La enfermedad por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) fue identificada por primera vez en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China, en diciembre de 2019 y se ha convertido en una amenaza global. Fue declarada pandemia el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud1. El espectro clínico de la infección por COVID-19 es amplio y, aunque la mayoría de las personas infectadas desarrollan síntomas leves-moderados, hasta un 15-20% de los pacientes precisan ser hospitalizados y desarrollan complicaciones que incluyen neumonía viral grave, con posible evolución a síndrome de distrés respiratorio agudo, e incluso muerte2. Aunque el curso clínico puede ser variable en los primeros días del ingreso, hasta el 20% de los pacientes hospitalizados por neumonía debido a SARS-CoV-2 presentan un deterioro respiratorio que precisa de traslado a unidades de cuidados respiratorios intermedios o de críticos para optimizar su manejo y aportar el soporte ventilatorio necesario3. Predecir estos eventos de forma fiable puede ser muy útil para el ajuste de las decisiones terapéuticas o para valorar si alta hospitalaria o traslado a centros de cuidados de menor intensidad. En esta línea se han publicado múltiples trabajos y 2 revisiones sistemáticas, que se han centrado fundamentalmente en la utilización, con fines predictivos, de parámetros clínicos y en la combinación de diversos biomarcadores3,4. Recientemente Liu et al. han demostrado que los hallazgos en tomografía computarizada (TC) también pueden predecir la evolución en estos pacientes5.

La ecografía torácica (ET) es una técnica de bajo coste y muy segura que, en el contexto de una pandemia, ofrece claras ventajas sobre otros métodos radiológicos, al disminuir el riesgo de transmisión nosocomial, ya que puede realizarse a pie de cama. En varios trabajos se ha mostrado su utilidad en la evaluación de los pacientes con COVID-19 y sus posibles complicaciones6-9. Incluso en algunos de ellos, los hallazgos del estudio ecográfico permiten estratificar qué pacientes precisan ingreso hospitalario10.

Sin embargo, hasta este momento no se han publicado trabajos que evalúen si esta técnica es útil en la predicción de eventos graves una vez el paciente ha sido hospitalizado. Tampoco se conoce si las escalas recomendadas para la evaluación de pacientes con afectación pulmonar con COVID-19 podrían tener utilidad con este fin y, combinados con biomarcadores o parámetros clínicos, podrían mejorar la capacidad predictiva de una evolución desfavorable11. Con el objetivo de analizar si la ET, utilizando una clasificación ecográfica, puede predecir qué pacientes van a requerir una mayor intensidad de cuidados o soporte ventilatorio o incluso fallecer, llevamos a cabo el presente trabajo.

El presente estudio aporta información novedosa ya que, hasta donde conocemos, es el primero que utiliza la ET a pie de cama para predecir la necesidad de cuidados críticos, SRNI o fallecimiento durante el ingreso de pacientes con neumonía por COVID-19. Aunque se trata de un estudio inicial, creemos que los hallazgos son relevantes para la práctica clínica, al ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones terapéuticas más precoces o definir la intensidad de cuidados que precisa cada paciente en los primeros días de ingreso hospitalario.

En este estudio preliminar la escala ecográfica del protocolo de 14 espacios utilizada presenta una excelente capacidad predictiva, aunque, debido posiblemente al tamaño de la muestra, no ha sido posible demostrar su superioridad frente a la puntuación obtenida con el protocolo de 8 espacios o frente al de biomarcadores como la LDH y la PCR, que son los que más consistentemente se han investigado4. Los resultados obtenidos con el protocolo de 8 espacios son peores, debido a que deja sin explorar los lóbulos inferiores en su región más posterior. Estas áreas son conocidas como «zonas calientes» para pacientes con COVID-19, ya que son las principalmente afectas, tal y como mostramos en este estudio.

El protocolo de exploración elegido ha sido extraído del documento de Consenso Internacional de Ecografía Torácica para pacientes con COVID-1911. Recientemente, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), junto con la Asociación Española de Endoscopia Respiratoria y Neumología Intervencionista (AEER), ha publicado un excelente documento de consenso que recoge las recomendaciones del uso de la ecografía torácica en pacientes con COVID-1919. Este documento recomienda la exploración de 12 áreas pulmonares, sin incluir la exploración posterior de campos medios. Al excluir estas áreas, el AUC de la puntuación para la predicción de cuidados críticos o necesidad de SRNI es de 0,87 (IC 95%: 0,75-0,98) (datos no mostrados), lo que sin duda refuerza el valor de estas recomendaciones SEPAR-AEER, no solo para el diagnóstico sino también en la evaluación pronóstica.

En una reciente revisión sistemática y metaanálisis se describe de forma acumulada la evidencia publicada sobre la posibilidad de predecir la evolución desfavorable en pacientes con COVID-194. En este completo trabajo se concluye que diferentes combinaciones de parámetros demográficos y clínicos (edad, comorbilidades, gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso), valor basal o aumento de algunos biomarcadores (especialmente LDH y PCR) o grado de afectación en la TC torácica, ofrecen un importante valor pronóstico4. Sin embargo, los autores indican que existe una notable heterogeneidad tanto en el diseño de los estudios como en los criterios para definir un pronóstico desfavorable4. Sin embargo, en ninguna de las series incluidas, ni en la revisión bibliográfica actualizada en el momento de la escritura de este documento (20 de mayo de 2020), hemos encontrado ninguna referencia al posible papel que la ET a pie de cama tiene para predecir la progresión de la enfermedad o la intensidad del soporte ventilatorio necesario. Aunque en nuestra serie las escalas pronósticas y algunos biomarcadores podrían ser también útiles para predecir progresión, parece que la utilización de una clasificación ecográfica es, como mínimo, igual de útil, sin que quede demostrada su superioridad debido, posiblemente, al limitado tamaño muestral. Se precisan estudios con una mayor casuística para establecer comparaciones individuales entre diferentes variables, aunque probablemente la mayor utilidad sea la generación y validación de escalas que combinen varias de ellas, aspecto que no hemos analizado, ya que no era el objetivo de nuestro pequeño estudio.

La TC es la prueba de imagen estándar de oro para evaluar la afectación pulmonar de los pacientes con neumonías por SARS-CoV-2, con referencias sobre su posible papel pronóstico4. Liu et al.5, en un estudio que acaba de publicarse, han descrito que la cuantificación de las lesiones pulmonares, realizada entre el primer y cuarto día de hospitalización mediante TC, tiene una buena capacidad predictiva de la gravedad de las neumonías por COVID-19. Sin embargo, la TC es un método costoso, que requiere alta tecnología, personal entrenado y desplazamiento del paciente, aspecto clave en una enfermedad como la COVID-19, por los riesgos de transmisión nosocomial y el consumo de equipos de protección individual que ello conlleva. La ET a pie de cama permite a los operadores determinar en qué espectro clínico de afectación pulmonar se encuentra un paciente ingresado por COVID-1921. El Lung Score obtenido con ET es un potencial método para clasificar objetivamente las lesiones pulmonares, ya que informa de modo indirecto del grado de aireación pulmonar. Este sistema de puntuación sirve para monitorizar a los pacientes y, como hemos visto, para predecir una posible evolución desfavorable.

La enfermedad tromboembólica y el shock son otras de las 2complicaciones más frecuentes en este tipo de pacientes; por ello, convendría ampliar la exploración ecográfica a miembros inferiores y ecoscopia en casos sospechosos de estas entidades. En nuestra muestra, a 12 pacientes se les realizó una exploración para descartar trombosis venosa profunda en los miembros inferiores y ecoscopia con medición de tamaño de cavidades, estimación visual de FEVI, cálculo de TAPSE y onda S (datos no mostrados). La interpretación de estas exploraciones complementarias requiere, sin embargo, una mayor experiencia del ecografista, posiblemente muy superior a las necesarias para evaluar las alteraciones alvéolo-intersticiales que se detectan en esta enfermedad mediante ET.

El presente estudio presenta varias limitaciones, algunas, como su limitada casuística, ya ha sido comentada. Sin embargo, el trabajo no pretende establecer comparaciones entre diversas variables predictivas, sino solo compartir con los clínicos que atienden a estos pacientes los hallazgos descritos, que creemos que son suficientes para dar más valor aún si cabe a la ET como una técnica clave para un manejo más seguro y eficiente de los pacientes con COVID-19 y neumonías graves. Otra limitación es que todas las ET estuvieron a cargo de un solo operador con amplia experiencia en este campo, por lo que quizá estos hallazgos no sean reproducibles por profesionales menos expertos. Es necesario definir mejor mediante nuevos estudios, preferiblemente multicéntricos, la reproducibilidad de esta técnica.

Creemos que este trabajo puede dar lugar a nuevas líneas de investigación, ya que la ET podría ser un pilar importante a la hora de elaborar escalas multidimensionales que valoren la probabilidad de evolución desfavorable. Esto permitiría optimizar las estrategias de manejo, promover un mayor nivel de monitorización en unidades de cuidados respiratorios intermedios cuando los pacientes presenten un elevado Lung Score y gestionar altas precoces de forma segura en aquellos en quienes se prevé una buena evolución.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El trabajo se enmarca dentro del proyecto de tesis doctoral de la primera autora, incluida en el Programa de Doctorado de Epidemiología y Salud pública de la Universidad de Santiago de Compostela.