Presentamos el caso clínico-quirúrgico de una paciente diagnosticada de schwannoma del nervio vago intratorácico. Los schwannomas del nervio vago son entidades muy excepcionales. En los últimos 40 años se han descrito un máximo de 30 casos, de los cuales 2 corresponden a la literatura en lengua española1,2.

Mujer de 74 años, sin antecedentes, con clínica de tos seca, astenia y disnea de mínimos esfuerzos. La radiología simple de tórax mostró un ensanchamiento mediastínico, motivo por el cual se realizó un TAC en el que se objetivó una masa mediastínica posterior, retrovascular y paratraqueal alcanzando la carina, de 9,3×4,3cm (fig. 1A) que causaba gran dilatación esofágica y desplazamiento derecho del mismo, sin estenosarlo. La tomografía de emisión de positrones presentaba una captación patológica de la masa mediastínica (SUV 7.57). Se practicó una ecoendoscopia, objetivándose a 30cm de la arcada dentaria, una lesión hipoecogénica, bien definida con áreas heterogéneas en su interior que protuía sobre la submucosa. Se realizó punción-aspiración con aguja fina, con muestra insuficiente para el diagnóstico.

Figura 1.

A) Tomografía axial computarizada. Corte transversal torácico a nivel del cayado de la aorta. Se aprecia el schwannoma (SCH) y el cayado aórtico (AO). B) Imagen intraoperatoria. Esófago (E) aplanado, sonda nasogátrica (SNG), schwannoma (SCH), costilla (CS) y vena ácigos (AC).

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La FBC/EBUS mostró una tráquea y carina con compresión posterior extrínseca sin infiltración. La biopsia guiada por ultrasonidos resultó en un tumor fusocelular, de bajo grado de malignidad citológica, con inmunohistoquímica S-100 positiva, CD34 y CD117 negativos.

El abordaje quirúrgico se realizó por toracotomía posterolateral derecha. Se localizó una masa de 10cm de tamaño situada en el mediastino posterior íntimamente adherida al esófago supracarínico, el cual estaba severamente dilatado (fig. 1B). Durante la disección de la masa se produce un desgarro de la membranosa traqueal que se repara con sutura. Dada la íntima adherencia de la masa al esófago, la mucosa quedó expuesta y fue preciso realizar una resección esofágica de 9cm y de 4cm de tamaño en bloque con el tumor. El defecto esofágico se repara, con puntos sueltos de la capa mucosa y de la muscular. El nervio vago pudo preservarse aunque este hecho es irrelevante como estrategia quirúrgica. Un tránsito esofágico no objetivó extravasación de contraste ni dificultad al paso del mismo.

La anatomía patológica diagnosticó un schwannoma que alcanzaba la adventicia del esófago, sin infiltrar capa muscular y resección completa en los bordes quirúrgicos.

El schwannoma, tiene su origen en las células de Schwann1 que envuelven las fibras nerviosas periféricas de las raíces nerviosas o de los nervios periféricos. Representa el 20% de las neoplasias mediastínicas en los adultos, aunque si nos limitamos al mediastino posterior, alcanzan el 85-90% de todos los tumores. El 80% de los casos son asintomáticos, siendo descubiertos de forma casual en adultos jóvenes y de mediana edad. Cuando presentan síntomas, se debe por compresión local del nervio afectado o de las estructuras adyacentes. El 98% de los schwannomas son benignos, encapsulados y bien delimitados, aunque se han descrito casos de schwannomas malignos muy agresivos, con invasión local, y tendencia a recidivar y metastatizar3. El TAC ayuda a plantear la estrategia quirúrgica y la inmunohistoquímica establece el diagnóstico de certeza4. La exéresis quirúrgica, por toracotomía o por videotoracoscopia, es el tratamiento de elección en estos tumores neurogénicos, considerada como curativa dada su escasa recurrencia.