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Aunque se ha sugerido que la rata del bamb&#250; constituye un reservorio de este hongo&#44; contin&#250;a sin estar claro cu&#225;l es el reservorio exacto que puede transmitirlo al ser humano&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hombre&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marneffei</span> es un hongo oportunista que afecta a pacientes con infecci&#243;n por VIH y otros pacientes inmunodeprimidos&#46; La ingesti&#243;n o inhalaci&#243;n de conidios del hongo puede ser el modo de transmisi&#243;n&#46; Aunque las formas de presentaci&#243;n m&#225;s frecuentes son inespec&#237;ficas y consisten en fiebre de baja intensidad&#44; p&#233;rdida de peso y anemia&#44; la lesi&#243;n cut&#225;nea caracter&#237;stica es una p&#225;pula umbilicada central y suele estar presente&#44; por lo que constituye una clave importante para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se producen s&#237;ntomas respiratorios en alrededor de una tercera parte de los pacientes&#44; y en las radiograf&#237;as de t&#243;rax pueden identificarse infiltrados reticulonodulares difusos&#44; reticulares difusos&#44; alveolares localizados o reticulares localizados&#44; as&#237; como lesiones cavitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Describimos aqu&#237; el caso de un paciente inmunodeprimido que present&#243; una peniciliosis endobronquial con obstrucci&#243;n del bronquio del l&#243;bulo inferior derecho&#46; Se presenta tambi&#233;n una revisi&#243;n de la literatura respecto a este trastorno&#44; que es muy poco frecuente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que en abril de 2013 llega con cl&#237;nica de fiebre y tos productiva&#46; En 2002 se le hab&#237;a diagnosticado un lupus eritematoso sist&#233;mico debido a la presencia de una erupci&#243;n malar&#44; anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-DNA de doble hebra positivos&#44; y nefritis l&#250;pica de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con una glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#46; Los s&#237;ntomas del paciente mejoraron despu&#233;s de un tratamiento con corticosteroides y azatioprina&#46; Se redujo gradualmente toda la medicaci&#243;n hasta suspenderla en 2010&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; el paciente present&#243; adenopat&#237;as cervicales&#46; Se identific&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium abscessus</span> en un cultivo de ganglio linf&#225;tico y un hemocultivo&#46; Se instaur&#243; un tratamiento con claritromicina&#44; doxiciclina y levofloxacino&#46; Despu&#233;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento&#44; los hemocultivos fueron negativos para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> y se produjo una regresi&#243;n de las adenopat&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la consulta inicial&#44; el paciente presentaba fiebre&#44; con una temperatura corporal de 38&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y una saturaci&#243;n de ox&#237;geno normal &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 99&#37;&#41;&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se observ&#243; la presencia de crepitantes finos en el l&#243;bulo inferior derecho&#46; El resto de la exploraci&#243;n era anodina&#46; No se detectaron signos de lesiones cut&#225;neas&#44; adenopat&#237;as ni hepatomegalia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anal&#237;ticos mostraron una leucocitosis leve&#44; bioqu&#237;mica est&#225;ndar en suero normal y serolog&#237;a de VIH negativa&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; una opacidad en vidrio esmerilado moteada y una consolidaci&#243;n a nivel del l&#243;bulo inferior derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La tinci&#243;n de Gram del esputo y la tinci&#243;n para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes fueron negativas&#46; Se inici&#243; un tratamiento emp&#237;rico para una neumon&#237;a bacteriana&#44; con imipenem-cilastatina&#59; sin embargo&#44; el estado cl&#237;nico y la radiograf&#237;a de t&#243;rax no mejoraron&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax revel&#243; la presencia de una consolidaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho y tambi&#233;n una estenosis luminal de los bronquios segmentarios basales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Hab&#237;a tambi&#233;n m&#250;ltiples ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos de peque&#241;o tama&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una broncoscopia un d&#237;a despu&#233;s&#44; que mostr&#243; la presencia de una masa endobronquial blanquecina en la abertura de los bronquios segmentarios anterior&#44; lateral y posterior basales del l&#243;bulo inferior derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; El examen histopatol&#243;gico de la biopsia endobronquial revel&#243; la presencia de una inflamaci&#243;n aguda y cr&#243;nica sin formaci&#243;n de granuloma&#46; Sin embargo&#44; la tinci&#243;n de plata metenamina de Grocott &#40;GMS&#41; puso de manifiesto la presencia de un organismo de tipo levadura&#44; en forma de salchicha&#44; oval y alargado&#44; con tabiques centrales claros&#46; En los cultivos de tejido y de lavados bronquiales creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marneffei</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trat&#243; al paciente con anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B por v&#237;a intravenosa &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Al cabo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; la fiebre cedi&#243; y se pas&#243; de la anfotericina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B intravenosa a itraconazol oral &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; Dos meses m&#225;s tarde&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax de seguimiento mostr&#243; una mejor&#237;a notable de las lesiones del l&#243;bulo inferior derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; La TC de seguimiento revel&#243; la presencia de una opacidad en vidrio esmerilado residual tan solo m&#237;nima&#44; engrosamiento intersticial y engrosamiento peribronquial leve en las zonas anteriormente afectadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>E&#41;&#46; Una nueva broncoscopia puso de manifiesto una resoluci&#243;n completa de la lesi&#243;n endobronquial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>F&#41;&#46; Al cabo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; el tratamiento con itraconazol oral se redujo a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con fines de profilaxis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los antecedentes de 2 infecciones oportunistas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">abscessus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">marneffei</span>&#41;&#44; aunque se hab&#237;a suspendido ya la administraci&#243;n de todos los f&#225;rmacos inmunosupresores durante un periodo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se sospech&#243; la presencia de una inmunodeficiencia subyacente&#46; Se analizaron los autoanticuerpos anti-interfer&#243;n-gamma &#40;IFN-&#947;&#41; y se demostr&#243; el diagn&#243;stico de inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n f&#250;ngica endobronquial es una manifestaci&#243;n muy poco frecuente&#44; en comparaci&#243;n con otras formas de presentaci&#243;n de las infecciones pulmonares causadas por hongos&#46; Los hongos causales m&#225;s frecuentes de la infecci&#243;n endobronquial son <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span>&#44; cigomicetos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las observaciones endosc&#243;picas difieren en estos diversos hongos&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico definitivo requiere una identificaci&#243;n microbiol&#243;gica &#40;frotis&#44; cultivo o cortes histopatol&#243;gicos&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peniciliosis pulmonar suele manifestarse en forma de afectaci&#243;n del par&#233;nquima o del intersticio&#46; La peniciliosis endobronquial es mucho menos frecuente&#46; Puede darse en hu&#233;spedes inmunocomprometidos con VIH o sin VIH&#44; e incluso en el hu&#233;sped inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Que nosotros sepamos&#44; tan solo ha habido 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#44; un caso en un paciente inmunodeprimido sin VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y un caso en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> descritos en publicaciones en lengua inglesa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes con peniciliosis endobronquial no fueron diferentes en las distintas situaciones inmunitarias subyacentes&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas puede oscilar entre d&#237;as y meses&#46; En todos los casos hubo fiebre y tos&#46; Tambi&#233;n puede identificarse una afectaci&#243;n extrapulmonar&#46; Las localizaciones de las lesiones endobronquiales fueron bastante inespec&#237;ficas&#46; El tama&#241;o y las caracter&#237;sticas de las lesiones pueden ir desde una peque&#241;a p&#225;pula&#44; n&#243;dulo o mancha a una masa que obstruya la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes respondieron bien a la medicaci&#243;n antif&#250;ngica&#46; La fiebre ces&#243; generalmente en el plazo de una semana con el tratamiento&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax mejoraron gradualmente a lo largo de un periodo de meses&#44; dejando algunos infiltrados residuales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe sospecharse una inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta en los pacientes sin infecci&#243;n por VIH que presentan episodios repetidos de infecciones causadas por pat&#243;genos intracelulares poco habituales&#44; es decir&#44; NTM&#44; infecciones f&#250;ngicas &#40;por ejemplo criptococosis&#44; histoplasmosis&#44; peniciliosis&#41;&#44; infecci&#243;n por herpes zoster diseminada y bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> no tifoidea&#44; sin que haya ninguna enfermedad causante de inmunodeficiencia que lo explique y sin que se hayan administrado f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; Por &#250;ltimo&#44; los autoanticuerpos IFN-&#947; positivos constituyen la caracter&#237;stica distintiva para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El IFN-&#947; desempe&#241;a un papel en la reacci&#243;n inmunitaria celular a trav&#233;s de la activaci&#243;n de los macr&#243;fagos para que fagociten y destruyan los pat&#243;genos intracelulares&#46; En consecuencia&#44; una depleci&#243;n de IFN-&#947; causar&#237;a un deterioro de la capacidad de los macr&#243;fagos de destruir el microorganismo intracelular&#46; Nuestro paciente ten&#237;a un diagn&#243;stico de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; que es tambi&#233;n una enfermedad autoinmune&#46; Aunque los autoanticuerpos desempe&#241;an un papel importante tanto en el LES como en la inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta&#44; las dianas de dichos anticuerpos son diferentes&#46; Que nosotros sepamos&#44; no hay ning&#250;n caso publicado en el que se mencione la correlaci&#243;n entre estas 2 enfermedades&#46; En consecuencia&#44; la coexistencia de LES e inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta en nuestro paciente puede haberse producido por azar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos un caso de peniciliosis endobronquial en un paciente con inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta&#46; Dado que se trata de una manifestaci&#243;n respiratoria muy poco frecuente&#44; es necesario un conocimiento m&#233;dico amplio para que el m&#233;dico tenga presente esta infecci&#243;n concreta y decida realizar la mejor exploraci&#243;n &#40;broncoscopia&#41; para llegar a un diagn&#243;stico definitivo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Autor&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viboon Boonsarngsuk&#58; asistencia al paciente&#44; revisi&#243;n y redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dararat Eksombatchai&#58; asistencia al paciente&#44; revisi&#243;n y redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wasana Kanoksil&#58; interpretaci&#243;n histopatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visasiri Tantrakul&#58; asistencia al paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos nosotros declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses y que no tenemos relaci&#243;n econ&#243;mica alguna con una entidad comercial que tenga intereses en el tema abordado en este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n inmunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n endobronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zhiyong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sida&#44; CD4 8&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#243;dulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abertura de BI 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anf<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#43; Itra 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguido de Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">McShane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sida&#44; CD4 20&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&#44; dificultad respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pared traqueal posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anf<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as seguido de Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sida&#44; CD4 10&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#225;pulas de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; adenopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Huang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sida&#44; CD4 N&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&#44; disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples manchas blanquecinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abertura de la divisi&#243;n superior del bronquio del LSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fluc intravenoso 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguido de Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hsu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LLA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&#44; disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masa digitiforme de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bronquio de LID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Expectoraci&#243;n&#44; Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Este caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masa blanquecina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obertura de BD 8&#44;9&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anf<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas seguido de Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Joosten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#44; 45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunocompetente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tos&#44; dolor pleur&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masa polipoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abertura del bronquio de la l&#237;ngula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; adenopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">APC&#44; Anf<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B duraci&#243;n N&#47;D seguido de Itra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 51. Issue 5.
Pages e25-e28 (May 2015)
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Vol. 51. Issue 5.
Pages e25-e28 (May 2015)
Nota clínica
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Peniciliosis endobronquial: presentación de un caso y revisión de la literatura
Airway Obstruction Caused by Penicilliosis: A Case Report and Review of the Literature
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Viboon Boonsarngsuka,
Corresponding author
bss-vb@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Dararat Eksombatchaia, Wasana Kanoksilb, Visasiri Tantrakula
a Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Tailandia
b Department of Pathology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Tailandia
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Tabla 1. Resumen de las características de los pacientes con peniciliosis endobronquial
Resumen

La peniciliosis es una infección oportunista que se da en pacientes con infección por el VIH y otros pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en el Sudeste Asiático, el sur de China, Hong Kong y Taiwán. Se producen manifestaciones respiratorias en alrededor de una tercera parte de los pacientes. Presentamos aquí el caso de un paciente de 26años de edad inmunodeprimido, sin VIH, que comenzó con una peniciliosis endobronquial que obstruía las vías aéreas, junto con una revisión de la literatura de este trastorno muy poco frecuente.

Palabras clave:
Peniciliosis
Paciente inmunodeprimido
Inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta
Abstract

Penicilliosis is an opportunistic infection in HIV-infected and other immunocompromised patients mostly in Southeast Asia, Southern China, Hong Kong, and Taiwan, with respiratory manifestations in about one-third of patients. We report the case of a 26-year-old non-HIV immunocompromised patient presenting with an airway obstruction caused by penicilliosis, together with a review of the literature of this rare condition.

Keywords:
Penicilliosis
Immunocompromised patient
Adult-onset immunodeficiency
Full Text
Introducción

La peniciliosis es una infección causada por Penicillium marneffei, un hongo con dimorfismo térmico. A temperatura ambiente (25°C) muestra la morfología característica de un moho. En cambio, crece en forma de levadura cuando se encuentra en tejidos de un huésped o en cultivo a 37°C. P.marneffei está limitado geográficamente al Sudeste Asiático, sur de China, Hong Kong y Taiwán. Aunque se ha sugerido que la rata del bambú constituye un reservorio de este hongo, continúa sin estar claro cuál es el reservorio exacto que puede transmitirlo al ser humano.

En el hombre, P.marneffei es un hongo oportunista que afecta a pacientes con infección por VIH y otros pacientes inmunodeprimidos. La ingestión o inhalación de conidios del hongo puede ser el modo de transmisión. Aunque las formas de presentación más frecuentes son inespecíficas y consisten en fiebre de baja intensidad, pérdida de peso y anemia, la lesión cutánea característica es una pápula umbilicada central y suele estar presente, por lo que constituye una clave importante para el diagnóstico1. Se producen síntomas respiratorios en alrededor de una tercera parte de los pacientes, y en las radiografías de tórax pueden identificarse infiltrados reticulonodulares difusos, reticulares difusos, alveolares localizados o reticulares localizados, así como lesiones cavitadas2. Describimos aquí el caso de un paciente inmunodeprimido que presentó una peniciliosis endobronquial con obstrucción del bronquio del lóbulo inferior derecho. Se presenta también una revisión de la literatura respecto a este trastorno, que es muy poco frecuente.

Caso clínico

Varón de 26años que en abril de 2013 llega con clínica de fiebre y tos productiva. En 2002 se le había diagnosticado un lupus eritematoso sistémico debido a la presencia de una erupción malar, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-DNA de doble hebra positivos, y nefritis lúpica de claseiv con una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Los síntomas del paciente mejoraron después de un tratamiento con corticosteroides y azatioprina. Se redujo gradualmente toda la medicación hasta suspenderla en 2010. Dos años más tarde, el paciente presentó adenopatías cervicales. Se identificó la presencia de Mycobacterium abscessus en un cultivo de ganglio linfático y un hemocultivo. Se instauró un tratamiento con claritromicina, doxiciclina y levofloxacino. Después de 6meses de tratamiento, los hemocultivos fueron negativos para Mycobacterium y se produjo una regresión de las adenopatías.

En el momento de la consulta inicial, el paciente presentaba fiebre, con una temperatura corporal de 38,2°C y una saturación de oxígeno normal (SpO2 del 99%). A la exploración física se observó la presencia de crepitantes finos en el lóbulo inferior derecho. El resto de la exploración era anodina. No se detectaron signos de lesiones cutáneas, adenopatías ni hepatomegalia.

Los resultados analíticos mostraron una leucocitosis leve, bioquímica estándar en suero normal y serología de VIH negativa. La radiografía de tórax mostró una opacidad en vidrio esmerilado moteada y una consolidación a nivel del lóbulo inferior derecho (fig. 1A). La tinción de Gram del esputo y la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fueron negativas. Se inició un tratamiento empírico para una neumonía bacteriana, con imipenem-cilastatina; sin embargo, el estado clínico y la radiografía de tórax no mejoraron. La tomografía computarizada (TC) de tórax reveló la presencia de una consolidación en el lóbulo inferior derecho y también una estenosis luminal de los bronquios segmentarios basales (fig. 1B). Había también múltiples ganglios linfáticos mediastínicos de pequeño tamaño.

Figura 1.

A) Radiografía de tórax en el momento de la presentación inicial, en la que se observa una opacidad en vidrio esmerilado moteada y una consolidación a nivel del lóbulo inferior derecho. B)Imagen de tomografía axial computarizada (TC) de tórax en un contexto de ventana mediastínica, en la que se aprecia un área de consolidación a la altura del lóbulo inferior derecho, con una lesión endobronquial que obstruye los bronquios segmentarios basales (flecha). C) La broncoscopia revela la presencia de una masa endobronquial blanquecina (punta de flecha) en la abertura de los bronquios segmentarios anterior, lateral y posterior del lóbulo inferior derecho. La radiografía de tórax (D) y la TC de tórax (E) de seguimiento mostraron una mejora de la lesión previa. Los bronquios segmentarios basales del lóbulo inferior derecho se restablecieron y se identifican en la TC torácica (E) y en la imagen broncoscópica (F).

RB7: bronquio segmentario basal medial del lóbulo inferior derecho.

(0.46MB).

Se realizó una broncoscopia un día después, que mostró la presencia de una masa endobronquial blanquecina en la abertura de los bronquios segmentarios anterior, lateral y posterior basales del lóbulo inferior derecho (fig. 1C). El examen histopatológico de la biopsia endobronquial reveló la presencia de una inflamación aguda y crónica sin formación de granuloma. Sin embargo, la tinción de plata metenamina de Grocott (GMS) puso de manifiesto la presencia de un organismo de tipo levadura, en forma de salchicha, oval y alargado, con tabiques centrales claros. En los cultivos de tejido y de lavados bronquiales creció P.marneffei.

Se trató al paciente con anfotericinaB por vía intravenosa (1mg/kg/día). Al cabo de 5días, la fiebre cedió y se pasó de la anfotericinaB intravenosa a itraconazol oral (400mg/día) a las 2semanas. Dos meses más tarde, la radiografía de tórax de seguimiento mostró una mejoría notable de las lesiones del lóbulo inferior derecho (fig. 1D). La TC de seguimiento reveló la presencia de una opacidad en vidrio esmerilado residual tan solo mínima, engrosamiento intersticial y engrosamiento peribronquial leve en las zonas anteriormente afectadas (fig. 1E). Una nueva broncoscopia puso de manifiesto una resolución completa de la lesión endobronquial (fig. 1F). Al cabo de 6meses, el tratamiento con itraconazol oral se redujo a 200mg/día con fines de profilaxis.

Teniendo en cuenta los antecedentes de 2 infecciones oportunistas (M.abscessus y P.marneffei), aunque se había suspendido ya la administración de todos los fármacos inmunosupresores durante un periodo de 2años, se sospechó la presencia de una inmunodeficiencia subyacente. Se analizaron los autoanticuerpos anti-interferón-gamma (IFN-γ) y se demostró el diagnóstico de inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta3.

Discusión

La infección fúngica endobronquial es una manifestación muy poco frecuente, en comparación con otras formas de presentación de las infecciones pulmonares causadas por hongos. Los hongos causales más frecuentes de la infección endobronquial son Aspergillus spp., Coccidioides immitis, cigomicetos, Candida spp., Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum4. Las observaciones endoscópicas difieren en estos diversos hongos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere una identificación microbiológica (frotis, cultivo o cortes histopatológicos).

La peniciliosis pulmonar suele manifestarse en forma de afectación del parénquima o del intersticio. La peniciliosis endobronquial es mucho menos frecuente. Puede darse en huéspedes inmunocomprometidos con VIH o sin VIH, e incluso en el huésped inmunocompetente5. Que nosotros sepamos, tan solo ha habido 4casos en pacientes con VIH6–9, un caso en un paciente inmunodeprimido sin VIH10 y un caso en un paciente inmunocompetente5 descritos en publicaciones en lengua inglesa (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de las características de los pacientes con peniciliosis endobronquial

Caso  Primer autor  Sexo, edad (años)  Situación inmunitaria  Tiempo de evolución de la enfermedad  Síntomas respiratorios  Características de la lesión endobronquial  Localización  Síntomas asociados  Tratamiento  Resultado 
Zhiyong6  M, 26  Sida, CD4 8/μl  2meses  Tos  Nódulo  Abertura de BI 10  Fiebre, pérdida de peso  AnfB + Itra 2semanas seguido de Itra  Mejoría 
McShane7  M, 35  Sida, CD4 20/μl  3meses  Tos, dificultad respiratoria  Tipo tumoral  Pared traqueal posterior  Fiebre, lesiones cutáneas, adenopatías  AnfB 2días seguido de Itra  Mejoría 
Chau8  M, 22  Sida, CD4 10/μl  2semanas  N/D  Pápulas de 2-3mm  N/D  Fiebre, pérdida de peso, lesiones cutáneas, adenopatía  Itra  Mejoría 
Huang9  M, 46  Sida, CD4 N/D  10 días  Tos, disnea  Múltiples manchas blanquecinas  Abertura de la división superior del bronquio del LSD  Fiebre, pérdida de peso  Fluc intravenoso 2semanas seguido de Itra  Mejoría 
Hsu10  M, 14  LLA  N/D  Tos, disnea  Masa digitiforme de 5cm  Bronquio de LID  Fiebre  Expectoración, Itra  Mejoría 
Este caso  M, 26  Inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta  5días  Tos  Masa blanquecina  Obertura de BD 8,9,10  Fiebre  AnfB 2semanas seguido de Itra  Mejoría 
Joosten5  M, 45  Inmunocompetente  4meses  Tos, dolor pleurítico  Masa polipoidea  Abertura del bronquio de la língula  Fiebre, adenopatía  APC, AnfB duración N/D seguido de Itra  Mejoría 

Anf B: anfotericina B; APC: coagulación de plasma de argón; BD 8,9,10: bronquios de los segmentos anterior, lateral y posterior del lóbulo inferior derecho; BI 10: bronquio del segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo; Fluc: fluconazol; Itra: itraconazol; LID: lóbulo inferior derecho; LSD: lóbulo superior izquierdo; M: varón; N/D: no disponible.

Básicamente, las características de los pacientes con peniciliosis endobronquial no fueron diferentes en las distintas situaciones inmunitarias subyacentes. La duración de los síntomas puede oscilar entre días y meses. En todos los casos hubo fiebre y tos. También puede identificarse una afectación extrapulmonar. Las localizaciones de las lesiones endobronquiales fueron bastante inespecíficas. El tamaño y las características de las lesiones pueden ir desde una pequeña pápula, nódulo o mancha a una masa que obstruya la vía aérea.

Todos los pacientes respondieron bien a la medicación antifúngica. La fiebre cesó generalmente en el plazo de una semana con el tratamiento. Las radiografías de tórax mejoraron gradualmente a lo largo de un periodo de meses, dejando algunos infiltrados residuales.

Debe sospecharse una inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta en los pacientes sin infección por VIH que presentan episodios repetidos de infecciones causadas por patógenos intracelulares poco habituales, es decir, NTM, infecciones fúngicas (por ejemplo criptococosis, histoplasmosis, peniciliosis), infección por herpes zoster diseminada y bacteriemia por Salmonella no tifoidea, sin que haya ninguna enfermedad causante de inmunodeficiencia que lo explique y sin que se hayan administrado fármacos inmunosupresores. Por último, los autoanticuerpos IFN-γ positivos constituyen la característica distintiva para el diagnóstico3. El IFN-γ desempeña un papel en la reacción inmunitaria celular a través de la activación de los macrófagos para que fagociten y destruyan los patógenos intracelulares. En consecuencia, una depleción de IFN-γ causaría un deterioro de la capacidad de los macrófagos de destruir el microorganismo intracelular. Nuestro paciente tenía un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), que es también una enfermedad autoinmune. Aunque los autoanticuerpos desempeñan un papel importante tanto en el LES como en la inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta, las dianas de dichos anticuerpos son diferentes. Que nosotros sepamos, no hay ningún caso publicado en el que se mencione la correlación entre estas 2 enfermedades. En consecuencia, la coexistencia de LES e inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta en nuestro paciente puede haberse producido por azar.

En conclusión, presentamos un caso de peniciliosis endobronquial en un paciente con inmunodeficiencia de inicio en la edad adulta. Dado que se trata de una manifestación respiratoria muy poco frecuente, es necesario un conocimiento médico amplio para que el médico tenga presente esta infección concreta y decida realizar la mejor exploración (broncoscopia) para llegar a un diagnóstico definitivo.

Financiación

Ninguna.

Autoría

Viboon Boonsarngsuk: asistencia al paciente, revisión y redacción del manuscrito.

Dararat Eksombatchai: asistencia al paciente, revisión y redacción del manuscrito.

Wasana Kanoksil: interpretación histopatológica.

Visasiri Tantrakul: asistencia al paciente.

Conflicto de intereses

Todos nosotros declaramos no tener ningún conflicto de intereses y que no tenemos relación económica alguna con una entidad comercial que tenga intereses en el tema abordado en este manuscrito.

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