El objetivo de este trabajo es concienciar sobre el desarrollo de sarcoidosis tras el tratamiento antineoplásico para evitar errores de diagnóstico con los estudios de FDG-PET/CT. Se presentan los casos de 3 mujeres tratados de cáncer de mama, cuello uterino y estómago, que desarrollaron sarcoidosis al finalizar el tratamiento antineoplásico.
La utilidad del FDG-PET/CT está en la localización de órganos candidatos a biopsia diagnóstica, pero no sirve para distinguir un tumor maligno y lesiones inflamatorias o granulomatosas.
The aim of our work is to promote the awareness about the development of sarcoidosis after antineoplastic therapy in order to avoid diagnostic errors with FDG-PET/CT findings. We report the observation of three women with breast, cervix and stomach treated cancers who developed a sarcoidosis after the end of anti-neoplastic therapy.
The utility of FDG-PET/CT is in pinpointing the organs candidates for diagnostic biopsy and not distinguishing between the malignancy and granulomatous or inflammatory diseases.
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica de etiología desconocida. Resulta difícil hacer un diagnóstico diferencial en los pacientes con tumores malignos presentes o previos.
El objetivo de este trabajo es concienciar sobre el desarrollo de esta enfermedad tras el tratamiento antineoplásico para evitar errores de diagnóstico con los estudios de FDG-PET/CT. El objetivo no es hacer ninguna apreciación sobre la prevalencia de la sarcoidosis o reacciones sarcoideas en los pacientes que se han sometido a tratamiento oncológico.
Por desgracia, la ultrasonografía endobronquial (USEB) no ha sido todavía desarrollada en nuestro país. Hemos realizado más de 340 exploraciones FDG-PET/CT durante seguimientos tras tratamiento antineoplásico. Se diagnosticó sarcoidosis en el mediastino a 3 pacientes (0,9%) según datos clínicos y patológicos.
Caso 1En julio de 2009, una mujer de 48 años sin antecedentes médicos se presentó con un tumor (1cm de diámetro) en el cuadrante externo superior de la mama derecha. La paciente fue sometida a cuadrantectomía superoexterna de la mama derecha con linfadenectomía axilar. El examen histológico reveló un carcinoma lobulillar infiltrante con metástasis en los 8 ganglios linfáticos extirpados.
La paciente fue sometida a radioterapia postoperatoria (45Gy) y tratamiento hormonal (tamoxifeno) durante 12 meses. Dos años más tarde, se observaron algunas metástasis nuevas en los ganglios linfáticos axilares del lado derecho que fueron extirpados. Un año más tarde, un TAC torácico mostró múltiples ganglios linfáticos en el mediastino con captación positiva de FDG en el PET (fig. 1). La broncoscopia fue normal. Dado que el valor de SUV fue bajo, se repitió el estudio de FDG-PET 3 meses más tarde, que mostró un crecimiento estable de los ganglios linfáticos. Se realizó una biopsia de los ganglios linfáticos mediante mediastinoscopia que reveló un granuloma con células gigantes sin caseum compatible con sarcoidosis. La paciente fue tratada con corticoides con buen resultado.
Caso 2
Una mujer de 47 años, diabética y en tratamiento con insulina desde hacía 3 años fue tratada con quimioterapia por un carcinoma epidermoide del cuello uterino con afectación de múltiples ganglios linfáticos abdominales en marzo de 2009 (2 ciclos con bleomicina, etopósido y cisplatino, seguidos de 2 ciclos con ifosfamida, carboplatino y etopósido). Siguió una histerectomía con extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos y abdominales. Tres años después de finalizar el tratamiento (diciembre de 2012) la paciente refirió disnea progresiva. La broncoscopia fue normal. Se realizó un estudio FDG-PET/CT que reveló ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares. Por consiguiente, se remitió a nuestro servicio para ser sometida a una mediastinoscopia por sospecha de recidiva. La histopatología de la biopsia del ganglio linfático obtenida por mediastinoscopia mostró sarcoidosis de los ganglios linfáticos sin neoplasia maligna.
Caso 3Una mujer de 59 años de edad, sin antecedentes médicos fue derivada a nuestro servicio por vómitos crónicos relacionados con una masa en el píloro. Las muestras de biopsia indicaron que se trataba de un carcinoma de estómago. El examen anatomopatológico tras gastrectomía en febrero de 2011 determinó un adenocarcinoma tubular. Siguió tratamiento quimioterápico con carboplatino 4 veces durante 13 semanas (hasta junio de 2011). Los signos clínicos como los vómitos se resolvieron gradualmente después de la cirugía y la quimioterapia, y la enfermedad de la paciente se manejó favorablemente hasta hace poco tiempo durante los 30 meses posteriores a la cirugía. Un TAC torácico recientemente realizado por aparición de tos crónica inexplicada reveló la presencia de múltiples ganglios linfáticos en el espacio paratraqueal derecho. La broncoscopia fue normal y el diagnóstico más probable era una metástasis de ganglios linfáticos. El resultado de la biopsia mediante mediastinoscopia era compatible con sarcoidosis.
Los datos clínicos se resumen en la tabla 1.
Datos clínicos y terapéuticos del manejo de los 3 casos
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad y sexo | 48 años, mujer | 47 años, mujer | 59 años, mujer |
| Antecedentes clínicos | Ninguno | Diabetes tratada con insulina | Ninguno |
| Cáncer | Carcinoma lobulillar de mama localizado | Carcinoma epidermoide de cuello uterino | Adenocarcinoma tubular del estómago (etapa 1) |
| Tratamiento antineoplásico | Cirugía (cuadrantectomía y extirpación de ganglios axilares) | Quimioterapia (4 ciclos) | Gastrectomía 4/5 |
| Radioterapia + tratamiento hormonal: tamoxifeno | Histerectomía y extirpación de los ganglios abdominales y pélvicos | Quimioterapia (4 ciclos): carboplatino | |
| Fechas importantes | Julio de 2009:cirugía de mamaJunio 2012:cirugía de los ganglios linfáticos axilaresJulio de 2013:PET/CT positivo | Marzo de 2009:quimioterapiaJunio de 2009:cirugíaDiciembre 2012:PET/CT positivo | Febrero de 2009:cirugíaJunio de 2009:finaliza quimioterapiaAgosto de 2013:captación positiva en el PET/CT |
| Periodo libre de enfermedad | 13 meses | 3 años y 6 meses | 4 años y 2 meses |
| PET/CT torácico: ganglios mediastínicos | SUVmax a 3,6 | SUVmax a 5,1 | SUVmax a 8,7 |
| Biopsia | Mediastinoscopia cervical axial | ||
| Histopatología | Sarcoidosis | ||
| Tratamiento | Corticoides | Ninguno | Corticoides |
| Resultado | Buenos resultados (regresión de los ganglios linfáticos del mediastino) | Estable | Buenos resultados (regresión de los ganglios linfáticos del mediastino) |
Las reacciones sarcoideas y la sarcoidosis son histológicamente idénticas, exceptuando que los granulomas en la sarcoidosis son negativos para los linfocitos B, mientras que en las reacciones sarcoideas son positivas1.
La relación entre tratamiento antineoplásico y sarcoidosis posterior ha sido motivo de controversia2. Algunos autores opinan que está asociada con el tipo de tumor maligno y la susceptibilidad genética, y el tratamiento antitumoral que puede desencadenar la aparición de sarcoidosis. El diagnóstico diferencial debe incluir todas las causas de la granulomatosis.
Se pueden realizar estudios consecutivos de FDG-PET para evaluar la actividad de la sarcoidosis y su respuesta al tratamiento3 e, incluso con sarcoidosis confirmada, repetimos el PET/CT para descartar metástasis ganglionar concomitante. En general, una captación de FDG hiliar simétrica puede deberse a una causa benigna4.
La sarcoidosis remite espontáneamente en el 60% de los casos5 y una disminución en la captación de FDG podría servir como marcador para descartar recidiva tumoral. Sin embargo tener que esperar a una disminución objetiva de la captación de FDG tras un largo periodo (6 meses) es una gran desventaja, además de que las exploraciones repetidas de PET/CT tienen alto coste.
En conclusión, la sarcoidosis es una lesión con gran avidez por la FDG. En nuestra opinión, la utilidad del FDG-PET/CT radica en la localización de órganos candidatos a biopsia diagnóstica, pero no sirve para distinguir entre un tumor maligno recurrente y una granulomatosis.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
