía de forma significativa un menor consumo analgésico. A los 6 meses no existían diferencias entre ambos grupos. El trabajo, formalmente bien diseñado, efectúa una comparación entre una técnica que combina elementos antiálgicos en la apertura y en el cierre, frente al cierre mediante sutura pericostal clásica. En este sentido, no puede establecerse si el efecto beneficioso en los parámetros registrados (con especial interés por las mediciones de dolor) se debe a la técnica de apertura, a la de sutura, o a la potenciación de ambas usadas conjuntamente.

Sin embargo, en un ensayo prospectivo aleatorizado de reciente publicación, Wu et al12 comparan el efecto de la sutura intracostal con la realización del colgajo intercostal. El estudio incluye a 80 pacientes, de 144 pacientes consecutivos sometidos a resección pulmonar; 8 fueron excluidos. Un total de 72 pacientes fueron aleatorizados para incluirse en el grupo sometido a técnica de colgajo de quinto espacio intercostal con sutura intracostal a través de la sexta costilla. El resto de pacientes fueron suturados con sutura intracostal a través de la sexta costilla como medida técnica antiálgica única. Todos los pacientes se manejaron con catéter epidural, retirado a las 24h postoperatorias. Se evaluó el dolor diariamente en todos los pacientes mediante un escala numérica, durante los primeros 7 días, a las 2 semanas y a las 12 semanas. Se midió en situación de reposo y con la tos. Se objetivó el consumo de oxicodona y los dermatomas intercostales afectados por hiperestesia. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en la evaluación del dolor durante el reposo o la tos, ni a lo largo del tiempo de estudio. Tampoco se hallaron diferencias en el consumo de oxicodona ni en el número de dermatomas afectados. El estudio, aleatorizado y con una serie amplia de pacientes, concluye que la realización de un colgajo intercostal para la aplicación del separador no aporta mejoría en el control del dolor agudo ni subagudo respecto a la sutura con puntos intracostales. Se trata de un estudio bien diseñado, con potencia estadística suficiente, aunque la técnica de enmascaramiento fue ciego simple; no puede valorar los efectos sobre el dolor crónico por el periodo de seguimiento relativamente corto.

El mayor número de trabajos se concentran en este aspecto de la toracotomía como factor directamente implicado en el desarrollo del dolor postoracotomía, si bien solo uno es un estudio aleatorizado. Este estudio aleatorizado es también el más reciente, publicado en 2010 en edición electrónica (aún en prensa)13. Recoge 60 pacientes sometidos a minitoracotomía posterior con separación muscular. En la mitad de los pacientes el espacio intercostal se suturó mediante puntos intracostales (fig. 2). Los otros 30 pacientes fueron suturados de tal forma que el músculo intercostal del espacio de toracotomía se desinsertó parcialmente en la zona de paso de la sutura; a dicho nivel, se horadó la costilla cefálica y caudal del espacio de toracotomía, para un paso transcostal de la sutura. La sutura atravesaba la costilla cefálica, pasando por encima del músculo en la zona de desinserción, y por tanto del paquete intercostal, evitando su compresión. A nivel de la costilla caudal, el paso se efectuó también de modo intracostal (fig. 4). Se evaluó el dolor en ambos grupos con tres escalas de dolor (analógica-visual, escala de ordenación verbal por el observador, y de Ramsay) a lo largo de las primeras 48h. Fue estadísticamente significativa la diferencia a favor del segundo grupo (en el que se evitó cualquier forma de compresión intercostal), excepto en la escala de Ramsay, que no apreció diferencias. Este trabajo aporta otra interesante variante técnica, orientada al factor clave de evitar cualquier tipo de compresión de los paquetes intercostales. No obstante, el estudio hace una valoración del dolor postoperatorio agudo, pero no realiza un seguimiento que permita valorar la incidencia sobre el desarrollo de dolor crónico.

Figura 4.

Técnica de sutura intracostal modificada: los puntos pasan a través de las costillas cefálica y caudal, y transcurren por el espacio dejado por el colgajo practicado, por encima del músculo intercostal y el paquete neurovascular; esto impide su compresión.

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Otro estudio, también muy reciente, revisa retrospectivamente una serie de 184 pacientes consecutivos, sometidos a toracotomía posterolateral o anteroaxilar14. En 141 pacientes se efectuó toracotomía posterolateral, y en 43 se utilizó la vía anteroaxilar. En total, 87 pacientes recibieron una sutura clásica del espacio intercostal (fig. 3) y en 97 pacientes se efectuó una modificación técnica (guiar la sutura inmediatamente caudal a la costilla inferior del espacio de toracotomía, pasando entre la costilla y el paquete neurovascular, evitando su compresión) (fig. 5). Se valoró el dolor mediante una escala numérica, por periodos temporales postoperatorios (de 1 a 2 semanas, de 2 semanas a 1 mes, y de 1 a 2 meses, de 2 a 4, de 4 a 6, de 6 a 9, y de 9 a 12 meses). Durante el año de seguimiento, los pacientes con toracotomía posterolateral experimentaron más dolor que los sometidos a una vía anteroaxilar. De la misma forma, los pacientes con sutura modificada tuvieron significativamente menos dolor que los sometidos a la sutura convencional. Colateralmente, en 72 pacientes sometidos a toracotomía posterolateral se efectuaron colgajos de intercostal antes de colocar el retractor costal, para ser usados como plastia de la sutura bronquial. En este subgrupo también se apreció una tendencia no significativa a experimentar menos dolor durante el primer mes, respecto a los pacientes del mismo grupo a los que no se había realizado el colgajo. Los resultados, aunque interesantes, son poco valorables: se trata de un estudio retrospectivo, no aleatorizado, donde se mezclan dos vías de abordaje distintas con dos técnicas de sutura diferentes; e incluso con dos formas diferentes de apertura dentro de uno de los tipos de abordaje. Todo esto puede sesgar de forma decisiva la validez de los resultados.

Figura 5.

Técnica de sutura pericostal modificada («al extremo»): se guía la sutura inmediatamente caudal a la costilla inferior del espacio de toracotomía, pasando entre la costilla y el paquete neurovascular, evitando su compresión.

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El estudio de Cerfolio publicado en 200310, ya referido, que describe y analiza los resultados con la técnica de sutura intracostal, es un estudio de cohortes que recoge 280 pacientes consecutivos sometidos a toracotomía con indicación de resección pulmonar, excluyendo pacientes con dolor crónico previo a la cirugía. En todos se emplearon las mismas técnicas anestésicas antiálgicas, así como la técnica de realización de la toracotomía. Los primeros 140 pacientes recibieron una sutura pericostal convencional del espacio intercostal (fig. 3) y los siguientes 140 pacientes fueron suturados con puntos intracostales (fig. 2). Se evaluó el dolor mediante escala numérica y el cuestionario de dolor de McGill, a las 2 semanas, y 1, 2 y 3 meses postoperatoriamente. Los pacientes fueron estratificados por edad, sexo, raza, tipo de resección pulmonar, número de drenajes pleurales, número de orificios costales, tiempo de drenaje pleural y estancia hospitalaria, observando que no había diferencias entre los grupos. La diferencia entre las medias de dolor a las 2 semanas y a 1, 2 y 3 meses fue estadísticamente significativa a favor del grupo suturado con puntos intracostales. La diferencia en la percepción de la calidad del dolor también fue significativa: los pacientes suturados con puntos pericostales lo referían como más quemante, lancinante o punzante. Este estudio, aunque sin aleatorización, compara dos grupos estadísticamente análogos, manejados peri y postoperatoriamente del mismo modo, con la diferencia de la técnica de cierre de la toracotomía empleada. El número de pacientes es considerable, lo que le confiere mayor potencia estadística. Por tanto, es un estudio sólido, con conclusiones muy significativas que no dejan lugar a dudas en la técnica de cierre de la toracotomía recomendable para la prevención del dolor postoracotomía.

El resto de artículos relativos a la técnica de cierre de la toracotomía y el dolor postoracotomía aportan menor nivel de evidencia. Uno de ellos es un estudio experimental prospectivo en el ámbito de la experimentación animal15. Los autores realizan una primera fase en 2 cadáveres caninos, evaluando la incidencia de atrapamiento del nervio intercostal con 4 variantes técnicas de paso de la sutura intercostal mediante puntos pericostales (circuncostales): a) pasando en primer lugar la punta de la aguja inmediatamente por debajo de la costilla caudal; b) pasando primero el mandril de la aguja inmediatamente por debajo de la costilla caudal; c) pasando en primer lugar la punta de la aguja alejándose del borde de la costilla caudal, y d) pasando primero el mandril de la aguja alejándose del borde de la costilla caudal. En una segunda fase se evaluó el dolor tras sutura intercostal con técnica pericostal (mediante paso del mandril de la aguja próximo al borde de la costilla caudal) (7 perros) y tras sutura intracostal (6 perros). La medición se hizo mediante escalas de umbral de dolor, tasas de administración de fentanilo, parámetros cardiacos y respiratorios, y escala numérica de conducta. La escala de umbral del dolor fue medida por un observador no participante en el cierre de la toracotomía, a las 2, 4, 12 y 24h postoracotomía, y las tasas de administración de fentanilo administradas por un segundo observador, tampoco implicado en el cierre de toracotomía, según su impresión del confort del animal. Como resultado de la primera fase del estudio sobre cadáver, se halló un 70% de incidencia de atrapamiento del nervio en la modalidad consistente en pasar primero el mandril de la aguja inmediatamente por debajo de la costilla caudal; con el resto de variantes de puntos pericostales se observó un 100% de atrapamiento del paquete intercostal. La escala de umbral del dolor fue significativamente mayor y la tasa de fentanilo menor en el grupo tratado con puntos intracostales durante las primeras 24h del postoperatorio. El trabajo evidencia, de forma experimental, el efecto compresivo anatómico que ejercen los puntos pericostales sobre el paquete intercostal, comprobando un menor nivel de dolor postoperatorio inmediato con una técnica de sutura intracostal que evita este compromiso. Esto corrobora experimentalmente la implicación patogénica del tipo de sutura empleada, si bien el número de animales incluidos es escaso, y solo se analiza el efecto sobre el dolor postoracotomía inmediato (24h), un periodo de tiempo excesivamente corto.

Otra de las contribuciones halladas en la revisión es una carta al director en 200516, respecto al artículo de Cerfolio publicado en 200310 sobre la sutura intracostal. Los autores dicen usar la técnica previamente a la publicación del trabajo, acompañada de apertura con colgajo del intercostal. No analizan su experiencia, pero comunican se impresión acerca de lo favorable de esta conjunción técnica sobre el dolor postoperatorio de sus pacientes. Como algo poco habitual, inciden en el riesgo de hernia pulmonar posquirúrgica como fallo en la técnica, a partir de su propia experiencia en un caso. La respuesta de Cerfolio reconoce que su descripción técnica no es nueva, pero que su aportación ha sido demostrar la efectividad de la técnica en el control del dolor postoperatorio. Del mismo modo, reconoce el uso del procedimiento de colgajo intercostal en la apertura por parte de muchos cirujanos para evitar la compresión del nervio intercostal, si bien tampoco ha sido demostrado hasta ese momento. En este sentido, le anticipa el desarrollo de un estudio prospectivo aleatorizado que su grupo ha realizado, en fase de publicación, sobre la eficacia del colgajo intercostal previo a la colocación del retractor costal. En definitiva, no supone ninguna aportación significativa respecto a la técnica de sutura y el dolor postoracotomía, al margen de las impresiones de los autores de la carta y las apostillas del autor del ensayo clínico comentado.

Finalmente, aparece una nota técnica publicada en 2002, sobre una variante técnica alternativa para el cierre de la toracotomía17 mediante puntos colchoneros horizontales entre músculos intercostales. Los autores matizan que la técnica solo es válida para minitoracotomías con pequeña apertura intercostal. Especulan con el razonamiento fisiopatológico de que evita la compresión del paquete intercostal, e hipotetizan su posible efecto beneficioso sobre el dolor postoperatorio, sin aportar datos que lo soporten.