Desde el inicio de la pandemia causada por el SARS-CoV-2 descrito inicialmente en Wuhan (provincia de Hubei, China), hasta el 28 de abril de 2020, se han notificado en todo el mundo 2.883.603 casos. En España hay confirmados 210.773 casos, de los cuales, en Cataluña han requerido ingreso en unidades de intensivos 2.750 casos1. En nuestro centro, 100 pacientes han requerido una intubación orotraqueal y ventilación mecánica (IOT+VM) y de ellos, el 42% una traqueotomía. Un 2% han sufrido una rotura traqueal yatrogénica.
Diferentes autores y sociedades científicas han recomendado limitar el número de procedimientos y manipulación de la vía aérea y aplicar rigurosas medidas de protección del personal sanitario con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio2–4.
Presentamos 2 casos de pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 y rotura yatrogénica traqueal tras manipulación de la vía aérea y cuyo interés estriba en su manejo dentro del contexto actual de esta pandemia.
El primer caso es una mujer de 48 años con antecedentes de esteatohepatitis no alcohólica, tromboflebitis de la vena safena interna y obesidad (índice de masa corporal [IMC]: 30kg/m2). Acude el 20/3/2020 con fiebre, tos y dolor pleurítico de una semana de evolución. La radiografía de tórax mostraba infiltrados multifocales bilaterales. La PCR para el SARS-CoV-2 fue positiva. Por fracaso respiratorio requirió IOT+VM produciéndose durante el procedimiento una lesión traqueal confirmada por tomografía computarizada y fibrobroncoscopia de la pars membranosa de unos 2cm. La reparación quirúrgica se realizó a través de una cervicotomía más esternotomía superior parcial —transmanubrial— para movilizar el tronco braquiocefálico y la tráquea y alcanzar así la laceración. Se reparó mediante sutura simple con puntos sueltos de Vicryl® 2/0. Posteriormente se realizó una traqueotomía a nivel del 2.° anillo traqueal, colocando una cánula Pórtex® del n.° 8. La evolución ha sido correcta siendo decanulada a las 3 semanas de la intervención y presentando como secuela una parálisis de la cuerda vocal derecha.
El segundo caso es una mujer de 53 años con antecedentes de obesidad mórbida (IMC: 46,7kg/m2), síndrome de apneas-hipopneas del sueño y sarcoidosis pulmonar. La paciente consulta por tos y fiebre de 4 días de evolución. No refiere disnea, pero la saturación de oxígeno basal es del 78%. La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares bilaterales. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2 fue positiva. El 24/3/2020 requiere IOT+VM y 2 ciclos de posición en prono con buena evolución y extubación el 4/4/2020. A las pocas horas claudica respiratoriamente y es intubada con un tubo con guía. A las 48h se decide realizar una traqueotomía reglada quirúrgica. El procedimiento resulta muy dificultoso produciéndose durante el mismo 2 paradas cardiacas que se recuperan con las maniobras de reanimación. Además, se objetiva una rotura y falsa vía traqueal en cara lateral izquierda. Finalmente se coloca un tubo orotraqueal a través del orificio de traqueotomía que permite la ventilación adecuada. Pasadas 72h, una vez estabilizada la paciente, se decide revisar la traqueotomía y la lesión traqueal. La fibrobroncoscopia objetiva un importante edema laríngeo. Se revisa la tráquea a través del tubo colocado por la traqueotomía observando una laceración de la unión membrano-cartilaginosa izquierda en el tercio medio traqueal. Se amplía la cervicotomía con una esternotomía parcial del 1/3 superior —transmanubrial—. Tras movilizar el tronco braquiocefálico y liberar la tráquea es posible acceder al extremo distal de la laceración. Se repara con puntos sueltos de Vicryl® 2/0 y se coloca una cánula de traqueotomía Portex® del n.° 9. Se desestimó el uso de una oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO) por la comorbilidad y las complicaciones asociadas incluyendo 2 paradas cardiacas sin conocimiento de su repercusión neurológica. La paciente ha presentado una evolución con recuperación completa respiratoria y neurológica.
La infección por SARS-CoV-2 no ha afectado al proceso de cicatrización de las lesiones traqueales de ambas pacientes.
Para evitar el contagio durante la manipulación de la vía aérea deben cumplirse las recomendaciones de protección internacionales incluyendo el uso de equipos de protección individual (EPI) de un solo uso5,6. En ambos casos, todo el equipo quirúrgico llevaba un EPI completo compuesto de: mono, mascarilla FFP3, una segunda mascarilla quirúrgica, protección ocular con gafas integrales, pantalla protectora, bata impermeable y doble guante de nitrilo o vinilo. Su colocación y retirada se realizó según recomendaciones de la European Centre for Disease Prevention and Control7.
Ambas pacientes eran obesas y con criterios de intubación difícil. Además, el empeoramiento rápido de la función respiratoria característico de esta infección obligó a realizar intubaciones de urgencia. Ambos factores pueden contribuir a un mayor riesgo de lesiones traqueales3. Se recomienda el uso del videolaringoscopio3 para facilitar el procedimiento, minimizar el número de intentos de intubación, limitar el riesgo de yatrogenia y proteger al personal que realiza la técnica (fig. 1).
Las condiciones excepcionales de ambos casos, fundamentalmente la falta de reserva respiratoria de las pacientes que imposibilitaba la ventilación unipulmonar y realización de una toracotomía derecha, determinaron la vía de abordaje de la tráquea realizada (transcervical-transmanubrial). En ambos casos se pudo reparar con éxito las lesiones sin utilizar una ECMO, a diferencia de los casos publicados por Abou-Arab et al.8. Se realizaron los procedimientos con ventilación intermitente a través del tubo, orotraqueal en el primer caso y colocado a través de la traqueotomía en el segundo, utilizando las pausas ventilatorias para realizar la sutura traqueal de forma segura.
Para minimizar el riesgo de aerosoles se mantuvo el paciente en una relajación muscular completa durante todo el procedimiento; la preoxigenación y pausas ventilatorias —apneas— se realizaron (en la mediad de lo posible) atendiendo las recomendaciones descritas para la traqueotomía5,6.
Ante la falta de recomendaciones específicas, consideramos que los riesgos asociados a la ECMO no justificaban su uso para limitar el riesgo de contagio. Salvo por la ausencia de ventilación activa, la vía aérea se hubiera mantenido abierta igualmente durante la reparación y la relajación muscular completa hubiera sido igualmente necesaria.
Pensamos que mediante el manejo ventilatorio y la consiguiente reducción de la generación de aerosoles y el uso de EPI para todo el personal implicado, hemos minimizado drásticamente el riesgo de contagio.
