Presentamos el caso de un varón de 64años, exfumador, con criterios clínicos de bronquitis crónica, con oxígeno domiciliario desde hace más de 10años y SAHS en tratamiento con CPAP nocturna. Ingresó en 1990 por neumonía en el lóbulo inferior izquierdo (LII) secundaria a cuadro de cuasi ahogamiento en agua de mar. Durante el seguimiento persistía una condensación triangular en el LII con TAC y fibrobroncoscopia no diagnósticas. Se realizó punción transtorácica guiada por TAC con citología negativa para malignidad y estudio microbiológico negativo. Presentó varios ingresos en los últimos años por agudización de la EPOC. Se solicitó nueva TAC torácica en 2004 por condensación en LII, siendo diagnosticado de posible secuestro pulmonar (SP) intralobar izquierdo. El paciente rechazó realizar nuevos estudios. En 2009 ingresó por neumonía, presentando en la TAC torácica (fig. 1) una formación compleja de unos 6-7cm, en situación medial de LII, nutrida de un voluminoso vaso originado en la aorta torácica inferior y con drenaje a venas pulmonares, correspondiendo a un SP intralobar con probable sobreinfección; en situación simétrica, contralateral, existía otro vaso anómalo con origen también en la aorta, correspondiente a otro SP intralobar en dicha región derecha. Tras mejoría con tratamiento es dado de alta para seguimiento en consulta, pero no acude a las revisiones. La mayoría de los SP intralobares son unilaterales, siendo muy raros los bilaterales1. Para Kohler el SP fue descrito por primera vez por Rokitanski y Rektorzik en 1861 y no fue hasta 1946 cuando lo da a conocer Pryce2 como entidad clínica. En 1972 Felson et al.3 comunicaron un caso de SP bilateral confirmado por anatomía patológica. En 1977 Karp et al.1 describen otro caso en una niña de 13años que presentó una masa en LII descubierta tras una radiografía de tórax. Se le realizó TAC y arteriografía pulmonar, evidenciándose un SP intralobar izquierdo, ya sospechado, y un SP derecho no observado anteriormente. Existen algunos casos publicados desde entonces coincidiendo en edad pediátrica o adolescentes. Es en 2009 cuando Yamamura et al.4 explican el procedimiento quirúrgico que se realizó a un paciente de 44años que presentaba un SP bilateral intra y extralobar. Wei y Li5 analizaron 2.625 casos de SP en 2011, entre los cuales tan solo 3 eran bilaterales y 2 de ellos intralobares. El caso que presentamos cumple la doble excepcionalidad de tratarse de un paciente con un SP bilateral intralobar y ser de edad avanzada. Ha presentado neumonías de repetición de aspecto cambiante en LII, en el que las pruebas diagnósticas no llegaron a ser concluyentes. En la TAC previa al ingreso actual ya se describía la posibilidad de SP. La existencia de condensaciones de repetición, especialmente si se producen en LII, obliga a contemplar el diagnóstico diferencial de diversas patologías como el SP, neumonías de larga evolución, enfermedad obstructiva crónica o tumores pulmonares6. Tradicionalmente el diagnóstico de SP requería de realización de angiografia pulmonar para poner de manifiesto vascularización anómala. La existencia de nuevas técnicas como la angioTAC de última generación permite reconstrucciones vasculares de alta resolución que pueden obviar la arteriografía, así como poner de manifiesto malformaciones congénitas evitando técnicas más invasivas. En cuanto al tratamiento, propondríamos la actuación sobre el SP izquierdo, por ser el sintomático, mediante cirugía o VATS, siendo esta última técnica menos invasiva.

Figura 1.

AngioTAC. Se aprecian las arterias nutricias de ambos secuestros subsidiarias de la aorta torácica.

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