Hace más de 150 años John Hutchinson se interesó por el valor del volumen de aire que el ser humano podía intercambiar con el medio ambiente1,2. Desde entonces, la espirometría, la medida sistemática y estandarizada de esta capacidad para movilizar aire, se ha convertido en una pieza clave en la detección, el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento de las enfermedades respiratorias. La espirometría no proporciona el diagnóstico etiológico pero nos permite objetivar el sustrato fisiopatológico del proceso y, así, aproximarnos al diagnóstico a través de señales fáciles de recoger: el flujo y el volumen3.

Aunque la espirometría es una prueba no invasiva y relativamente fácil de realizar, diversos estudios ponen en evidencia las dificultades de acceso a la prueba y los problemas relacionados con la calidad de los datos recogidos. Una parte de los problemas relacionados con la espirometría se deben al hecho de que es una prueba que requiere la plena colaboración del paciente. La espiración requiere intensidad, tiempo y coordinación para obtener valores medibles y con significado clínico. Para conseguirlo es crucial el entrenamiento del profesional que realiza la prueba. Pero, además, se ha observado repetidamente que la disponibilidad de espirómetro no garantiza su uso sistemático4. Además del infrauso, Monteagudo et al5 observan el incorrecto registro de los datos espirométricos y el escaso impacto en los cambios de tratamiento a lo largo del seguimiento de los pacientes.

A pesar de todo, la espirometría de calidad es un objetivo asumible, tal como se ha demostrado en estudios epidemiológicos en los que han participado diferentes observadores6. Por lo tanto, es posible aspirar a una espirometría de calidad en todos los ámbitos asistenciales e, incluso, en medios no sanitarios, como el domicilio del propio paciente7 y en las oficinas de farmacia8.

Uno de los retos de todos los sistemas sanitarios es la implementación de estrategias que promuevan el cambio de práctica clínica de acuerdo con las evidencias disponibles. Los Planes Directores del Departamento de Salud9 pretenden acercar los planteamientos estratégicos con los operativos para mejorar la prestación del servicio. Así, el Plan Director de las Enfermedades Respiratorias (PDMAR) se crea en 2010, tras un trabajo previo de casi dos años, para mejorar la atención de los pacientes con enfermedades respiratorias.

Desde el primer momento, el PDMAR consideró prioritario el trabajo destinado a garantizar el acceso a una espirometría de calidad en todos los ámbitos asistenciales. La espirometría de calidad es la herramienta imprescindible para abordar el problema del infradiagnóstico de las enfermedades respiratorias, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)10. Un elemento favorable fue la constatación de la disponibilidad de espirómetros en prácticamente todos los centros de atención primaria, pero se constataron asimismo los problemas descritos en la literatura: poca formación reglada, rotación de profesionales, infrautilización de la espirometría y escaso control de calidad sistemático, tanto de los aparatos como de las exploraciones realizadas.

A partir de las recomendaciones de expertos, de un grupo de trabajo específico, de las aportaciones de las sociedades científicas y de las evidencias de la literatura se definen estos planteamientos iniciales en relación con la espirometría:

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  El trabajo para promover la espirometría de calidad debe realizarse conjuntamente y desde el inicio mediante la participación de todos los profesionales implicados, tanto del ámbito especializado como de la atención primaria.

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  La formación de los profesionales sanitarios que realizan espirometrías es un tema crucial que debe ir acompañado de políticas de gestión de los lugares de trabajo que eviten su rotación excesiva.

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  El control de la calidad de la espirometría pasa por la estandarización de los valores obtenidos y por el análisis sistemático de las exploraciones. Ambos elementos requieren de tecnologías de la comunicación y de la garantía de la interoperabilidad entre los diversos aparatos y los sistemas de información de todos los ámbitos asistenciales.

En la tabla 1 se resumen las acciones que promueve el PDMAR con el objetivo de conseguir una espirometría de calidad.

Impulsada por la Oficina de Estándares e Interoperabilidad de TicSalut (Departamento de Salud) y por el Plan para la Digitalización de la Imagen Médica del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, se ha creado un estándar para conseguir la normalización de un conjunto completo de datos relacionados con la espirometría. Este estándar se ha basado en la versión 3 de HL7, CDA R2. El estándar CDA R2 (Clinical Document Architecture, Release 2) de HL7 (Health Level Seven) versión 3. HL7 es un producto de HL7 International, una organización no lucrativa que se dedica a la producción de estándares en el ámbito de la salud para facilitar la interoperabilidad. El CDA11 define la estructura de un documento clínico y utiliza XML para etiquetar las diferentes categorías de información. XML es el estándar para el intercambio de información estructurada entre aplicaciones y es independiente de la plataforma tecnológica utilizada. Un CDA se puede visualizar desde cualquier ordenador utilizando un navegador web. El CDA de espirometría incluye los datos del paciente, la información de contexto de la prueba, los parámetros clínicos resultantes de la misma, las gráficas flujo-volumen y volumen-tiempo, así como la señal original capturada por el espirómetro. Asimismo se incluyen datos sobre la procedencia de la petición obtenidos a partir de la historia clínica electrónica del hospital o del centro asistencial. La información clínica está codificada utilizando SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine—Clinical Terms), lo que permite procesarla de manera automatizada e incorporarla de forma estructurada a la historia clínica del paciente.

La Oficina e Estándares y el Plan de digitalización del Departamento de Salut han elaborado la guía de implementación correspondiente al CDA de espirometría, en colaboración con el Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR).

La disponibilidad del CDA de espirometría permite el intercambio de información de manera estándar, posibilita la interoperabilidad entre diferentes proveedores de salud y ámbitos asistenciales, ejecutar servicios de explotación de datos sobre el informe de espirometría estandarizado resultante (muy importantes para procesos de investigación) y facilita la implantación de procesos sistemáticos de control que garanticen el objetivo de obtener espirometrías de calidad.

La adecuación de este estándar como mecanismo de intercambio de información se evaluará en varios proyectos en los que intervendrán diferentes entidades proveedoras y profesionales de diferentes ámbitos asistenciales.

La inclusión de este CDA como requerimiento técnico en los procesos de adquisición de espirómetros es imprescindible para asegurar la adopción del mismo por parte de los fabricantes y su utilización de forma generalizada a medio plazo. La Oficina de Estándares ha establecido asimismo un procedimiento de homologación, a través del cual los fabricantes pueden certificar la conformidad de sus equipos con esta propuesta de estándar.

El Plan de digitalización de la imagen médica ha propuesto al Servicio Catalán de la Salut (CatSalut) los requerimientos que deben reunir los espirómetros para garantizar la interoperabilidad. En la tabla 2 se describen los requerimientos, tal como aparecen en el concurso público de adquisición de espirómetros. Estos requerimientos, ampliamente consensuados, son imprescindibles para conseguir los objetivos del PDMAR en relación con el acceso a una espirometría de calidad.

En definitiva, el objetivo de conseguir una espirometría de calidad requiere la integración de estrategias diversas: formación, definición de estándares para la transmisión de la información, requerimientos técnicos en las adquisiciones de aparatos, interpretación, etc. Cada una de estas estrategias es fundamental, pero su impacto aislado se ve minimizado si no se integran adecuadamente. Todo esto debe permitir dar respuesta un reto sanitario clave: el diagnóstico precoz de las enfermedades respiratorias, y en especial las más prevalentes, como la EPOC y el asma. La diseminación de la espirometría de calidad es un objetivo alcanzable en un futuro no muy lejano. Los requerimientos técnicos que se han explicado anteriormente nos permitirán hacer de la espirometría forzada una exploración fiable; se podrá acceder tanto a sus datos numéricos como gráficos, y se harán compatibles la calidad y el uso extensivo de esta en todos los ámbitos sanitarios.

La espirometría de calidad es un objetivo asumible12. Los elementos tecnológicos relacionados con la estandarización y la interoperabilidad son las bases imprescindibles para conseguir esta espirometría de calidad. En primer lugar, sin la estandarización y la interoperabilidad es muy difícil el intercambio de datos entre proveedores con distintas plataformas informáticas. Además, mediante estos elementos técnicos es posible plantear la realización de la espirometría fuera del ámbito asistencial, como por ejemplo en casa del paciente. Pero el reto más importante es el control de calidad. Todos estos avances tecnológicos deben permitir el control de calidad rutinario de las exploraciones realizadas y, en consecuencia, plantear las intervenciones de mejora. En un territorio dado, el objetivo final debería ser garantizar el acceso de todos los clínicos a una espirometría de calidad independientemente del punto de asistencia. No se trata de ninguna fantasía, dado que ello ya es posible con la radiografía de tórax o el electrocardiograma, por ejemplo. La tecnología y el abordaje integral y multidisciplinario son indispensables para conseguir este propósito.