Streptococcus pneumoniae(S. pneumoniae) tiene una alta incidencia de morbilidad en la edad pediátrica, dando lugar a una amplia gama de enfermedades como otitis media, neumonía, sepsis o meningitis1,2. Sin embargo, en el periodo neonatal las infecciones secundarias a este microorganismo tienen una baja frecuencia, suponiendo 1-11,5% de las sepsis neonatales3–5, aunque la incidencia podría ser mayor (hasta 18%), como parece indicar un estudio reciente, al emplear técnicas moleculares (PCR) para estudiar los patógenos causantes de sepsis neonatal y no únicamente el hemocultivo6. La mortalidad por S. pneumoniae en neonatos es alta (35-50%)2–5 así como la aparición de secuelas neurológicas a largo plazo5.

Se presenta el caso clínico de un neonato con una sepsis precoz de trasmisión vertical secundaria a S. pneumoniae.

El paciente es un recién nacido a término (39 semanas de edad gestacional), de peso elevado (3820 gramos), fruto de una gestación controlada, sin incidencias, exceptuando una infección por Candida albicans en el tercer trimestre, correctamente tratada, y un cuadro de sinusitis en la semana 37 del embarazo, para el que recibió tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante una semana. Las serologías realizadas durante la gestación y el cultivo de exudado vaginorrectal fueron negativos. En la ecografía gestacional destacó una pielectasia bilateral leve. El parto fue eutócico y no precisó maniobras de reanimación, presentando un Apgar 10/10 y un pH de arterial umbilical de 7,25.

Durante el primer día de vida, el paciente presentó mala tolerancia oral y quejido respiratorio intermitente (Silverman 2 puntos), sin otros signos de dificultad respiratoria. Se solicitó un estudio analítico a las 8 h de vida, que fue normal, y un hemocultivo, permaneciendo en observación. A las 24 h de vida y estando el neonato ya asintomático, el servicio de Microbiología informó del aislamiento de S. pneumoniae en el hemocultivo. Por esto, se repitió un nuevo análisis, presentando en este una leucocitosis (32500/mm3) sin desviación a la izquierda, así como elevación de PCR (5mg/dl). Se decidió ingreso del paciente y se inició el protocolo de sepsis neonatal precoz, realizándose una punción lumbar, que no presentó alteraciones, y comenzando tratamiento empírico intravenoso con ampicilina y gentamicina, suspendiéndose esta última al recibirse el resultado del antibiograma.

Ante los resultados del cultivo, se estudió a la familia, recogiéndose una muestra de esputo y antígeno en orina en ambos progenitores, así como una muestra de exudado vaginal de la madre. También se estudió el antígeno de neumococo en orina del hermano de 4 años del paciente. En el estudio familiar, se obtuvo un resultado positivo en el exudado vaginal de la madre, lo que apoya la trasmisión vertical de la sepsis del paciente.

Se realizó una tipificación del neumococo en el paciente y en la madre, observándose en ambos casos un serotipo 19A.

La evolución clínica fue adecuada, encontrándose el paciente estable y sin requerir soporte respiratorio, por lo que, tras completar 7 días de antibioterapia, fue dado de alta a su domicilio. La madre se mantuvo asintomática durante todo el ingreso del paciente.

Desde la publicación del primer caso de sepsis neonatal por S. pneumoniae en 18892, es escasa la aparición de esta patología en la literatura, dada su baja prevalencia. Existen más de 90 serotipos, siendo los más frecuentes en la sepsis neonatal el 3 y 194. En otros estudios se han añadido más serotipos como agentes etiológicos comunes aparte de los nombrados anteriormente (serotipos entre 1 y 12, 14, 17, 23, 27, 28, 31 y 39)2.

La sepsis neonatal secundaria al S. pneumoniae presenta dos vías de trasmisión. Por un lado, puede deberse a una trasmisión vertical, bien al final de la gestación o bien intraparto, debido a una colonización vaginal. No hay que olvidar que S. pneumoniae es un microorganismo habitual en el tracto respiratorio, pero muy poco frecuente en la flora vaginal (<0,75%)1,2 debido a la dificultad que presenta a sobrevivir al pH bajo de la vagina, lo cual explica la reducida prevalencia de sepsis neonatales por esta etiología. Por otro lado, la trasmisión puede ser horizontal, por infección del neonato por contactos cercanos que estén cursando una infección aguda de esta etiología1,3.

En diversos estudios se ha observado que ni la prematuridad, ni el bajo peso ni la rotura prolongada de membranas suponen factores de riesgo para desarrollar una sepsis de esta etiología2,4. Sí se ha objetivado un aumento del riesgo de infección en los partos eutócicos frente a las cesáreas o en mujeres que hayan sido sometidas a procedimientos ginecológicos invasivos. También supone un aumento de la incidencia de colonización vaginal el uso de dispositivos intrauterinos para la anticoncepción2,5.

No existen diferencias en la clínica con respecto a sepsis de otras etiologías. En el caso de S. pneumoniae hasta un 40% de las sepsis neonatales son precoces2,5, lo que es sugestivo de una trasmisión vertical de la enfermedad. Los casos que tienen lugar en las primeras 48 h o cuyas madres presentan enfermedad invasiva neumocócica presentan mayor mortalidad2.

La sepsis neonatal por neumococo suele presentarse con un curso agresivo, por lo que es importante realizar un tratamiento adecuado precoz. La mayoría de las cepas de S. pneumoniae son sensibles a penicilina o ampicilina, por lo que se debe emplear uno de estos antibióticos2,4. En zonas con una alta prevalencia de resistencia a penicilina debe asociarse vancomicina al tratamiento5.

La vacunación frente al neumococo ha supuesto una disminución de las enfermedades por esta causa en la población1. Su uso durante la gestación supone un aumento de la producción de anticuerpos IgG, los cuales se transmiten al feto a través de la placenta, observándose niveles elevados en los niños hasta los 2 meses de vida2. Además, también produce un aumento de anticuerpos IgA en la leche materna y reduce la colonización vaginal5. El uso de la vacuna antineumocócica en el tercer trimestre podría ser una medida útil en el futuro para reducir estas sepsis neonatales pero son necesarios más estudios para confirmar la utilidad de esta acción1.