El asma relacionada con el trabajo (ART)1-3 engloba todos los casos de asma asociados con el entorno laboral. Incluye el asma ocupacional (AO), que es el asma debida a exposiciones y condiciones atribuibles al ambiente ocupacional1,4,5, la cual tiene la consideración de contingencia profesional, y el asma exacerbada en el trabajo (AET), que es el asma preexistente o concurrente que es agravada por las exposiciones laborales6.

La evidencia epidemiológica y clínica indica que múltiples agentes inhalados en el trabajo (más de 400 según los conocimientos actuales) pueden inducir asma2,7-9.

El AO es la enfermedad respiratoria de origen laboral más frecuente en los países industrializados10,11. Según la mayoría de estudios12,13, la prevalencia de ART oscila entre el 5 y el 25%. Los estudios de revisión más recientes14,15 estiman como valor medio del riesgo atribuible al trabajo un 15-16%. Además, la prevalencia media de asma exacerbado en el trabajo entre los adultos con asma se estima en el 21%6. Teniendo en cuenta que el asma afecta al 5-10% de la población adulta europea (en España se estima un 5%)16,17, el ART representa un grave problema de salud pública, con importantes implicaciones socioeconómicas13,18,19

Un problema importante de la salud laboral en nuestro país está en que el AO, en muchas ocasiones, no es detectada y diagnosticada como tal en los servicios especializados del sistema sanitario laboral, los servicios de prevención de las empresas y las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS), sino que es diagnosticada y tratada como contingencia común en la red de atención primaria (AP)20,21. Ello conlleva un retraso o un no diagnóstico de ART, que ocasiona un grave perjuicio para los trabajadores afectados ya que, como continúan expuestos al agente causal, evolucionan hacia el empeoramiento, la cronicidad y la pérdida de capacidad de trabajo, y también para el resto de trabajadores con exposiciones y tareas similares, ya que la empresa no adopta medidas preventivas y no se evitan nuevos casos. Con el fin de minimizar tanto el retraso en el diagnóstico como el deterioro a largo plazo por ART, los médicos de AP en el momento de diagnosticar la enfermedad en el adulto deben tener en cuenta el posible origen laboral del asma22.

Si bien hay alguna estimación sobre los costes sanitarios del asma de origen laboral18, no hay, en nuestro entorno, estudios que cuantifiquen, a partir de los pacientes atendidos, este trasvase de pacientes y costes hacia la AP. Conocemos la existencia del problema pero desconocemos la magnitud real.

El presente estudio pretende estimar la prevalencia de ART (AO y AET) entre los pacientes diagnosticados de asma y, además, conocer el impacto real a nivel de la AP causado por el infradiagnóstico y la no derivación del AO a la mutua laboral, determinando la prevalencia de pacientes con AO que son tratados en la AP (y que deberían ser tratados por las MATEPSS) y los costes que ello conlleva (tanto económicos como de carga de trabajo). Este conocimiento es necesario para adoptar medidas correctoras y conseguir el objetivo final: mejorar el pronóstico sanitario y laboral de los enfermos de AO y AET y mejorar la prevención de riesgos laborales en las empresas evitando la aparición de nuevos casos.

Se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico, realizado en el marco territorial de un sector sanitario con 16 equipos de AP (EAP), con una población distribuida en zonas semirrurales y urbanas. Según el padrón municipal de 2009 la población total del área es de 384.718 habitantes, todos ellos cubiertos por la sanidad pública y asignados a un EAP según el lugar de residencia.

El número de pacientes con diagnóstico de asma en edades entre 16 y 64años fue de 2.505, en un total de pacientes en este grupo de edad de 102.131. La prevalencia de asma registrada en este grupo de estudio era del 2,5%.

Fue necesario revisar la historia clínica de 822 pacientes asmáticos para incluir a 368 en el estudio (fig. 1). En la tabla 1 se muestran las características de estos pacientes asmáticos incluidos según su diagnóstico de asma. Los pacientes con AO fueron 67, lo que supone una prevalencia de AO del 18,2% respecto al total de asmáticos entre 16 y 64años de la muestra, siendo esta prevalencia mayor en hombres que en mujeres (p=0,046). Si les sumamos los 54 pacientes con AET, el total de pacientes asmáticos relacionados con el trabajo equivale a una prevalencia del 32,9%. Solo en 2 casos de los 368 revisados se había derivado a la mutua por clara sospecha de AO.

Figura 1.

Diagrama de la selección de pacientes.

(0.15MB).

Los pacientes con AO resultaron ser mayores que el resto de asmáticos de manera estadísticamente significativa (p<0,001), y en estos pacientes los síntomas se iniciaron a una edad más tardía también de manera estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 1). La prevalencia de AO en los pacientes parados o con incapacidad permanente resultó mayor que en los asmáticos con una situación laboral activa (p=0,013). Los pacientes con una profesión del grupo B o C al inicio de los síntomas también presentaron una prevalencia de AO mayor que los asmáticos con una profesión del grupo A (p<0,001) (tabla 1). Después de realizar el análisis multivariante, las características que finalmente se asociaron de manera estadísticamente significativa a una mayor prevalencia de AO fueron haber iniciado los síntomas de asma a una mayor edad y tener una profesión del grupo B o C al inicio de los síntomas.

En la tabla 2 aparece el consumo de recursos generados durante un año por los pacientes asmáticos estudiados según su diagnóstico de asma. Los pacientes asmáticos relacionados con el entorno laboral (AO y AET) realizaron más bajas laborales por el servicio público y por contingencia común que los pacientes con AC (p<0,001). Los pacientes con AO realizaron una media de 3,1 visitas en un año a su médico de AP, consumieron 14,8 envases de fármacos inhalados en un año (p=0,048) y gastaron 351,16euros anuales en estos fármacos inhalados, valores superiores a AC y AET, si bien no alcanza significación estadística. Respecto a ingresos hospitalarios y visitas a urgencias por el asma, solo 2 pacientes con AC ingresaron durante el año 2009.

De los 67 pacientes con AO, 11 (16,4%) habían sido atendidos en alguna ocasión por asma en MATEPSS y, de estos, 5 habían sido atendidos 2 o más veces por la mutua. El resto se controlaban siempre en la AP de salud. Por otra parte, 62 (16,8%) pacientes no necesitaron ningún fármaco inhalado (12 con AO [17,9% de AO], 8 con AET [14,8% de AET] y 42 con AC [17,0% de AC]), pero estas diferencias no resultaron ser estadísticamente significativas.

Los resultados sugieren que en el 32,9% de los pacientes asmáticos controlados en la AP del sistema nacional de salud existe relación entre la patología y el entorno laboral, en un 18,2% originada por el propio trabajo y en un 14,7% exacerbada en el mismo.

La prevalencia del ART no está bien definida, debido a las distintas formas de estudio y criterios de definición, y nuestros resultados son comparables a otros de revisión, tanto europeos como americanos, que dan unos márgenes muy amplios, entre el 5 y el 25%12-15. La relevancia del presente estudio es que ha sido realizado en el ámbito de la AP del sistema público de salud. La clasificación de los pacientes en las 3 categorías (AO, AET, AC) por parte de un médico especialista a partir de la información del cuestionario, si bien presenta problemas, creemos que es adecuada al propósito de este estudio. Esta metodología puede infravalorar casos de AO, e influye poco en la prevalencia de ART25. Por otra parte, la utilización de pruebas complementarias (como pruebas de sensibilización o de hiperreactividad bronquial específica) es necesaria en el diagnóstico individual, por las implicaciones médico-legales que puede tener, pero no aporta una información suplementaria relevante26 en estudios poblacionales.

La baja prevalencia (2,5%) de asma observada en los resultados del estudio se debe a un infrarregistro de la misma, tanto por el propio problema de infrarregistro como porque se realizó en los primeros años de utilizar la e-CAP, en lugar de la historia clínica en papel, y el traspaso de diagnósticos no fue automático.

Mientras que el total de mujeres con asma es mayor que el de hombres, hay un mayor porcentaje de hombres que de mujeres con AO. No parece que una simple exposición diferencial a alérgenos pueda explicar esta discordancia27,28. Hay estudios que relacionan el mayor riesgo de AO en mujeres que realizan trabajos de limpieza doméstica29. En nuestro trabajo no aparece destacado este parámetro, probablemente porque las mujeres que trabajan por cuenta propia no disponen de número de seguridad social propio, requisito necesario para ser incluido en este estudio y su asma no puede considerarse legalmente como AO; por tanto, muchas mujeres diagnosticadas de AC en realidad se trata de AO.

La edad de los pacientes con AO es más elevada que en los AET y AC. En estos casos el desencadenante se halla en las condiciones laborales, y es necesario un tiempo de sensibilización antes de presentarse la enfermedad30. En cambio, los factores desencadenantes en AC y AET han estado presentes antes del contacto con el trabajo. Hay un valor muy bajo de la edad de inicio de síntomas en los pacientes con AET; ello podría indicar que las condiciones laborales producen muy rápidamente un agravamiento de los casos de asma infantil o preexistente. De los pacientes asmáticos a los que el asma les fue diagnosticada después de los 30años, el 27% padecía AO. Ello nos debe hacer pensar que cuando el asma se diagnostica en edad adulta deben buscarse posibles determinantes laborales.

En cuanto al país de origen de los pacientes, es interesante resaltar que los inmigrantes no están sobrerrepresentados en los AO o especialmente en los AET, a pesar de tener trabajos que puedan suponer un mayor riesgo por estar en contacto con más sustancias consideradas alergénicas y con menos elementos de protección, pero no pueden extraerse conclusiones, dado la poca representatividad en nuestro estudio. No se han objetivado diferencias en cuanto al hábito tabáquico entre los diferentes tipos de asma.

La situación de paro y de incapacidad laboral en los pacientes con AO es significativamente más elevada que en los demás grupos. Su enfermedad, muy probablemente, influye a la hora de encontrar trabajo y de ser declarados con incapacidad laboral permanente por la Inspección del Instituto de Trabajo. Este dato muestra una evolución de la enfermedad especialmente incapacitante para los AO. Al mismo tiempo, al no ser reconocida su patología como ocupacional, la situación económica de estos pacientes se ve afectada de forma importante. Los pacientes con AO y AET tienen más episodios de incapacidad laboral transitoria por asma (solo un 4,5% de ellos fueron asumidos por las mutuas laborales) que los pacientes con AC, siendo este otro dato indicativo de la peor evolución de los casos de ART debido al continuado contacto con los alérgenos que desencadenan o empeoran el asma.

Los datos de consumo de fármacos muestran que, si bien la proporción de AC y AO que no necesitan medicación para el asma (estimado según consumo en farmacia) es similar, el número de envases consumidos por el AO es significativamente superior. El gasto del consumo de fármacos en los pacientes con AO es más elevado que en los AC. Además, el número de visitas a la AP de salud es más alto en AO, aunque no alcanza significación estadística. Los AET, curiosamente, presentan un comportamiento parecido a los AC.

En definitiva, los AO precisan mayor atención sanitaria que los otros pacientes con asma, y en realidad, según la normativa establecida (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social), los pacientes con AO deberían ser derivados y asumidos por el sistema de salud laboral, hecho que no sucede.

El presente trabajo pone de manifiesto la elevada prevalencia de ART que es atendida por la AP, que supone una elevada carga asistencial y no contribuye a una mejora de la salud de estos pacientes dado que no cambian las condiciones que provocan o agravan su enfermedad.

También debe hacerse hincapié en que la sospecha de AO por parte de la AP es mínima: solo en 2 casos de los 368 revisados se había planteado la posibilidad que se tratara de un AO. Este dato no difiere de otros estudios31. Debería plantearse con más frecuencia la sospecha diagnóstica de AO en todo paciente con inicio de síntomas sugestivos de asma en la edad adulta. La historia clínica debería incluir datos del entorno laboral presente y pasado.

Sugerimos, tal como se menciona en otros estudios europeos32,33, instaurar protocolos para una mayor sospecha y detección de ART en la AP y una mayor detección y seguimiento por parte de las mutuas laborales para aumentar el diagnóstico y mejorar la evolución y el pronóstico de los pacientes con AO, instaurando las medidas de prevención adecuadas que ayudaran a reducir la aparición de nuevos casos. Debemos avanzar todos en una mayor comunicación y colaboración entre el sistema público de salud y el sistema de salud laboral (MATEPSS) para mejorar el diagnóstico, el tratamiento, y la evolución de los pacientes con esta patología.

Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol (Barcelona).

Los investigadores cumplieron con las normas actuales de buena práctica clínica y aplicaron los requisitos de la Declaración de Helsinki de 1975. Para ello se utilizó un código de 7 dígitos para anonimizar a los pacientes, los 2 primeros dígitos identificaban el centro, los 2 siguientes al profesional responsable de la evaluación y los 3 últimos dígitos se correspondían con el orden de entrada en el estudio del paciente. Durante la primera visita, el profesional sanitario entregaba una hoja de información, se pedía la participación voluntaria y se firmaba el consentimiento informado.

El estudio ha sido posible gracias a la beca recibida por el Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol (Barcelona) en el año 2008.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.