La correcta evaluación del mediastino es fundamental en la estadificación del cáncer de pulmón. Un 30-44% de los pacientes con cáncer de pulmón tienen, en el momento del diagnóstico, metástasis ganglionares mediastínicas, cuya presencia determina el pronóstico y el plan terapéutico de la enfermedad1. Se considera que las adenopatías con un diámetro menor superior a 1cm en la tomografía axial computarizada (TAC) tienen una probabilidad elevada de estar afectadas por la enfermedad2,3. Dado que la especificidad de este criterio morfométrico no supera el 65%2,4, es necesario confirmar la infiltración neoplásica de la adenopatía mediante alguna técnica que aporte material para el estudio citológico o histológico5. La tomografía por emisión de positrones, técnica basada en la intensidad metabólica de la lesión objeto de estudio, ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad que la TAC en la evaluación del mediastino6. Sin embargo, al igual que ésta, presenta un porcentaje de falsos positivos que se sitúa en torno al 25%, lo que obliga a su confirmación histológica7,8. En este sentido, la mediastinoscopia se considera la técnica de referencia en la estadificación del mediastino, al tener una sensibilidad y especificidad del 80-90%9,10. No obstante, es una técnica quirúrgica que conlleva un elevado coste hospitalario, así como una morbimortalidad no despreciable11.

La punción transbronquial aspirativa (PTA) es una técnica broncoscópica que permite obtener muestras citológicas o histológicas de lesiones adyacentes al árbol traqueobronquial12. Su principal ventaja sobre la mediastinoscopia es que puede realizarse en el momento de la fibrobroncoscopia diagnóstica, aumentando tan sólo en unos minutos la duración de la exploración. Además, no requiere anestesia general, quirófano o ingreso hospitalario, por lo que los costes económicos son mucho menores que los de la mediastinoscopia. Los resultados obtenidos con la PTA en la estadificación del mediastino distan mucho de ser uniformes, y las series publicadas muestran una gran variabilidad en su rendimiento4,13-15. Entre los factores que influyen en su rentabilidad diagnóstica figuran la experiencia del broncoscopista, el territorio ganglionar explorado, la utilización de control ecográfico para la localización de la adenopatía, el tamaño de la aguja empleada, el número de punciones realizadas y la presencia física del citólogo para el análisis inmediato de las muestras13,14,16-18. En este sentido, la publicación de una serie de pacientes atendidos en un único centro, donde las PTA se realizan con las mismas características técnicas, son efectuadas por los mismos broncoscopistas y analizadas por los mismos patólogos, debería aclarar la rentabilidad de dicha técnica en la valoración del mediastino.

Así pues, el objetivo principal del presente estudio ha sido analizar la rentabilidad diagnóstica de la PTA en la estadificación del cáncer de pulmón, en una población de pacientes evaluados en un hospital de tercer nivel. El objetivo secundario ha sido analizar el coste-beneficio de la aplicación sistemática de la PTA en la valoración del mediastino, en la población objeto de estudio.

Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo, en el que se han analizado los resultados de las PTA practicadas en la Unidad de Broncoscopia de un hospital de tercer nivel desde enero de 1998 hasta diciembre de 2005. Los pacientes incluidos procedían del Hospital de Día de Neumología, donde se evalúan los casos con sospecha de cáncer de pulmón remitidos tanto desde el Servicio de Urgencias como de los diferentes dispensarios de atención primaria dependientes del hospital de referencia. Las decisiones clínico-terapéuticas se discuten en el comité multidisciplinario de cáncer de pulmón, donde participan neumólogos, cirujanos torácicos, radiólogos, radioterapeutas, oncólogos y patólogos.

Para el objetivo principal del presente estudio se incluyeron los casos con sospecha de cáncer de pulmón, sin evidencia de metástasis a distancia, donde la TAC torácica identificaba adenopatías mediastínicas de diámetro menor por encima de 1cm, localizadas en territorios abordables mediante la PTA y en contacto directo con la pared traqueobronquial. El lugar exacto de punción se determinó siguiendo el esquema anatómico descrito por Wang19, tras un análisis detallado de las imágenes por un radiólogo experto (P.L.). La estación ganglionar seleccionada fue la que podría permitir una estadificación superior (N3 frente a N2) y/o la que era más fácilmente abordable por el endoscopista. Con el objetivo de evitar citologías positivas debidas a la punción del tumor primario, se excluyeron los casos en que la TAC mostraba contacto entre el tumor y la adenopatía objeto de estudio. Igualmente se excluyeron los casos en que había infiltración neoplásica de la mucosa de recubrimiento de la zona que debía ser puncionada. Siguiendo este esquema, las PTA positivas se consideraron verdaderas positivas. Las PTA negativas se confirmaron mediante técnicas quirúrgicas (mediastinoscopia, toracotomía) y/o seguimiento clinicorradiológico. El diagnóstico de sarcoidosis se estableció siguiendo los criterios citológicos establecidos20. El diagnóstico de enfermedad inflamatoria inespecífica se confirmó siempre mediante seguimiento clinicorradiológico.

Para la realización de la fibrobroncoscopia con PTA no fueron precisos una preparación ni un seguimiento diferentes de los habituales en cualquier broncoscopia con fines diagnósticos. Se realizó sedación con midazolam intravenoso o sublingual, según criterio del endoscopista, y seguimiento con pulsioximetría. El modelo de fibrobroncoscopio utilizado fue el FB14-V de Pentax Europe GMBH (Sistemas Integrales de Medicina, SA. Madrid. España). Con el objetivo de evitar la contaminación del canal de trabajo del fibrobroncoscopio, la PTA fue siempre la primera técnica endoscópica que se efectuó (antes que el broncoaspirado o la potencial biopsia del tumor primario). En todos los casos se emplearon agujas citológicas MW-122 (Mill-Rose Laboratories, Mentor, Ohio, EE.UU.). El número de punciones realizadas en cada paciente variaba según el criterio del endoscopista, entre una y 4 para cada estación ganglionar estudiada. El material obtenido en cada punción se extendió en un portaobjetos y se envió para su análisis citológico.

Se consideraron muestras adecuadas aquellas en que había evidencia de celularidad linfoide, indicativo de punción de un ganglio linfático, o siempre que se identificaran células neoplásicas.

Para el análisis de coste-efectividad se calculó el coste económico de los procesos diagnósticos en euros, utilizando los datos referidos por otros autores del mismo entorno21. El coste final por proceso se calculó sumando el coste de los diferentes procedimientos necesarios para lograr el diagnóstico.

Análisis estadístico

Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. Se utilizaron porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas.

La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y el valor global de la PTA se determinaron utilizando tablas 2 × 2, para lo cual se usaron las siguientes definiciones:

donde VP significa "verdadero positivo"; VN, "verdadero negativo"; FP, "falso positivo", y FN, "falso negativo".

La prevalencia de afectación ganglionar en la población estudiada se calculó según la siguiente fórmula: (VP + FN/N), donde N es el número total de pacientes con diagnóstico definitivo de cáncer de pulmón.

Se incluyó a un total de 194 pacientes —164 (85%) varones y 30 (15%) mujeres—, con una edad media (± desviación estándar) de 62 ± 13 años. Todos tenían sospecha diagnóstica de cáncer de pulmón y presentaban adenopatías mediastínicas de tamaño patológico en la TAC y abordables mediante PTA. El diagnóstico definitivo (tabla I) fue de cáncer de pulmón en 157 casos (81%) y otras enfermedades en 37 (19%). El tipo histológico de cáncer de pulmón más frecuente fue el adenocarcinoma, con 55 casos, lo que representa un 28% del total, seguido del carcinoma escamoso y el carcinoma de células pequeñas, con un 17 y un 15%, respectivamente (tabla I). En 31 de los 157 casos de cáncer de pulmón (20%) y en 6 de los 37 casos diagnosticados de otras enfermedades (16%) la PTA fue la única técnica que permitió realizar el diagnóstico citohistológico definitivo. La prevalencia de afectación ganglionar metastásica en la presente serie fue del 71%.

De los 194 pacientes incluidos, en 147 (76%) la muestra citológica obtenida de la PTA fue adecuada, y de éstas 108 fueron verdaderos positivos, 25 verdaderos negativos y 14 falsos negativos. Se analizó la rentabilidad diagnóstica de la PTA en varios supuestos: a) cuando las muestras que son inadecuadas se consideran falsos negativos; b) cuando se excluyen los casos con muestra citológica inadecuada, y c) cuando se analizan únicamente las muestras adecuadas y con diagnóstico definitivo de cáncer de pulmón (tabla II).

Las estaciones ganglionares evaluadas, según el esquema anatómico descrito por Wang19, fueron: paratraqueales bajas (4R y 4L) en 84 casos (43%), subcarinales (7) en 99 (51%) y paratraqueales altas (2R o 2L) e hiliares (10 y 11) en 11 casos (6%). La rentabilidad diagnóstica según la estación ganglionar evaluada y el tipo histológico de cáncer de pulmón se muestra en las tablas III y IV, respectivamente.

De los 127 casos con cáncer de pulmón localizado no microcítico, en 44 (34%) la PTA diagnóstica evitó la realización de una mediastinoscopia. Además, se evitó la realización de otras técnicas diagnósticas en 11 pacientes con carcinoma de pulmón de células pequeñas, en 7 que presentaban metástasis a distancia y en 2 que fueron diagnosticados de sarcoidosis.

No se observaron complicaciones relacionadas con la PTA, salvo algún caso de leve hemorragia en el punto de punción, que cedió espontáneamente.

Siguiendo el esquema de Gullón et al21 y estableciendo el coste de una fibrobroncoscopia en 77,42 € y el coste adicional de la PTA en 64,66 €, el coste total de las fibrobroncoscopias realizadas en el presente estudio fue el siguiente: [(77,42 + 64,66 €) × 194] = 27.563 €.

En 44 de los 194 pacientes evaluados la PTA aportó el diagnóstico definitivo de la enfermedad, lo que evitó la realización de una mediastinoscopia. Teniendo en cuenta que el coste derivado de esta técnica quirúrgica es de 3.000 €, el ahorro estimado al utilizar de forma sistemática la PTA en la valoración de los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón localizado y adenopatías mediastínicas patológicas fue: (3.000 € × 44) (64,66 € × 194) = 119.456 €. El ahorro estimado por cada 10 pacientes evaluados fue, en consecuencia, de 6.154 €.

El presente estudio demuestra que la PTA es una técnica útil y coste-efectiva para la evaluación de las adenopatías mediastínicas en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Cuando se analizaron las muestras que cumplían los criterios citológicos establecidos, la sensibilidad de la PTA fue del 88%, con un valor global del 90%. La utilización de la PTA evitó realizar una mediastinoscopia en 44 pacientes, lo que supone un ahorro económico estimado de 119.456 €.

Varios autores han evaluado la rentabilidad de la PTA en la estadificación del cáncer de pulmón4,13-18. La originalidad del presente estudio reside en que analiza un número elevado de pacientes, evaluados en un mismo centro siguiendo la misma metodología y por los mismos profesionales, lo que refuerza el significado de los resultados obtenidos. Hay, no obstante, una serie de limitaciones que debe considerarse para la correcta interpretación de los resultados. En primer lugar, el estudio es retrospectivo y evalúa a una población seleccionada. Se realizó la PTA a los pacientes en que la TAC mostró adenopatías en zonas accesibles, con un tamaño suficiente y en contacto directo con la pared traqueobronquial. La inclusión de pacientes sin estos criterios predefinidos de selección podría haber disminuido la rentabilidad diagnóstica de la PTA. Otra potencial limitación es que no hubo confirmación quirúrgica de las PTA positivas, si bien diversos estudios han demostrado que la presencia de falsos positivos es excepcional cuando se adoptan medidas para evitar la contaminación del fibrobroncoscopio y se establecen criterios citopatológicos estrictos13,14,16,22-24.

Las series publicadas hasta la fecha difieren en la rentabilidad diagnóstica de la PTA, con cifras que van del 36 al 82%4,14,15. Disdier y Rodríguez de Castro13, en uno de los pocos estudios con confirmación histológica de todos los casos incluidos, establecían una sensibilidad diagnóstica de tan sólo el 36%. El hecho de que la TAC torácica no evidenciara adenopatías mediastínicas en 9 de los 33 pacientes incluidos (27%) y de que en 6 se realizara la PTA sin TAC previa podría justificar la baja sensibilidad encontrada por estos autores. No obstante, como han demostrado Holty et al25 en un metaanálisis reciente, las diferencias en la sensibilidad diagnóstica entre las diversas series publicadas podrían deberse a diferencias en la prevalencia de metástasis mediastínicas en la población objeto de estudio. Así, mientras que en la serie de Disdier y Rodríguez de Castro13 la prevalencia de enfermedad ganglionar metastásica era del 47%, en el presente estudio alcanza el 71%.

Otro de los factores que determinan la alta rentabilidad diagnóstica de la PTA en la presente serie es que se analizaron las punciones con muestra citológica adecuada, excluyéndose aquellas en que no se evidenció material linfocitario ganglionar. Aunque dicha exclusión representa un sesgo de selección, consideramos que la obtención de una muestra inadecuada para el análisis citológico no debería incluirse en el estudio de rentabilidad de la técnica. Un 24% de las muestras se consideró inadecuado, porcentaje similar al encontrado por Fernández-Villar et al18 (21%) en un estudio de factores predictivos del resultado de la PTA que se ha publicado recientemente y que constituye una de las series más amplias sobre PTA tanto a escala nacional como internacional. En el presente estudio, si las 47 muestras inadecuadas se consideraran falsos negativos, la sensibilidad de la PTA descendería al 64%, cifra similar a la presentada por Fernández-Villar et al18 y que se acerca al 76% que determina el metaanálisis de Toloza et al26 sobre un total de 910 pacientes evaluados. Diversos factores pueden disminuir el número de muestras inadecuadas y aumentar la rentabilidad diagnóstica de la técnica13,14,16-18. En primer lugar, se ha demostrado que el examen inmediato de la muestra de PTA por un anatomopatólogo con experiencia aporta información in situ sobre la calidad de la muestra, lo que permite repetir la técnica en caso de no ser adecuada. Por otra parte, el ecoendoscopio, que aporta la visualización ecográfica del ganglio en tiempo real, ha demostrado ser una de las técnicas más rentables en la valoración del mediastino. La rentabilidad diagnóstica del ecoendoscopio es equiparable a la de la mediastinoscopia e incluso superior a ésta para el diagnóstico de adenopatías mediastínicas en las regiones paratraqueales y subcarinales27. Aunque la utilidad clínica del ecoendoscopio es incuestionable28,29, su elevado coste económico hace que tan sólo se disponga de él en contados centros de este país. Para los hospitales que no cuenten con ecoendoscopio, la PTA a ciegas sigue siendo una alternativa muy útil, como demuestra el hecho de que en la presente serie esta técnica evitara un 34% de mediastinoscopias, lo que representa un ahorro económico estimado de 119.456 €, sin considerar los beneficios que reporta al paciente el evitar una intervención quirúrgica torácica. Otros estudios realizados en el mismo entorno sanitario han demostrado un ahorro económico significativo con el empleo sistemático de la PTA30,31.

Es de destacar que la PTA fue la única técnica que aportó el diagnóstico en 31 de los 157 casos confirmados de cáncer de pulmón (20%) y que, como se describe en otras series32, permitió el diagnóstico de otras enfermedades torácicas no neoplásicas como la sarcoidosis (tabla I).

Por otro lado, en el presente estudio se confirma la seguridad de la PTA, ya que el único efecto indeseable observado ocasionalmente fue hemorragia localizada y sin consecuencias en la zona de punción. La mayor limitación de la PTA es el valor predictivo negativo, que en nuestra serie alcanza el 64%, lo que obliga a la confirmación quirúrgica de los resultados negativos.

En resumen, el presente estudio demuestra que la PTA, en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y adenopatías mediastínicas, posee una elevada sensibilidad y especificidad, y permite obtener el diagnóstico de extensión, evitando la práctica de una mediastinoscopia en un número significativo de casos, con las implicaciones terapéuticas y económicas que de ello se derivan.