El estudio se dividió en 2partes. La primera parte fue un estudio descriptivo para el que se seleccionaron 176 pacientes con GL mediastínicos/hiliares a los que se practicó una EBUS en el Hospital Universitario Son Espases entre 2009 y 2012 para la estadificación del cáncer de pulmón o para el estudio de una sospecha de infiltración maligna de GL. De estos pacientes, 141 fueron incluidos en el estudio y 2observadores que no conocían el diagnóstico final analizaron de manera independiente las imágenes de 208GL. La segunda parte fue un estudio prospectivo para el que se seleccionó a 39pacientes consecutivos en los que 2observadores evaluaron una predicción de la probabilidad de afectación maligna del GL en tiempo real basándose en los criterios anteriormente validados. Se incluyó a pacientes consecutivos en los que se había programado una EBUS para el estudio de GL mediastínicos/hiliares identificados en la tomografía computarizada (TC) de tórax o GL hipermetabólicos identificados en una tomografía de emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG).

La indicación de una estadificación invasiva del mediastino mediante EBUS, ecografía endoscópica (EUS) o una combinación de ambas técnicas la establece un comité local multidisciplinario de cáncer de pulmón siguiendo criterios estandarizados12: a)agrandamiento de GL mediastínicos discretos con captación de PET; b)actividad de PET en un GL mediastínico y ganglios de aspecto normal en la TC, y c)sospecha de afectación de N2,3 con un mediastino radiográficamente normal (según la TC y la PET) y un tumor central o N1. Se excluyó a los pacientes con alguna contraindicación para la broncoscopia según las recomendaciones de la American Thoracic Society13 o con un riesgo anestésico elevado (estado físico de la American Society of Anesthesiologists >3)14. La historia clínica completa, así como la TC de tórax y la PET-FDG, fueron analizadas por un comité multidisciplinario de cáncer de pulmón, que estableció la indicación de la EBUS con aspiración por punción transbronquial guiada (TBNA) o aspiración por punción transtraqueal (TTA) según lo recomendado por las guías internacionales15. Posteriormente, los pacientes fueron evaluados por el equipo de anestesiología antes de la intervención. Se obtuvo un consentimiento informado firmado de cada paciente.

La EBUS se llevó a cabo con el empleo de un endoscopio EB-1970UK (Pentax, 10,0-5,0MHz, Tokio, Japón) y el sistema de Ecografía Digital Hitachi EUB-7000HV. La EBUS se realizó por vía oral bajo sedación profunda con el empleo de propofol, midazolam y fentanilo y con ventilación espontánea bajo control del anestesiólogo en todos los pacientes incluidos en el estudio. La intervención se realizó según lo descrito por Yasufuku et al.2. Los GL agrandados (más de 5mm) se identificaron en las mediciones realizadas en las imágenes ecográficas capturadas digitalmente. Se conservaron imágenes fijas para un análisis posterior. Los vasos sanguíneos se confirmaron con el modo Doppler. Para la TBNA y/o la TTA se utilizó una aguja de calibre22. La aguja se introdujo desde el canal de trabajo de la EBUS a través de la pared bronquial y se realizó una punción de GL bajo control ecográfico para obtener una muestra de tejido. Se realizó un frotis del material aspirado en portaobjetos de vidrio, se secó al aire y se tiñó de inmediato con hematoxilina y eosina estándar para una evaluación rápida in situ (rapid on-site evaluation [ROSE]) por parte de un citopatólogo. Tres muestras consecutivas con un tejido del GL reactivo se consideraron negativas para enfermedad maligna. Además, los materiales aspirados se recogieron en formol líquido, en donde el bloque celular se sometió a una evaluación histológica final por parte del anatomopatólogo. El diagnóstico anatomopatológico final fue la referencia estándar para considerar positiva para malignidad la infiltración del GL. Los pacientes con resultados anatomopatológicos negativos en la EBUS, en los que los GL malignos fueron confirmados tras la cirugía (mediastinoscopia o resección pulmonar con linfadenectomía sistemática), fueron considerados también positivos en el análisis ecográfico de los GL.

Todas las imágenes ecográficas fueron evaluadas para determinar las características ecográficas anteriormente descritas11 con objeto de validar una puntuación predictiva de la malignidad. Se evaluaron las siguientes características ecográficas asociadas a la malignidad11:

• 1.

  Forma redondeada definida como una relación entre los 2diámetros perpendiculares <1,5.

• 2.

  Margen definido y bien delimitado, que se distingue por una línea blanca marcada que limita el GL.

• 3.

  Aspecto de ecogenicidad heterogénea como variable dicotómica, opuesta a homogénea.

• 4.

  Ausencia de EHC visible como estructura central lineal con ecogenicidad alta con o sin un vaso sanguíneo.

• 5.

  Eje menor con un diámetro ≥10mm.

• 6.

  Presencia de una densidad hiperecogénica en el interior del GL (figs. 1 y 2).

  
  

  Figura 1.

  Series de imágenes ecográficas de EBUS de ganglio linfático mediastínico que muestran diferentes criterios. A)Ecogenicidad heterogénea con margen bien delimitado en ganglio linfático reactivo. B)Ecogenicidad homogénea con margen mal definido en linfadenitis reactiva. C)Ecogenicidad heterogénea con margen bien delimitado en adenocarcinoma. D)Densidad hiperecogénica en el interior de ganglio linfático (flecha) en carcinoma microcítico. Las imágenes de ganglios linfáticos (A-D) mostraron ausencia de estructura hiliar central.

  (0.14MB).
  
  

  Figura 2.

  Series de imágenes ecográficas de EBUS de ganglio linfático mediastínico que muestran diferentes criterios (continuación). A)Presencia de estructura hiliar central (flecha) en linfadenitis reactiva. B,C)Presencia de estructura hiliar central con vaso sanguíneo (flecha) en otro ganglio linfático reactivo; demostración en modo Doppler en C. D)Margen mal definido con ecogenicidad heterogénea en metástasis extratorácica con ausencia de estructura hiliar central.

  (0.14MB).

Se calculó la coincidencia interobservadores (CIO) para cada criterio ecográfico. Estos criterios se correlacionaron con los resultados histopatológicos finales, y se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) mediante la curva de características operativas del receptor (ROC) y el área bajo la curva (AUC).

Según la reproducibilidad de los criterios anteriormente mencionados, se generó una puntuación simplificada con 5elementos y se calculó para la predicción de la malignidad de los GL. Cada uno de ellos se puntuó de la siguiente forma: ecogenicidad heterogénea (puntuada como 1,5) frente a homogénea (puntuada como 0); ausencia de EHC (puntuada como 1,5) frente a su presencia (puntuada como 0); forma redondeada (puntuada como 1 frente a 0); eje menor del diámetro del GL≥10mm (puntuado como 1) y <10mm (puntuado como 0); margen bien delimitado del GL (puntuado como 1) y margen mal diferenciado (puntuado como 0). Se generó una puntuación total mediante la suma de cada criterio aislado y se representó gráficamente en relación con el diagnóstico anatomopatológico con el empleo de curvas ROC.

La puntuación previamente modificada se aplicó de forma prospectiva a las imágenes ecográficas del GL sospechoso durante la intervención de EBUS por parte de los 2broncoscopistas que realizaban la exploración. El análisis ecográfico lo llevó a cabo un anatomopatólogo antes de la ROSE. Se calculó la puntuación y se correlacionó con los resultados histopatológicos. Se realizó una ecografía Doppler para evaluar el flujo sanguíneo en el interior del GL. La utilidad de la puntuación propuesta se evaluó para la aplicación clínica en tiempo real con objeto de predecir los GL malignos.

Los datos se presentan en forma de media±desviación estándar (DE) o número (porcentaje), según sea apropiado. Las comparaciones entre las características ecográficas malignas y no malignas se realizaron con la prueba de Mann-Whitney. Las pruebas estadísticas se llevaron a cabo con valores de p bilaterales y se consideró significativo un valor de p<0,05. Se utilizaron curvas ROC para calcular la sensibilidad y la especificidad, seguido del cálculo del VPP y VPN de la puntuación y de cada criterio en relación con el diagnóstico anatomopatológico final. Se presentan los valores del AUC o el índice C, así como los intervalos de confianza (IC) del 95%. La CIO se calculó utilizando el método de intervalo a intervalo, que se calcula sumando el número total de coincidencias en los intervalos (tanto en cuanto a presencia como en cuanto a ausencia) y dividiendo por la suma del número de coincidencias y discrepancias en los intervalos16; una CIO del 80% se consideró una coincidencia positiva. Se utilizó el programa estadístico MedCalc® (versión 9.2.1.0, Acacialaan 22, B-8400 Ostende, Bélgica).

Las características de los pacientes y los principales resultados se resumen en la tabla 1. Después de establecer la correlación con los datos anatomopatológicos, se analizaron las imágenes obtenidas en 141pacientes, que incluían 208GL en diferentes estaciones ganglionares. El GL subcarinal (estación7) fue el puncionado con mayor frecuencia (45,7%), seguido de los de las estaciones4D y 4I (24 y 9,6%, respectivamente) (tabla 1).

La prevalencia del diagnóstico definitivo de enfermedad maligna en los GL analizados fue del 50,5%, frente al 49,5% de linfadenitis reactiva. El diagnóstico anatomopatológico final de las muestras evaluadas se presenta en la tabla 1, en la que se observa que el adenocarcinoma fue el diagnóstico más frecuente en la cohorte estudiada (22,7%), seguido del carcinoma espinocelular (12,8%).

El análisis de las características ecográficas de los GL, con su sensibilidad, su especificidad, su VPP y su VPN para la enfermedad maligna, se indica en la tabla 2. La evaluación de los diferentes criterios ecográficos puso de manifiesto que tanto la ecogenicidad heterogénea como la ausencia de EHC con o sin vaso sanguíneo central eran los factores con mayor sensibilidad en la predicción de la enfermedad maligna (99% en ambos casos), mientras que la presencia de una densidad hiperecogénica en el interior del GL era el factor que tenía una especificidad más alta en la predicción de los GL malignos (78%). Además, la ecogenicidad heterogénea mostró un VPN del 94,4%, seguido del de la ausencia de EHC (90%). Ninguno de los criterios ecográficos propuestos tuvo un VPP clínicamente aceptable. Se registró una CIO positiva para los criterios propuestos, siendo la coincidencia máxima la de la ecogenicidad heterogénea (92,2%) (tabla 2).

Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la infiltración de GL maligna y la no maligna para cada criterio (p<0,01), excepto la presencia de una densidad hiperecogénica en el interior del GL (p>0,05). En consecuencia, la puntuación se generó utilizando únicamente 5criterios, según lo descrito antes en la metodología. Con el análisis de ROC, la puntuación combinada >5 tuvo una sensibilidad del 73,3% y una especificidad del 68% (AUC=0,738; IC95%: 0,673-0,796; p=0,0001) en la predicción de una infiltración maligna del GL (fig. 3). El VPP y el VPN para la puntuación generada fueron del 70 y del 71,4%, respectivamente.

Figura 3.

Curva ROC de la puntuación para la predicción de una infiltración maligna de un ganglio linfático. A)La curva ROC para el estudio retrospectivo muestra las diferentes sensibilidad y especificidad de los criterios positivos combinados (AUC=0,738; IC95%: 0,673-0,796; p=0,0001). B)La curva ROC para el estudio prospectivo (AUC=0,852; IC95%: 0,743-0,928; p=0,0001).

(0.12MB).

En 39pacientes se realizó una evaluación en tiempo real del GL durante la EBUS y se examinaron 65GL durante la intervención. La prevalencia de la enfermedad maligna en los GL examinados fue del 35,4%, y el diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el de adenocarcinoma (15,4%). El GL subcarinal fue la estación puncionada con mayor frecuencia (46,2%), seguida de la estación4D (24,6%) y luego la estación10 derecha o izquierda (18,5%). Las estaciones4I, 2D y 2I constituyeron el 7,7, el 1,5 y el 1,5%, respectivamente. Al aplicar los criterios ecográficos previos validados en tiempo real, observamos que la ausencia de EHC, la forma redondeada y el eje menor ≥10mm mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los GL no malignos y los malignos (p=0,0012; p=0,012 y p=0,023, respectivamente). Ni la ecogenicidad heterogénea ni el margen bien delimitado mostraron una diferencia significativa entre los GL benignos y los malignos (p>0,05) según lo indicado por el análisis retrospectivo de las imágenes ecográficas.

Con la combinación de criterios positivos durante la intervención, observamos que la puntuación >5 tenía una sensibilidad del 78% y una especificidad del 86% en la detección de los GL malignos (AUC=0,852; IC95%: 0,743-0,928; p=0,0001), con una especificidad superior a la del análisis de las imágenes. El VPP y el VPN fueron del 75 y del 88%, respectivamente.