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se propone un algoritmo de actuaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41; con 2 alternativas seg&#250;n el grado de accesibilidad a la tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; Las recomendaciones se han graduado en funci&#243;n de la fuerza &#40;fuerte 1&#44; d&#233;bil 2&#41; establecida a partir de la relaci&#243;n entre los beneficios esperables y los riesgos para el paciente&#59; y la calidad de la evidencia cient&#237;fica&#44; entre alta &#40;A&#41;&#44; moderada &#40;B&#41;&#44; baja &#40;C&#41; o muy baja &#40;D&#41;&#44; siguiendo el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un resumen de estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a> se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La versi&#243;n extendida de estas recomendaciones est&#225; disponible como suplemento <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#44; as&#237; como tablas o figuras adicionales &#40;S&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n&#58; concepto y etiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NPS se define como una opacidad radiol&#243;gica &#250;nica&#44; esf&#233;rica&#44; circunscrita&#44; de di&#225;metro m&#225;ximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; rodeada en su mayor parte por pulm&#243;n aireado y no asociada a atelectasia&#44; agrandamiento hiliar o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El NPS puede ser un hallazgo en la radiograf&#237;a tor&#225;cica o en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica realizada para el estudio de otras patolog&#237;as o para el cribado diagn&#243;stico del carcinoma pulmonar &#40;CP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46; La TC detecta n&#243;dulos milim&#233;tricos &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span></a> y n&#243;dulos subs&#243;lidos &#40;NSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 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con una incidencia del 10&#37; en sucesivas TC anuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros peque&#241;os n&#243;dulos&#46; Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS independientes pues&#44; incluso trat&#225;ndose de un CP&#44; es frecuente que los n&#243;dulos subcentim&#233;tricos acompa&#241;antes sean benignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; hasta en un 20&#37; de los casos el n&#243;dulo neopl&#225;sico no es el de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NPS es la manifestaci&#243;n radiol&#243;gica de muchas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo</a><span class="elsevierStyleItalic">online</span>-tabla 1S&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de los n&#243;dulos se deben a neoplasias pulmonares&#44; granulomas y hamartomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La prevalencia de malignidad es variable entre diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; desde un 5 hasta un 70&#37;&#44; seg&#250;n procedan de ex&#225;menes en salud o de estudios sobre t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; y menor en NPS detectados en programas de cribado de CP&#58; 1-10&#37;&#44; dependiendo del tama&#241;o del n&#243;dulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; La PM del NPS aumenta notablemente en pacientes con una neoplasia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los NPS malignos son CP&#44; siendo los m&#225;s frecuentes adenocarcinomas y carcinomas de c&#233;lulas grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En los NSS neopl&#225;sicos la estirpe m&#225;s frecuente est&#225; en el espectro de los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12</span></a>&#44; desde la hiperplasia adenomatosa at&#237;pica en los de menor tama&#241;o&#44; adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; adenocarcinoma m&#237;nimamente invasivo o adenocarcinomas invasivos cuando hay componente s&#243;lido&#44; sobre todo los de crecimiento lep&#237;dico y los mucinosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnicas diagn&#243;sticas en el estudio del n&#243;dulo pulmonar solitario</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy superior a la radiograf&#237;a simple en la valoraci&#243;n del NPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Permite detectar otros n&#243;dulos&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#44; diagnosticar los seudon&#243;dulos &#40;lesiones extraparenquimatosas&#41; y ayudar en la planificaci&#243;n de la biopsia o de la punci&#243;n del n&#243;dulo&#46; En algunos casos permite un diagn&#243;stico espec&#237;fico&#44; como malformaciones arteriovenosas&#44; micetomas&#44; atelectasias redondas o hamartomas&#46; Por todo ello se considera la exploraci&#243;n inicial fundamental en el estudio del NPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El estudio del realce o captaci&#243;n de contraste</span> demostr&#243; una sensibilidad del 98&#37; para malignidad con un punto de corte de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield &#40;UH&#41; de incremento&#44; y una especificidad del 58&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es aplicable a NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; esf&#233;ricos&#44; homog&#233;neos&#44; sin grasa&#44; calcio&#44; cavitaci&#243;n ni necrosis&#46; Puede ser &#250;til en centros con experiencia en la t&#233;cnica&#44; aunque con la introducci&#243;n de la PET su uso no se ha generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-desoxi-D-glucosa&#46; La sensibilidad media para NPS s&#243;lidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es 0&#44;93 &#40;IC 0&#44;90-0&#44;95&#41;&#44; y la especificidad media es 0&#44;80 &#40;IC 0&#44;74-0&#44;85&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Los falsos negativos de la PET-TC se asocian a una t&#233;cnica deficiente&#44; di&#225;metro tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tumores carcinoides&#44; n&#243;dulos subs&#243;lidos y algunos adenocarcinomas&#44; particularmente adenocarcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; m&#237;nimamente invasivos&#44; de crecimiento lep&#237;dico o mucinosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los falsos positivos son m&#225;s frecuentes&#58; lesiones inflamatorias e infecciosas&#44; como granulomas&#44; tuberculosis&#44; micosis o neumon&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal utilidad de la PET-TC est&#225; en los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de PM intermedia&#58; un estudio negativo la reduce mucho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para una PET-TC positiva&#44; un mayor <span class="elsevierStyleItalic">standardized uptake value</span> &#40;SUV&#41; expresa una mayor agresividad del tumor y un peor pron&#243;stico del paciente&#44; aunque hay que tener en cuenta su discreta especificidad y la posibilidad&#44; por tanto&#44; de un falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Tambi&#233;n permite seleccionar la localizaci&#243;n m&#225;s rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar&#44; en su caso&#44; a la planificaci&#243;n de radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La PET-TC contribuye a la estadificaci&#243;n del carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> valorando met&#225;stasis mediast&#237;nicas y sist&#233;micas&#44; por lo que est&#225; recomendada en muchas gu&#237;as de manejo del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20</span></a>&#46; En estas recomendaciones la PET-TC se utiliza de las 2 maneras posibles&#58; como herramienta de caracterizaci&#243;n del NPS y como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n en NPS con alta PM&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Obtenci&#243;n de muestras citohistol&#243;gicas del n&#243;dulo pulmonar solitario</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Punci&#243;n transtor&#225;cica con aguja fina guiada por tomograf&#237;a computarizada&#44; radioscopia o ecograf&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de la literatura sobre 48 estudios demuestra buena sensibilidad para el diagn&#243;stico de malignidad&#44; 86&#37; &#40;IC 84-88&#37;&#41;&#44; y gran especificidad&#44; 99&#37; &#40;IC 98-99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En NPS menores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la sensibilidad es menor&#44; 70-82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46; En enfermedad benigna la especificidad tambi&#233;n es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La frecuencia media de neumot&#243;rax fue del 15&#37; y precisaron drenaje un 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;23</span></a>&#46; La punci&#243;n transtor&#225;cica est&#225; contraindicada en caso de mala colaboraci&#243;n&#44; funci&#243;n respiratoria muy deficiente o pulm&#243;n &#250;nico&#44; di&#225;tesis hemorr&#225;gica y si existe enfisema o bullas extensas en la proximidad del n&#243;dulo&#46; Hay entre un 4 y 50&#37; de resultados no diagn&#243;sticos&#44; y hasta un 20&#37; de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si la PM es alta&#44; la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos&#44; por lo que no es &#250;til para descartar neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fibrobroncoscopia y t&#233;cnicas asociadas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rentabilidad diagn&#243;stica para CP de la biopsia o punci&#243;n transbronquial &#40;BTB&#41; dirigida al n&#243;dulo mediante control radiosc&#243;pico var&#237;a en distintas series entre el 20 y el 80&#37;&#44; inferior en NPS menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm donde la rentabilidad media es del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En NPS benignos es del 10&#37;&#46; Es m&#225;s rentable en n&#243;dulos de localizaci&#243;n central&#44; mayor tama&#241;o &#40;¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y con broncograma a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; Los riesgos de la BTB son escasos&#58; neumot&#243;rax&#44; 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y hemoptisis o hematomas menos frecuentemente&#46; Aunque la rentabilidad para el diagn&#243;stico del NPS es menor que la de la punci&#243;n-aspiraci&#243;n transtor&#225;cica con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; permite una revisi&#243;n endobronquial antes de planificar la cirug&#237;a del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se est&#225;n evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones&#44; vainas-gu&#237;a para conducir la pinza&#44; ecobroncoscopia radial&#44; broncoscopia con navegaci&#243;n electromagn&#233;tica y broncoscopia con navegaci&#243;n virtual&#44; t&#233;cnicas que permiten guiar la pinza hasta el n&#243;dulo y mejorar el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;26</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compara estas t&#233;cnicas&#58; la rentabilidad conjunta era del 70&#37;&#44; mejor que en series previas guiadas por radioscopia&#44; y la rentabilidad de las t&#233;cnicas individuales oscilaba entre el 68&#44;5 y el 73&#37;&#44; aunque con gran variabilidad y heterogeneidad entre los estudios&#46; La rentabilidad era menor en NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 61&#37;&#44; frente al 80&#37; en los <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La combinaci&#243;n de t&#233;cnicas puede mejorar algo el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como se desprende de estos datos&#44; ninguna t&#233;cnica destaca sobre las dem&#225;s en rentabilidad por lo que la recomendaci&#243;n es que cada centro emplee aquellas t&#233;cnicas para las que tiene equipamiento y experiencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Videotoracoscopia y toracotom&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la resecci&#243;n del NPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando los NPS son peque&#241;os o profundos en el par&#233;nquima se pueden marcar previamente&#44; generalmente mediante punci&#243;n transtor&#225;cica dirigida con TC e introducci&#243;n de un colorante o de un arp&#243;n met&#225;lico&#46; Los riesgos de la videotoracoscopia son bajos&#44; sin apenas mortalidad &#40;menor del 1&#37;&#41;&#44; escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagn&#243;stico del n&#243;dulo&#44; similar al de la toracotom&#237;a pero con menos morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando el NPS es un CP&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo lo permite&#44; est&#225; indicada una resecci&#243;n anat&#243;mica&#44; generalmente lobectom&#237;a y disecci&#243;n ganglionar mediast&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20&#44;27</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estimaci&#243;n de la probabilidad de malignidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas&#44; que se describen con m&#225;s detalle en la versi&#243;n extendida como suplemento <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#46; Los factores m&#225;s fuertemente asociados a malignidad son&#58; tama&#241;o del NPS&#44; caracter&#237;sticas de los bordes&#44; densidad&#44; edad del paciente&#44; dosis acumulada de tabaco&#44; existencia de otra neoplasia y detecci&#243;n de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;7&#44;10&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; La calcificaci&#243;n central&#44; laminar o total del NPS se considera un buen criterio de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; as&#237; como la estabilidad radiol&#243;gica m&#225;s de 24 meses&#44; que implica un tiempo de duplicaci&#243;n mayor de 730 d&#237;as&#46; Este criterio no es v&#225;lido para NSS&#44; donde la observaci&#243;n se extiende a 3 a&#241;os como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los cl&#237;nicos estiman la PM intuitivamente pero se han propuestos diferentes modelos y reglas de clasificaci&#243;n del NPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28&#8211;32</span></a> e incluso hay calculadores accesibles v&#237;a web &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo</a><span class="elsevierStyleItalic">online</span>-tabla 2S&#41; o descargable para tel&#233;fonos m&#243;viles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medcalc medical calculator</span>&#41;&#46; En la tabla 2S del anexo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> se dan las f&#243;rmulas obtenidas de distintos modelos log&#237;sticos y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a>S un nomograma v&#225;lido para NPS en radiograf&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estimaci&#243;n de la PM orienta el proceso diagn&#243;stico posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;31</span></a>&#46; L&#243;gicamente&#44; en la predicci&#243;n de malignidad se incorporar&#225;n los resultados de las t&#233;cnicas de estudio efectuadas&#44; como el resultado de la PET-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; los resultados de la punci&#243;n o biopsia y la valoraci&#243;n del crecimiento si hubiera im&#225;genes disponibles para hacerlo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a la PM hay que valorar los beneficios esperables del tratamiento y sus riesgos&#46; Existe un umbral de PM para observaci&#243;n&#44; es decir&#44; aquella PM en la que la opci&#243;n m&#225;s razonable es observar prospectivamente la estabilidad o crecimiento del NPS&#44; y un umbral de cirug&#237;a&#44; o PM en la que la cirug&#237;a est&#225; claramente recomendada pues la probabilidad de c&#225;ncer en estadio inicial es alta&#46; Estos umbrales dependen de los beneficios esperados&#44; por ejemplo&#44; probabilidad de curaci&#243;n o respuesta al tratamiento en los casos de neoplasia&#44; de los riesgos quir&#250;rgicos&#44; que pueden variar entre pacientes&#44; y de la propia actitud y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluaci&#243;n secuencial del n&#243;dulo pulmonar solitario</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de un NPS tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen enfermedades activas&#44; en particular CP&#44; pues un estadio precoz tiene una supervivencia del 70-80&#37; a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas&#44; hamartomas y otras lesiones benignas&#46; No hay una forma de actuaci&#243;n aceptada un&#225;nimemente&#46; En la evaluaci&#243;n&#44; los elementos claves son&#58; estimaci&#243;n de la probabilidad de malignidad&#44; accesibilidad y experiencia con las distintas pruebas diagn&#243;sticas&#44; y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 1&#8211;3</a> mostramos la propuesta de la evaluaci&#243;n secuencial del NPS&#58; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a> se presenta la clasificaci&#243;n inicial en funci&#243;n del tama&#241;o del NPS y de su densidad&#44; s&#243;lida o subs&#243;lida&#44; separando aquellos pacientes que requerir&#225;n un manejo individualizado y los que pueden diagnosticarse ya en el momento inicial&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 2 y 3</a> se refieren a la propuesta de actuaci&#243;n en NPS s&#243;lidos indeterminados mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en funci&#243;n de que se tenga un acceso r&#225;pido a la PET-TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41; o el acceso sea m&#225;s dif&#237;cil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica inicial &#40;1&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprende la anamnesis&#44; exploraci&#243;n y la valoraci&#243;n de las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&#44; as&#237; como la comparaci&#243;n con radiograf&#237;as previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay constancia de estabilidad mayor de 2 a&#241;os o calcificaci&#243;n benigna&#44; est&#225; indicada la TC&#44; con cortes finos al nivel del n&#243;dulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1B&#46;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos n&#243;dulos pueden clasificarse en esta fase como benignos&#44; por estabilidad mayor de 2 a&#241;os&#44; calcificaci&#243;n benigna o por sus caracter&#237;sticas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C&#46;</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los NPS de etiolog&#237;a indeterminada se prosigue el estudio en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente y las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas del n&#243;dulo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con situaciones especiales &#40;2&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien porque modifican la frecuencia etiol&#243;gica o la PM del NPS&#44; bien porque los riesgos quir&#250;rgicos limitan la actuaci&#243;n a t&#233;cnicas poco invasoras&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con neoplasia previa o sincr&#243;nica&#46; En ellos aumenta mucho la PM de los NP sean &#250;nicos o m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a> incluso si son de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posibilidad de met&#225;stasis es mayor a&#250;n si son NPS que no estaban previamente&#46; No obstante&#44; cuando los NPS son subcentim&#233;tricos&#44; hasta un tercio son benignos por lo que se debe confirmar el diagn&#243;stico con punci&#243;n&#44; biopsia o videotoracoscopia antes de negar tratamientos potencialmente curativos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Los NPS en pacientes con inmunosupresi&#243;n requieren estudio individualizado&#44; prefiri&#233;ndose punci&#243;n o biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inoperables&#44; el estudio del NPS est&#225; limitado&#46; La punci&#243;n o biopsia estar&#225; indicada en los casos con alta PM o PET-positivas para orientar el tratamiento quimio o radioter&#225;pico en caso de tratarse de un CP&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">N&#243;dulo pulmonar solitario mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;3&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso es clasificar al paciente en funci&#243;n de la PM estimada como baja &#40;¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; intermedia o alta &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;29&#44;31</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C</span>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Probabilidad de malignidad baja &#40;3&#44; 1&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son PM estimadas por debajo del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46; Aqu&#237; se clasifican NPS a&#250;n de peque&#241;o tama&#241;o &#40;¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; bordes netos&#44; pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;menos de 40 a&#241;os&#41;&#44; baja carga tab&#225;quica y&#44; por supuesto&#44; sin malignidad extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28&#8211;32&#44;34</span></a>&#46; En estos casos se aconseja observaci&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; Tambi&#233;n incluyen aquellos NPS de PM intermedia en los que la PET-TC fue negativa&#44; o estudiados con PAAF con resultado de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Probabilidad de malignidad intermedia &#40;3&#44; 2&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NPS con PM entre 5-65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28&#8211;32&#44;34</span></a>&#46; Aconsejamos PET-TC al ser una prueba poco invasiva&#44; de bajo riesgo y alto poder de discriminaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1B</span>&#46; Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomendarse observaci&#243;n&#59; un resultado positivo la aumenta y se considerar&#237;a de alta PM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la accesibilidad y de la demora de la PET-TC&#44; una alternativa es la realizaci&#243;n de PAAF guiada por TC o fibrobroncoscopia &#40;FB&#41;-BTB guiada por radioscopia&#44; ecoendoscopia&#44; navegaci&#243;n electromagn&#233;tica o virtual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; La opci&#243;n de biopsia es especialmente aconsejable cuando hay discordancia entre la PM cl&#237;nica y los resultados de imagen&#44; cuando se sospechan etiolog&#237;as con tratamiento m&#233;dico espec&#237;fico &#40;como tuberculosis&#41; o si el paciente tiene aversi&#243;n a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repetici&#243;n de t&#233;cnicas de punci&#243;n o biopsia en caso de negatividad inicial solo es aconsejable cuando la PM del NPS sea alta y se considere necesario el diagn&#243;stico previo a la cirug&#237;a o esta est&#233; contraindicada&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el resultado es negativo se indicar&#237;a PET-TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1B</span>&#46; Si no se dispusiera de PET-TC&#44; la alternativa ser&#237;a el seguimiento con TC&#44; especialmente si la PAAF hubiera sido negativa&#44; o la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Probabilidad de malignidad alta &#40;3&#44; 3&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM es alta en pacientes mayores de 50 a&#241;os&#44; con antecedentes de tabaquismo o con caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de malignidad&#58; NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; bordes espiculados o densidad heterog&#233;nea&#46; Tambi&#233;n los que son hipermetab&#243;licos en la PET-TC&#44; los que han aumentado de tama&#241;o o cambiado de forma y los que tienen citolog&#237;a o biopsia pulmonar sospechosa de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28&#8211;32&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos algunos autores invocan la cirug&#237;a diagn&#243;stico-terap&#233;utica directa y otros t&#233;cnicas de biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n seleccionada mediante este algoritmo&#44; al haber excluido a pacientes con otras neoplasias&#44; la mayor&#237;a de los NPS son c&#225;nceres de pulm&#243;n&#46; Por ello se propone su manejo como tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; indicando la PET-TC como m&#233;todo de estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico histol&#243;gico previo a la cirug&#237;a es factible mediante FB-BTB&#44; que permite&#44; adem&#225;s&#44; evaluar el &#225;rbol bronquial antes del procedimiento quir&#250;rgico&#44; o mediante PAAF&#46; Un resultado negativo no reduce lo suficiente la PM como para obviar la resecci&#243;n del NPS&#46; No est&#225; estudiado si es eficaz intentar el diagn&#243;stico previo a la cirug&#237;a de los NPS con alta PM&#44; toda vez que est&#225;n estadificados como estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> cl&#237;nico con TC y PET-TC&#44; y son pacientes operables&#46; Por ello en el algoritmo se deja como opci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; aunque la valoraci&#243;n prequir&#250;rgica mediante FB es una pr&#225;ctica habitual&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la PET-TC muestre captaciones mediast&#237;nicas o extrator&#225;cicas sugestivas de met&#225;stasis se estudiar&#237;an previamente a una cirug&#237;a de resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Si el NPS con alta PM fuera PET-TC-negativo la PM no se reduce lo suficiente como para que pueda recomendarse observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; proponi&#233;ndose resecci&#243;n mediante videotoracoscopia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; La menor captaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; supone mejor pron&#243;stico y menor probabilidad de diseminaci&#243;n&#44; algo a tener en cuenta si el paciente tuviera fuerte reticencia a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pauta propuesta el estudio de un NPS con alta PM concluye con un diagn&#243;stico espec&#237;fico o con resecci&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">N&#243;dulo pulmonar solitario menor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;4&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de estos NPS es muy alta en los estudios de TC y la PM es baja&#44; salvo que hubiera un tumor metastatizante previo o sincr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Son dif&#237;cilmente accesibles a las t&#233;cnicas de biopsia&#44; y la PET-TC y la TC din&#225;mica tienen muy baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Se propone una pauta de observaci&#243;n siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; siempre considerando a pacientes asintom&#225;ticos y sin neoplasia concomitante&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se hace con TC de baja radiaci&#243;n&#44; sin contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C</span>&#46; De nuevo&#44; el paciente debe estar informado y han de considerarse sus preferencias en este seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">N&#243;dulo pulmonar subs&#243;lido &#40;5&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son n&#243;dulos en vidrio deslustrado&#44; puros o con un componente s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Determinar el car&#225;cter subs&#243;lido requiere cortes finos&#44; preferiblemente de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pues NPS s&#243;lidos de peque&#241;o tama&#241;o en cortes de TC de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pueden aparentar ser en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NSS son poco accesibles para la punci&#243;n o biopsia y la PET-TC tiene baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35</span></a>&#46; Sin embargo su PM es relativamente alta&#44; 15&#37; o m&#225;s para NPS en vidrio deslustrado y m&#225;s del 50&#37; para el n&#243;dulo mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estas lesiones tambi&#233;n es m&#225;s dif&#237;cil establecer cambios en el tama&#241;o o volumen durante el seguimiento&#44; y las neoplasias que se manifiestan as&#237; pueden ser indolentes durante mucho tiempo por lo que el per&#237;odo de observaci&#243;n ha de ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como m&#237;nimo 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muchas de las etiolog&#237;as benignas son procesos agudos o subagudos se propone una pauta de observaci&#243;n inicial con TC en 3 meses&#44; pues algunos NPS pueden desaparecer&#46; Si persisten&#44; la pauta vendr&#225; determinada por el tama&#241;o de los NPS&#44; si tienen componente s&#243;lido y si son &#250;nicos o m&#250;ltiples &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan las recomendaciones seg&#250;n la propuesta por la Sociedad Radiol&#243;gica Fleischner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Posibilidades finales tras la valoraci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de benignidad</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Pacientes con diagn&#243;stico espec&#237;fico por TC&#44; como hamartomas&#44; malformaciones arteriovenosas&#44; lesiones qu&#237;sticas&#44; atelectasias redondas&#44; micetomas&#44; seudon&#243;dulos o n&#243;dulos calcificados&#44; o con criterios de benignidad por estabilidad documentada de&#44; al menos&#44; 2 a&#241;os en caso de ser s&#243;lidos&#44; o 3 a&#241;os si son subs&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Observaci&#243;n radiol&#243;gica</span>&#58; Indicada en NPS con baja PM&#44; o intermedia cuando la PET-TC es negativa&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; Tambi&#233;n puede estar indicada en NPS no diagnosticados si el riesgo quir&#250;rgico es muy alto o si el paciente rechaza cirug&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con PM baja se recomienda un control con TC a los 3-6 meses&#44; otro a los 9-12 meses y otro a los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en los NSS hay pautas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; Las TC de control han de ser de baja radiaci&#243;n y sin contraste&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a diagn&#243;stico-terap&#233;utica</span>&#58; A los pacientes operables con NPS no diagnosticado y PM mayor que baja se les ofertar&#225; la resecci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 2C</span>&#46; Aunque la videotoracoscopia es el m&#233;todo de elecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomendaci&#243;n grado 1C&#41;</span>&#44; cada equipo quir&#250;rgico decidir&#225; la mejor v&#237;a de abordaje&#46; Se aconseja biopsia intraoperatoria para completar la resecci&#243;n apropiada en caso de CP&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico espec&#237;fico</span>&#58; Es el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del NPS&#46; Si se diagnostica de CP se aplicar&#225;n los protocolos espec&#237;ficos de estadificaci&#243;n y tratamiento locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede completarse el algoritmo sin insistir&#44; una vez m&#225;s&#44; en que la decisi&#243;n &#243;ptima debe incluir la opini&#243;n y las preferencias del paciente correctamente informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">recomendaci&#243;n grado 1C</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo del n&#243;dulo pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; &#193;mbito cl&#237;nico con dif&#237;cil acceso a PET-TC o preferencia por estudio citohistol&#243;gico del NPS&#46; FB&#58; fibrobroncoscopia y biopsia dirigida&#59; m&#58; meses&#59; NPS&#58; n&#243;dulo pulmonar solitario&#59; PET-TC&#58; tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones con tomograf&#237;a computarizada&#59; PM&#58; probabilidad de malignidad&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#44; incluyendo cortes finos&#46; Observaci&#243;n con TC de baja radiaci&#243;n&#44; siempre que no se detecte crecimiento&#46; Los n&#250;meros y letras entre par&#233;ntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n inicial NPS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Toda decisi&#243;n sobre el manejo de un NPS debe incluir la opini&#243;n y las preferencias del paciente&#44; correctamente informado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar estabilidad o crecimiento en estudios radiol&#243;gicos previos si est&#225;n disponibles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estabilidad mayor de 2 a&#241;os en NPS s&#243;lidos y calcificaci&#243;n de tipo benigna indican benignidad y no requieren estudios adicionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">La TC&#44; incluyendo cortes finos de la lesi&#243;n&#44; es fundamental en la valoraci&#243;n inicial del NPS indeterminado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y valoraci&#243;n individualizada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS se clasificar&#225;n como n&#243;dulos s&#243;lidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm&#44; n&#243;dulos s&#243;lidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm y n&#243;dulos subs&#243;lidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS s&#243;lidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">mm</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Se clasificar&#225;n seg&#250;n la PM&#58; baja &#40;&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5&#37;&#41;&#44; intermedia o alta &#40;&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">65&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM baja&#58; observaci&#243;n radiol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Observaci&#243;n radiol&#243;gica&#58; TC de baja radiaci&#243;n sin contraste a los 3-6&#44; 9-12 y 24 meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM intermedia&#58; realizaci&#243;n de PET-TC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET-TC negativa&#58; observaci&#243;n radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM intermedia&#58; punci&#243;n-biopsia es una alternativa aceptable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No diagn&#243;stico histol&#243;gico&#58; realizaci&#243;n de PET-TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Punci&#243;n o biopsia es aconsejable cuando</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discordancia entre PM cl&#237;nica y por imagen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de etiolog&#237;as que requieren tratamiento m&#233;dico &#40;por ejemplo&#44; tuberculosis&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con aversi&#243;n o rechazo a la cirug&#237;a diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS con PM alta&#58; manejo con el diagn&#243;stico de presunci&#243;n de carcinoma en estadio inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS con PM alta&#58; FB con revisi&#243;n bronquial y biopsia transbronquial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables&#58; resecci&#243;n del NPS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica recomendada videotoracoscopia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia intraoperatoria para establecer tipo de resecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NP subcentim&#233;tricos asociados a un NPS no deben contraindicar cirug&#237;a curativa de carcinoma sin confirmar que son met&#225;stasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">mm</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de observaci&#243;n siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento con TC de baja radiaci&#243;n y sin contraste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS subs&#243;lidos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de actuaci&#243;n siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B a 2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento con TC de baja radiaci&#243;n y sin contraste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NPS en vidrio deslustrado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persiste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NPS parcialmente s&#243;lido &#40;parte s&#243;lida&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persiste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persiste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia&#44; resecci&#243;n&#44; PET-TC si parte s&#243;lida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NP en vidrio deslustrado m&#250;ltiples</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar causas no neopl&#225;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC a los 2 y 4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persiste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NP m&#250;ltiples con componente s&#243;lido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persiste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia&#44; resecci&#243;n&#44; especialmente si parte s&#243;lida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Vol. 50. Issue 7.
Pages 285-293 (July 2014)
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207093
Vol. 50. Issue 7.
Pages 285-293 (July 2014)
Normativa SEPAR
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Normativa sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario
Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule
Visits
207093
Carlos J. Álvarez Martíneza,
Corresponding author
, Gorka Bastarrika Alemañb,c, Carlos Disdier Vicented, Alberto Fernández Villare, Jesús R. Hernández Hernándezf, Antonio Maldonado Suárezg, Nicolás Moreno Matah, Antoni Rosell Gratacósi
a Servico de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España, CIBERES
b Cardiothoracic Imaging Division, University of Toronto, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá
c Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario Valladolid, Valladolid, España
e Servicio de Neumología, Hospital de Vigo, Vigo, España
f Servicio de Neumología, Complejo Asistencial de Ávila, Hospital de Ávila, Ávila, España
g Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Quirón, Madrid, España
h Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Virgen Rocío, Sevilla, España
i Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
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Tabla 1. Recomendaciones en el manejo del nódulo pulmonar solitario
Tabla 2. Pauta de manejo de nódulos pulmonares subsólidos
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Resumen

Las recomendaciones que se proponen pretenden ser un instrumento que facilite la toma de decisiones en pacientes con nódulo pulmonar solitario (NPS). Para una decisión óptima hay que incorporar la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas y las preferencias del paciente.

La primera valoración, que incluye la tomografía computarizada torácica, separa a un grupo de pacientes con neoplasia extrapulmonar o muy alto riesgo quirúrgico que requieren manejo individualizado. Otros 2 grupos son los pacientes con NPS de hasta 8mm y los que tienen NPS subsólido, para los que se establecen recomendaciones específicas.

Los NPS mayores de 8mm se clasifican según su probabilidad de malignidad en baja (menor del 5%) donde se recomienda observación, alta (mayor del 65%) que se manejan con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio localizado, e intermedia, donde la tomografía de emisión de positrones tiene gran rendimiento para reclasificarlos en alta o baja probabilidad. En los casos de probabilidad de malignidad intermedia o alta puede ser una opción la punción o biopsia transbronquial del nódulo.

Se recomienda la observación radiológica con tomografía computarizada de baja radiación y sin contraste en el NPS con baja probabilidad de malignidad, y la resección con videotoracoscopia en los casos no diagnosticados y con probabilidad de malignidad intermedia o alta.

Palabras clave:
Nódulo pulmonar solitario
Nódulo subsólido
Nódulo subcentimétrico
Cáncer de pulmón
Abstract

The aim of the proposed recommendations is be a tool to facilitate decision-making in patients with a solitary pulmonary nodule (SPN). For an optimal decision, accessibility to the different diagnostics techniques and patient preferences need to be incorporated.

The first assessment, which includes a chest computed tomography scan, separates a group of patients with extrapulmonary neoplasm or a high surgical risk who require individualized management. Another two groups of patients are patients with SPN up to 8mm and those who have a subsolid SPN, for which specific recommendations are established.

SPN larger than 8mm are classified according to their probability of malignancy into low (less than 5%), where observation is recommended, high (higher than 65%), which are managed with a presumptive diagnosis of localized stage carcinoma, and intermediate, where positron emission tomography-computed tomography has high yield for reclassifying them into high or low probability. In cases of intermediate or high probability of malignancy, transbronchial needle aspiration or biopsy of the nodule may be an option.

Radiologic observation with low radiation computed tomography without contrast is recommended in SPN with low probability of malignancy, and resection with videothoracoscopy in undiagnosed cases with intermediate or high probability of malignancy.

Keywords:
Solitary pulmonary nodule
Subsolid nodule
Subcentimeter nodule
Lung cancer
Full Text
Objetivos

La presente normativa pretende facilitar la toma de decisiones ante un nódulo pulmonar solitario (NPS)1–3. No pretende ser rígida, pues el NPS es un paradigma de cómo la estimación de la probabilidad de malignidad (PM), la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas, la valoración de los riesgos de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y las preferencias del paciente influyen mucho en la decisión óptima. Este proceso debe individualizarse en el ámbito clínico y temporal concreto. Dado que la accesibilidad a algunas técnicas diagnósticas puede variar en diferentes ámbitos, se propone un algoritmo de actuación general (fig. 1) con 2 alternativas según el grado de accesibilidad a la tomografía de emisión de positrones (PET) (figs. 2 y 3). Las recomendaciones se han graduado en función de la fuerza (fuerte 1, débil 2) establecida a partir de la relación entre los beneficios esperables y los riesgos para el paciente; y la calidad de la evidencia científica, entre alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D), siguiendo el sistema GRADE4. Un resumen de estas recomendaciones2,5,6 se muestra en la tabla 1. La versión extendida de estas recomendaciones está disponible como suplemento online, así como tablas o figuras adicionales (S) (anexo 1).

Figura 1.

Algoritmo de manejo del NP: Clasificación inicial y pauta de observación en NPS8mm y NPS subsólidos. m: meses; NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. Seguimiento con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.

(0.41MB).
Figura 2.

Algoritmo de manejo del NP>8mm: Ámbito clínico con fácil acceso a una PET-TC. m: meses; NP: nódulo pulmonar; PET-TC: tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. Observación con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.

(0.27MB).
Figura 3.

Algoritmo de manejo del nódulo pulmonar>8mm: Ámbito clínico con difícil acceso a PET-TC o preferencia por estudio citohistológico del NPS. FB: fibrobroncoscopia y biopsia dirigida; m: meses; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET-TC: tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. Observación con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.

(0.29MB).
Tabla 1.

Recomendaciones en el manejo del nódulo pulmonar solitario

Recomendación  Gradoa 
Valoración inicial NPS
Toda decisión sobre el manejo de un NPS debe incluir la opinión y las preferencias del paciente, correctamente informado  1C 
Valorar estabilidad o crecimiento en estudios radiológicos previos si están disponibles  1C 
Estabilidad mayor de 2 años en NPS sólidos y calcificación de tipo benigna indican benignidad y no requieren estudios adicionales  2C 
La TC, incluyendo cortes finos de la lesión, es fundamental en la valoración inicial del NPS indeterminado  1B 
Los NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y valoración individualizada  1C 
Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado  1C 
Los NPS se clasificarán como nódulos sólidos>8mm, nódulos sólidos8mm y nódulos subsólidos  1B 
NPS sólidos>8mm
Se clasificarán según la PM: baja (<5%), intermedia o alta (>65%)  2C 
NPS de PM baja: observación radiológica  2C 
Observación radiológica: TC de baja radiación sin contraste a los 3-6, 9-12 y 24 meses  2C 
NPS de PM intermedia: realización de PET-TC  1B 
PET-TC negativa: observación radiológica  2C 
NPS de PM intermedia: punción-biopsia es una alternativa aceptable  2C 
No diagnóstico histológico: realización de PET-TC  1B 
Punción o biopsia es aconsejable cuandoDiscordancia entre PM clínica y por imagenSospecha de etiologías que requieren tratamiento médico (por ejemplo, tuberculosis)Pacientes con aversión o rechazo a la cirugía diagnóstica  2C 
NPS con PM alta: manejo con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio inicial  2C 
NPS con PM alta: FB con revisión bronquial y biopsia transbronquial  2D 
NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables: resección del NPS  2C 
Técnica recomendada videotoracoscopiaBiopsia intraoperatoria para establecer tipo de resección  1C 
Los NP subcentimétricos asociados a un NPS no deben contraindicar cirugía curativa de carcinoma sin confirmar que son metástasis  2C 
NPS<8mm
Pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner (fig. 12C 
Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste  1C 
NPS subsólidos
Pauta de actuación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner (tabla 21B a 2C 
Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste  1C 

FB: fibrobroncoscopia; NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET: tomografía de emisión de positrones; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada.

a

Grado de la recomendación en función de la fuerza (fuerte 1, o débil 2) y de la calidad de la evidencia científica como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D), siguiendo el sistema GRADE.

Introducción: concepto y etiología

El NPS se define como una opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo30mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural1–3. El NPS puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la tomografía computarizada (TC) torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnóstico del carcinoma pulmonar (CP)3,6,7. La TC detecta nódulos milimétricos (≤8mm de diámetro)1,2,6 y nódulos subsólidos (NSS)2,5 (fig. 4) que se manejan de forma diferente5–7 (fig. 1). Los NSS incluyen tanto los nódulos en vidrio deslustrado como los nódulos parcialmente sólidos que combinan un componente en vidrio deslustrado y otro sólido2,5–7.

Figura 4.

Nódulo pulmonar solitario subsólido mixto en lóbulo superior izquierdo. Tomografía computarizada torácica con cortes finos de 2mm en un paciente con un nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior izquierdo. Corte axial (A) a nivel de lóbulos superiores y reconstrucciones coronal (B) y sagital (C) a nivel de lóbulo superior izquierdo. Se aprecia un nódulo pulmonar solitario en vidrio deslustrado de 18mm de diámetro máximo, con un componente sólido en su interior de 7mm. La resección mediante videotoracoscopia demostró adenocarcinoma in situ.

(0.26MB).

La frecuencia de nódulos se estima en uno o 2 por cada 1.000 radiografías1,3,8. La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos fumadores para cribado de CP es muy elevada, del 20 al 50%, generalmente menores de 10mm, con una incidencia del 10% en sucesivas TC anuales1,3,6,7.

Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros pequeños nódulos. Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS independientes pues, incluso tratándose de un CP, es frecuente que los nódulos subcentimétricos acompañantes sean benignos1,2,6,7. Es más, hasta en un 20% de los casos el nódulo neoplásico no es el de mayor tamaño7.

El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades3 (anexoonline-tabla 1S). Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben a neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas1. La prevalencia de malignidad es variable entre diferentes series8,9, desde un 5 hasta un 70%, según procedan de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas, y menor en NPS detectados en programas de cribado de CP: 1-10%, dependiendo del tamaño del nódulo3,7. La PM del NPS aumenta notablemente en pacientes con una neoplasia previa3,10.

La mayor parte de los NPS malignos son CP, siendo los más frecuentes adenocarcinomas y carcinomas de células grandes2,3. En los NSS neoplásicos la estirpe más frecuente está en el espectro de los adenocarcinomas5,11,12, desde la hiperplasia adenomatosa atípica en los de menor tamaño, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mínimamente invasivo o adenocarcinomas invasivos cuando hay componente sólido, sobre todo los de crecimiento lepídico y los mucinosos5,11,12.

Técnicas diagnósticas en el estudio del nódulo pulmonar solitarioTomografía computarizada torácica

Es muy superior a la radiografía simple en la valoración del NPS2,3. Permite detectar otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnosticar los seudonódulos (lesiones extraparenquimatosas) y ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo. En algunos casos permite un diagnóstico específico, como malformaciones arteriovenosas, micetomas, atelectasias redondas o hamartomas. Por todo ello se considera la exploración inicial fundamental en el estudio del NPS2.

El estudio del realce o captación de contraste demostró una sensibilidad del 98% para malignidad con un punto de corte de 15unidades Hounsfield (UH) de incremento, y una especificidad del 58%13. Es aplicable a NPS>8mm, esféricos, homogéneos, sin grasa, calcio, cavitación ni necrosis. Puede ser útil en centros con experiencia en la técnica, aunque con la introducción de la PET su uso no se ha generalizado3.

Tomografía de emisión de positrones

El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con 18F-desoxi-D-glucosa. La sensibilidad media para NPS sólidos¿10-15mm es 0,93 (IC 0,90-0,95), y la especificidad media es 0,80 (IC 0,74-0,85)2,14,15. Los falsos negativos de la PET-TC se asocian a una técnica deficiente, diámetro tumoral<7mm, tumores carcinoides, nódulos subsólidos y algunos adenocarcinomas, particularmente adenocarcinomas in situ, mínimamente invasivos, de crecimiento lepídico o mucinosos2,3. Los falsos positivos son más frecuentes: lesiones inflamatorias e infecciosas, como granulomas, tuberculosis, micosis o neumonías2,16.

La principal utilidad de la PET-TC está en los NPS¿8mm de PM intermedia: un estudio negativo la reduce mucho3. Para una PET-TC positiva, un mayor standardized uptake value (SUV) expresa una mayor agresividad del tumor y un peor pronóstico del paciente, aunque hay que tener en cuenta su discreta especificidad y la posibilidad, por tanto, de un falso positivo17,18. También permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia19. La PET-TC contribuye a la estadificación del carcinoma2,3 valorando metástasis mediastínicas y sistémicas, por lo que está recomendada en muchas guías de manejo del CP17,18,20. En estas recomendaciones la PET-TC se utiliza de las 2 maneras posibles: como herramienta de caracterización del NPS y como técnica de estadificación en NPS con alta PM.

Obtención de muestras citohistológicas del nódulo pulmonar solitarioPunción transtorácica con aguja fina guiada por tomografía computarizada, radioscopia o ecografía

Un análisis de la literatura sobre 48 estudios demuestra buena sensibilidad para el diagnóstico de malignidad, 86% (IC 84-88%), y gran especificidad, 99% (IC 98-99%)21. En NPS menores de 15mm la sensibilidad es menor, 70-82%2,22. En enfermedad benigna la especificidad también es menor21. La frecuencia media de neumotórax fue del 15% y precisaron drenaje un 7%2,21,23. La punción transtorácica está contraindicada en caso de mala colaboración, función respiratoria muy deficiente o pulmón único, diátesis hemorrágica y si existe enfisema o bullas extensas en la proximidad del nódulo. Hay entre un 4 y 50% de resultados no diagnósticos, y hasta un 20% de falsos negativos2. Si la PM es alta, la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos, por lo que no es útil para descartar neoplasia2.

Fibrobroncoscopia y técnicas asociadas

La rentabilidad diagnóstica para CP de la biopsia o punción transbronquial (BTB) dirigida al nódulo mediante control radioscópico varía en distintas series entre el 20 y el 80%, inferior en NPS menores de 20mm donde la rentabilidad media es del 30%2. En NPS benignos es del 10%. Es más rentable en nódulos de localización central, mayor tamaño (¿20mm) y con broncograma aéreo2,24. Los riesgos de la BTB son escasos: neumotórax, 2%2, y hemoptisis o hematomas menos frecuentemente. Aunque la rentabilidad para el diagnóstico del NPS es menor que la de la punción-aspiración transtorácica con aguja fina (PAAF), permite una revisión endobronquial antes de planificar la cirugía del CP25. Se están evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones, vainas-guía para conducir la pinza, ecobroncoscopia radial, broncoscopia con navegación electromagnética y broncoscopia con navegación virtual, técnicas que permiten guiar la pinza hasta el nódulo y mejorar el rendimiento2,26. Un metaanálisis26 compara estas técnicas: la rentabilidad conjunta era del 70%, mejor que en series previas guiadas por radioscopia, y la rentabilidad de las técnicas individuales oscilaba entre el 68,5 y el 73%, aunque con gran variabilidad y heterogeneidad entre los estudios. La rentabilidad era menor en NPS¿20mm, 61%, frente al 80% en los ¿20mm. La combinación de técnicas puede mejorar algo el rendimiento2. Como se desprende de estos datos, ninguna técnica destaca sobre las demás en rentabilidad por lo que la recomendación es que cada centro emplee aquellas técnicas para las que tiene equipamiento y experiencia.

Videotoracoscopia y toracotomía

Permite la resección del NPS2. Cuando los NPS son pequeños o profundos en el parénquima se pueden marcar previamente, generalmente mediante punción transtorácica dirigida con TC e introducción de un colorante o de un arpón metálico. Los riesgos de la videotoracoscopia son bajos, sin apenas mortalidad (menor del 1%), escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagnóstico del nódulo, similar al de la toracotomía pero con menos morbilidad2. Cuando el NPS es un CP, si la situación clínica del enfermo lo permite, está indicada una resección anatómica, generalmente lobectomía y disección ganglionar mediastínica2,20,27.

Estimación de la probabilidad de malignidad

Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas características clínicas y radiológicas, que se describen con más detalle en la versión extendida como suplemento online. Los factores más fuertemente asociados a malignidad son: tamaño del NPS, características de los bordes, densidad, edad del paciente, dosis acumulada de tabaco, existencia de otra neoplasia y detección de crecimiento2,3,6,7,10,28–30. La calcificación central, laminar o total del NPS se considera un buen criterio de benignidad2,3, así como la estabilidad radiológica más de 24 meses, que implica un tiempo de duplicación mayor de 730 días. Este criterio no es válido para NSS, donde la observación se extiende a 3 años como mínimo1–3,5.

La mayoría de los clínicos estiman la PM intuitivamente pero se han propuestos diferentes modelos y reglas de clasificación del NPS7,28–32 e incluso hay calculadores accesibles vía web (anexoonline-tabla 2S) o descargable para teléfonos móviles (Medcalc medical calculator). En la tabla 2S del anexo online se dan las fórmulas obtenidas de distintos modelos logísticos y en la figura 1S un nomograma válido para NPS en radiografía torácica.

Esta estimación de la PM orienta el proceso diagnóstico posterior1,2,31. Lógicamente, en la predicción de malignidad se incorporarán los resultados de las técnicas de estudio efectuadas, como el resultado de la PET-TC31,32, los resultados de la punción o biopsia y la valoración del crecimiento si hubiera imágenes disponibles para hacerlo.

Junto a la PM hay que valorar los beneficios esperables del tratamiento y sus riesgos. Existe un umbral de PM para observación, es decir, aquella PM en la que la opción más razonable es observar prospectivamente la estabilidad o crecimiento del NPS, y un umbral de cirugía, o PM en la que la cirugía está claramente recomendada pues la probabilidad de cáncer en estadio inicial es alta. Estos umbrales dependen de los beneficios esperados, por ejemplo, probabilidad de curación o respuesta al tratamiento en los casos de neoplasia, de los riesgos quirúrgicos, que pueden variar entre pacientes, y de la propia actitud y preferencias del paciente1.

Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario

El estudio de un NPS tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen enfermedades activas, en particular CP, pues un estadio precoz tiene una supervivencia del 70-80% a 5 años20; y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas, hamartomas y otras lesiones benignas. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. En la evaluación, los elementos claves son: estimación de la probabilidad de malignidad, accesibilidad y experiencia con las distintas pruebas diagnósticas, y preferencias del paciente1,2.

En las figuras 1–3 mostramos la propuesta de la evaluación secuencial del NPS: en la figura 1 se presenta la clasificación inicial en función del tamaño del NPS y de su densidad, sólida o subsólida, separando aquellos pacientes que requerirán un manejo individualizado y los que pueden diagnosticarse ya en el momento inicial. Las figuras 2 y 3 se refieren a la propuesta de actuación en NPS sólidos indeterminados mayores de 8mm en función de que se tenga un acceso rápido a la PET-TC (fig. 2) o el acceso sea más difícil (fig. 3).

Evaluación clínica y radiológica inicial (1)

Comprende la anamnesis, exploración y la valoración de las características radiológicas, así como la comparación con radiografías previas2,31: recomendación grado 1C.

Si no hay constancia de estabilidad mayor de 2 años o calcificación benigna, está indicada la TC, con cortes finos al nivel del nódulo2: recomendación grado 1B.

Algunos nódulos pueden clasificarse en esta fase como benignos, por estabilidad mayor de 2 años, calcificación benigna o por sus características en la TC2,31: recomendación grado 2C.

En los NPS de etiología indeterminada se prosigue el estudio en función de las características del paciente y las características radiológicas del nódulo.

Pacientes con situaciones especiales (2)

Bien porque modifican la frecuencia etiológica o la PM del NPS, bien porque los riesgos quirúrgicos limitan la actuación a técnicas poco invasoras.

  • Pacientes con neoplasia previa o sincrónica. En ellos aumenta mucho la PM de los NP sean únicos o múltiples3,10 incluso si son de pequeño tamaño6. La posibilidad de metástasis es mayor aún si son NPS que no estaban previamente. No obstante, cuando los NPS son subcentimétricos, hasta un tercio son benignos por lo que se debe confirmar el diagnóstico con punción, biopsia o videotoracoscopia antes de negar tratamientos potencialmente curativos: recomendación grado 2C2,10. Los NPS en pacientes con inmunosupresión requieren estudio individualizado, prefiriéndose punción o biopsia33.

  • En pacientes inoperables, el estudio del NPS está limitado. La punción o biopsia estará indicada en los casos con alta PM o PET-positivas para orientar el tratamiento quimio o radioterápico en caso de tratarse de un CP: recomendación grado 2C.

Nódulo pulmonar solitario mayor de 8mm (3) (figs. 2 y 3)

El primer paso es clasificar al paciente en función de la PM estimada como baja (¿5%), intermedia o alta (>65%)1,2,29,31: recomendación grado 1C.

Probabilidad de malignidad baja (3, 1)

Son PM estimadas por debajo del 5%2,31. Aquí se clasifican NPS aún de pequeño tamaño (¿10-15mm), bordes netos, pacientes más jóvenes (menos de 40 años), baja carga tabáquica y, por supuesto, sin malignidad extrapulmonar2,28–32,34. En estos casos se aconseja observación radiológica2,31: recomendación grado 2C. También incluyen aquellos NPS de PM intermedia en los que la PET-TC fue negativa, o estudiados con PAAF con resultado de benignidad2: recomendación grado 2C.

Probabilidad de malignidad intermedia (3, 2)

NPS con PM entre 5-65%2,28–32,34. Aconsejamos PET-TC al ser una prueba poco invasiva, de bajo riesgo y alto poder de discriminación (fig. 2): recomendación grado 1B. Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomendarse observación; un resultado positivo la aumenta y se consideraría de alta PM2,31.

En función de la accesibilidad y de la demora de la PET-TC, una alternativa es la realización de PAAF guiada por TC o fibrobroncoscopia (FB)-BTB guiada por radioscopia, ecoendoscopia, navegación electromagnética o virtual (fig. 3): recomendación grado 2C. La opción de biopsia es especialmente aconsejable cuando hay discordancia entre la PM clínica y los resultados de imagen, cuando se sospechan etiologías con tratamiento médico específico (como tuberculosis) o si el paciente tiene aversión a la cirugía2: recomendación grado 2C.

La repetición de técnicas de punción o biopsia en caso de negatividad inicial solo es aconsejable cuando la PM del NPS sea alta y se considere necesario el diagnóstico previo a la cirugía o esta esté contraindicada.

Si el resultado es negativo se indicaría PET-TC (fig. 3): recomendación grado 1B. Si no se dispusiera de PET-TC, la alternativa sería el seguimiento con TC, especialmente si la PAAF hubiera sido negativa, o la cirugía.

Probabilidad de malignidad alta (3, 3)

La PM es alta en pacientes mayores de 50 años, con antecedentes de tabaquismo o con características radiológicas de malignidad: NPS¿15mm, bordes espiculados o densidad heterogénea. También los que son hipermetabólicos en la PET-TC, los que han aumentado de tamaño o cambiado de forma y los que tienen citología o biopsia pulmonar sospechosa de malignidad2,28–32,34.

En estos casos algunos autores invocan la cirugía diagnóstico-terapéutica directa y otros técnicas de biopsia2,31. En la población seleccionada mediante este algoritmo, al haber excluido a pacientes con otras neoplasias, la mayoría de los NPS son cánceres de pulmón. Por ello se propone su manejo como tal2, indicando la PET-TC como método de estadificación17,18: recomendación grado 2C.

El diagnóstico histológico previo a la cirugía es factible mediante FB-BTB, que permite, además, evaluar el árbol bronquial antes del procedimiento quirúrgico, o mediante PAAF. Un resultado negativo no reduce lo suficiente la PM como para obviar la resección del NPS. No está estudiado si es eficaz intentar el diagnóstico previo a la cirugía de los NPS con alta PM, toda vez que están estadificados como estadio i o ii clínico con TC y PET-TC, y son pacientes operables. Por ello en el algoritmo se deja como opción (fig. 2), aunque la valoración prequirúrgica mediante FB es una práctica habitual: recomendación grado 2C.

En caso de que la PET-TC muestre captaciones mediastínicas o extratorácicas sugestivas de metástasis se estudiarían previamente a una cirugía de resección17,18. Si el NPS con alta PM fuera PET-TC-negativo la PM no se reduce lo suficiente como para que pueda recomendarse observación2, proponiéndose resección mediante videotoracoscopia: recomendación grado 2C. La menor captación, sin embargo, supone mejor pronóstico y menor probabilidad de diseminación, algo a tener en cuenta si el paciente tuviera fuerte reticencia a la cirugía3,31.

En la pauta propuesta el estudio de un NPS con alta PM concluye con un diagnóstico específico o con resección diagnóstico-terapéutica (figs. 2 y 3).

Nódulo pulmonar solitario menor de 8mm (4)

La prevalencia de estos NPS es muy alta en los estudios de TC y la PM es baja, salvo que hubiera un tumor metastatizante previo o sincrónico2,6. Son difícilmente accesibles a las técnicas de biopsia, y la PET-TC y la TC dinámica tienen muy baja sensibilidad2,6. Se propone una pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner6 (fig. 1), siempre considerando a pacientes asintomáticos y sin neoplasia concomitante: recomendación grado 2C.

El seguimiento se hace con TC de baja radiación, sin contraste6: recomendación grado 1C. De nuevo, el paciente debe estar informado y han de considerarse sus preferencias en este seguimiento2.

Nódulo pulmonar subsólido (5)

Son nódulos en vidrio deslustrado, puros o con un componente sólido5 (fig. 4). Determinar el carácter subsólido requiere cortes finos, preferiblemente de 1mm, pues NPS sólidos de pequeño tamaño en cortes de TC de 5mm pueden aparentar ser en vidrio deslustrado2,5.

Los NSS son poco accesibles para la punción o biopsia y la PET-TC tiene baja sensibilidad5,35. Sin embargo su PM es relativamente alta, 15% o más para NPS en vidrio deslustrado y más del 50% para el nódulo mixto5. En estas lesiones también es más difícil establecer cambios en el tamaño o volumen durante el seguimiento, y las neoplasias que se manifiestan así pueden ser indolentes durante mucho tiempo por lo que el período de observación ha de ser mayor5, como mínimo 3 años.

Como muchas de las etiologías benignas son procesos agudos o subagudos se propone una pauta de observación inicial con TC en 3 meses, pues algunos NPS pueden desaparecer. Si persisten, la pauta vendrá determinada por el tamaño de los NPS, si tienen componente sólido y si son únicos o múltiples (fig. 1). En la tabla 2 se detallan las recomendaciones según la propuesta por la Sociedad Radiológica Fleischner5.

Tabla 2.

Pauta de manejo de nódulos pulmonares subsólidos

        Grado recomendacióna 
NPS en vidrio deslustrado
5mm  No seguimiento      1C 
>5mm  TC 3meses  Persiste  TC anualSeguimiento>3años  1B 
NPS parcialmente sólido (parte sólida)
<5mm  TC 3meses  Persiste  TC anualSeguimiento>3años  2C 
5mm  TC 3meses  Persiste  Biopsia, resección, PET-TC si parte sólida>10mm  1B 
NP en vidrio deslustrado múltiples
5mm  Considerar causas no neoplásicas    TC a los 2 y 4 años  1C 
>5mm  TC 3meses  Persiste  TC anualSeguimiento>3años  1B 
NP múltiples con componente sólido  TC 3meses  Persiste  Biopsia, resección, especialmente si parte sólida>5mm  1C 

NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET: tomografía de emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.

El nivel de recomendación es el propuesto por la Sociedad Fleischner5 basado en el sistema GRADE. Las recomendaciones de la American College of Chest Physicians2 rebajan en un grado la fuerza de la recomendación. La TC de evaluación debe ser de corte fino y el seguimiento con TC de baja radiación.

a

Grado de la recomendación en función de la fuerza (fuerte 1, o débil 2) y de la calidad de la evidencia científica como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D), siguiendo el sistema GRADE.

Posibilidades finales tras la valoración

  • A.

    Diagnóstico de benignidad: Pacientes con diagnóstico específico por TC, como hamartomas, malformaciones arteriovenosas, lesiones quísticas, atelectasias redondas, micetomas, seudonódulos o nódulos calcificados, o con criterios de benignidad por estabilidad documentada de, al menos, 2 años en caso de ser sólidos, o 3 años si son subsólidos2,3: recomendación grado 2C.

  • B.

    Observación radiológica: Indicada en NPS con baja PM, o intermedia cuando la PET-TC es negativa: recomendación grado 2C. También puede estar indicada en NPS no diagnosticados si el riesgo quirúrgico es muy alto o si el paciente rechaza cirugía: recomendación grado 2C.

    En los NPS>8mm con PM baja se recomienda un control con TC a los 3-6 meses, otro a los 9-12 meses y otro a los 24 meses2. En los NPS8mm y en los NSS hay pautas específicas2,5,6 (fig. 1 y tabla 2): recomendación grado 2C. Las TC de control han de ser de baja radiación y sin contraste: recomendación grado 1C.

  • C.

    Cirugía diagnóstico-terapéutica: A los pacientes operables con NPS no diagnosticado y PM mayor que baja se les ofertará la resección: recomendación grado 2C. Aunque la videotoracoscopia es el método de elección (recomendación grado 1C), cada equipo quirúrgico decidirá la mejor vía de abordaje. Se aconseja biopsia intraoperatoria para completar la resección apropiada en caso de CP: recomendación grado 1C.

  • D.

    Diagnóstico específico: Es el diagnóstico etiológico del NPS. Si se diagnostica de CP se aplicarán los protocolos específicos de estadificación y tratamiento locales20.

    No puede completarse el algoritmo sin insistir, una vez más, en que la decisión óptima debe incluir la opinión y las preferencias del paciente correctamente informado2: recomendación grado 1C.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Appendix A
Supplementary data

Figura 1S Nomograma para estimar la probabilidad de malignidad del nódulo pulmonar solitario en base a la edad del paciente, tamaño y definición buena o mala de los bordes en la radiografía simple de tórax. Basada en Álvarez-Martínez30.

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