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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos los comentarios de Mart&#237;nez Velilla sobre la gu&#237;a GesEPOC y estamos de acuerdo con sus apreciaciones sobre la dificultad en el diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como se&#241;ala en su carta&#44; es conocido que la prevalencia de EPOC en nuestro pa&#237;s aumenta con la edad y el historial de tabaquismo&#44; aunque a pesar de ello la edad media de los pacientes incluidos en los ensayos cl&#237;nicos suele oscilar sobre los 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con escasa representaci&#243;n de los pacientes m&#225;s ancianos&#46; Por otra parte&#44; el envejecimiento provoca una serie de cambios funcionales y anat&#243;micos que en parte se asemejan a los producidos por la misma EPOC&#44; lo que ha hecho que algunos autores hayan considerado la enfermedad como un envejecimiento pulmonar acelerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otro aspecto a considerar es que el criterio diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n bronquial basado en el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 comporta un sobrediagn&#243;stico en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por este motivo&#44; la gu&#237;a GesEPOC recomienda utilizar el l&#237;mite inferior de la normalidad en pacientes mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n coincidimos con el autor en la mayor dificultad de realizar algunas de las exploraciones en esta poblaci&#243;n&#46; Aunque la edad por s&#237; sola no impide la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a de calidad&#44; s&#237; aumenta el tiempo requerido para su realizaci&#243;n&#46; En pacientes con deterioro cognitivo&#44; podemos utilizar el Mini Mental State Test para predecir qu&#233; pacientes podr&#225;n realizar correctamente la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a es a d&#237;a de hoy esencial para el diagn&#243;stico de la EPOC&#44; aunque su realizaci&#243;n en los ancianos puede simplificarse con la utilizaci&#243;n del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">6</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Respecto al test de la marcha&#44; GesEPOC contempla su sustituci&#243;n por el n&#250;mero de agudizaciones graves previas &#40;&#237;ndice BODex&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> cuando esta prueba no se pueda realizar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto tambi&#233;n que la mayor parte de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225;n enfocadas a enfermedades concretas y que muchas veces su aplicaci&#243;n estricta en pacientes con multimorbilidad puede ser ineficaz e incluso contraproducente por producir iatrogenia&#46; Esto se deriva de la falta de evidencias cient&#237;ficas s&#243;lidas &#8212;necesarias en una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#8212; sobre el manejo simult&#225;neo de varias enfermedades cr&#243;nicas complejas y obliga a adaptar los objetivos de los tratamientos en funci&#243;n de las prioridades terap&#233;uticas y los deseos de los enfermos&#46; Las gu&#237;as nunca podr&#225;n contemplar todos los supuestos que se puede encontrar un cl&#237;nico en su pr&#225;ctica diaria y tampoco pueden &#40;ni es su objetivo&#41; sustituir el juicio cl&#237;nico individualizado de cada m&#233;dico ante su paciente&#46; As&#237;&#44; en el caso de la EPOC&#44; estudios recientes han identificado hasta 36 comorbilidades diferentes con una prevalencia superior al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que adem&#225;s pueden combinarse en cada paciente&#44; lo que puede dar lugar a una variaci&#243;n casi infinita de posibilidades&#44; que ninguna normativa podr&#225; abarcar&#46; Creemos que las recomendaciones de la gu&#237;a&#44; con las l&#243;gicas y necesarias adaptaciones a los condicionantes concretos de los pacientes&#44; son aplicables a la mayor parte de la poblaci&#243;n con la enfermedad&#46; GesEPOC incluye tambi&#233;n aspectos muy poco tratados en otras gu&#237;as&#44; como la rehabilitaci&#243;n respiratoria durante la exacerbaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la inclusi&#243;n de un cap&#237;tulo sobre comorbilidades y otro sobre tratamiento paliativo&#46; Sin embargo&#44; reconocemos la necesidad de nuevas adaptaciones y colaboraciones en revisiones posteriores de la gu&#237;a en las que los compa&#241;eros geriatras pueden hacer importantes aportaciones&#46;</p></span>"
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Vol. 50. Issue 4.
Pages 155 (April 2014)
Vol. 50. Issue 4.
Pages 155 (April 2014)
Carta al Director
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Respuesta a: Martínez-Velilla N. Guía GesEPOC y pacientes ancianos
In Response to: Martínez-Velilla N. GesEPOC Guidelines and Elderly Patients
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6489
Marc Miravitllesa,
Corresponding author
mmiravitlles@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, Joan B. Sorianob, Pere Almagroc
a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Ciber de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, España
b Fundación Caubet-Cimera, Bunyola, Illes Balears, España
c Unidad de Geriatría de Agudos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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Sr. Director:

Agradecemos los comentarios de Martínez Velilla sobre la guía GesEPOC y estamos de acuerdo con sus apreciaciones sobre la dificultad en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en los ancianos1. Como señala en su carta, es conocido que la prevalencia de EPOC en nuestro país aumenta con la edad y el historial de tabaquismo, aunque a pesar de ello la edad media de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos suele oscilar sobre los 65años, con escasa representación de los pacientes más ancianos. Por otra parte, el envejecimiento provoca una serie de cambios funcionales y anatómicos que en parte se asemejan a los producidos por la misma EPOC, lo que ha hecho que algunos autores hayan considerado la enfermedad como un envejecimiento pulmonar acelerado2. Otro aspecto a considerar es que el criterio diagnóstico de obstrucción bronquial basado en el cociente FEV1/FVC<0,7 comporta un sobrediagnóstico en los ancianos3. Por este motivo, la guía GesEPOC recomienda utilizar el límite inferior de la normalidad en pacientes mayores de 70años4.

También coincidimos con el autor en la mayor dificultad de realizar algunas de las exploraciones en esta población. Aunque la edad por sí sola no impide la realización de una espirometría de calidad, sí aumenta el tiempo requerido para su realización. En pacientes con deterioro cognitivo, podemos utilizar el Mini Mental State Test para predecir qué pacientes podrán realizar correctamente la espirometría5. En cualquier caso, la realización de una espirometría es a día de hoy esencial para el diagnóstico de la EPOC, aunque su realización en los ancianos puede simplificarse con la utilización del cociente FEV1/FEV66. Respecto al test de la marcha, GesEPOC contempla su sustitución por el número de agudizaciones graves previas (índice BODex)4 cuando esta prueba no se pueda realizar.

Es cierto también que la mayor parte de las guías de práctica clínica están enfocadas a enfermedades concretas y que muchas veces su aplicación estricta en pacientes con multimorbilidad puede ser ineficaz e incluso contraproducente por producir iatrogenia. Esto se deriva de la falta de evidencias científicas sólidas —necesarias en una guía de práctica clínica— sobre el manejo simultáneo de varias enfermedades crónicas complejas y obliga a adaptar los objetivos de los tratamientos en función de las prioridades terapéuticas y los deseos de los enfermos. Las guías nunca podrán contemplar todos los supuestos que se puede encontrar un clínico en su práctica diaria y tampoco pueden (ni es su objetivo) sustituir el juicio clínico individualizado de cada médico ante su paciente. Así, en el caso de la EPOC, estudios recientes han identificado hasta 36 comorbilidades diferentes con una prevalencia superior al 5%7, que además pueden combinarse en cada paciente, lo que puede dar lugar a una variación casi infinita de posibilidades, que ninguna normativa podrá abarcar. Creemos que las recomendaciones de la guía, con las lógicas y necesarias adaptaciones a los condicionantes concretos de los pacientes, son aplicables a la mayor parte de la población con la enfermedad. GesEPOC incluye también aspectos muy poco tratados en otras guías, como la rehabilitación respiratoria durante la exacerbación, además de la inclusión de un capítulo sobre comorbilidades y otro sobre tratamiento paliativo. Sin embargo, reconocemos la necesidad de nuevas adaptaciones y colaboraciones en revisiones posteriores de la guía en las que los compañeros geriatras pueden hacer importantes aportaciones.

Bibliografía
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Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med, 186 (2012), pp. 155-161
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