Normativa SEPAR
Normativa sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario
Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule
Carlos J. Álvarez Martíneza,
, Gorka Bastarrika Alemañb,c, Carlos Disdier Vicented, Alberto Fernández Villare, Jesús R. Hernández Hernándezf, Antonio Maldonado Suárezg, Nicolás Moreno Matah, Antoni Rosell Gratacósi
Corresponding author
a Servico de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España, CIBERES
b Cardiothoracic Imaging Division, University of Toronto, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá
c Servicio de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario Valladolid, Valladolid, España
e Servicio de Neumología, Hospital de Vigo, Vigo, España
f Servicio de Neumología, Complejo Asistencial de Ávila, Hospital de Ávila, Ávila, España
g Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Quirón, Madrid, España
h Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Virgen Rocío, Sevilla, España
i Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
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FB: fiberoptic bronchoscopy and guided biopsy; m: months; SPN: solitary pulmonary nodule; PET-CT: positron emission tomography with computed tomography; PM: probability of malignancy; CT: chest computed tomography, including thin sections. Follow-up with low-radiation CT, provided no growth is detected. Numbers and letters in brackets refer to the sections in the text where they are discussed.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos J. Álvarez Martínez, Gorka Bastarrika Alemañ, Carlos Disdier Vicente, Alberto Fernández Villar, Jesús R. Hernández Hernández, Antonio Maldonado Suárez, Nicolás Moreno Mata, Antoni Rosell Gratacós" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos J." 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MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PTT; tiempo de tránsito de pulso.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Correlación lineal entre las mediciones de presión arterial realizadas por PTT y por MAPA. En el eje X se representan las mediciones a través del MAPA, y en el eje Y las mediciones a través de la PTT.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B) Gráfica de concordancia de Bland-Altman. En el eje X se representa la media de la presión arterial medida por ambas técnicas. En el eje Y se representa la diferencia en las cifras de la presión arterial entre ambas técnicas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Maria Teresa Gómez García, Maria Fernanda Troncoso Acevedo, Marcel Rodriguez Guzmán, Raquel Alegre de Montaner, Beatriz Fernández Fernández, Genoveva del Río Camacho, Nicolás González-Mangado" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Maria Teresa" "apellidos" => "Gómez García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maria Fernanda" "apellidos" => "Troncoso Acevedo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marcel" "apellidos" => "Rodriguez Guzmán" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Alegre de Montaner" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Fernández Fernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Genoveva" "apellidos" => "del Río Camacho" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Nicolás" "apellidos" => "González-Mangado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212914001372" "doi" => "10.1016/j.arbr.2014.05.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212914001372?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289613003670?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005000000007/v1_201406200113/S0300289613003670/v1_201406200113/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Normativa SEPAR</span>" "titulo" => "Normativa sobre el manejo del nódulo pulmonar solitario" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "285" "paginaFinal" => "293" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Carlos J. 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Observación con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Objetivos</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente normativa pretende facilitar la toma de decisiones ante un nódulo pulmonar solitario (NPS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. No pretende ser rígida, pues el NPS es un paradigma de cómo la estimación de la probabilidad de malignidad (PM), la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas, la valoración de los riesgos de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y las preferencias del paciente influyen mucho en la decisión óptima. Este proceso debe individualizarse en el ámbito clínico y temporal concreto. Dado que la accesibilidad a algunas técnicas diagnósticas puede variar en diferentes ámbitos, se propone un algoritmo de actuación general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>) con 2 alternativas según el grado de accesibilidad a la tomografía de emisión de positrones (PET) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 2 y 3</a>). Las recomendaciones se han graduado en función de la fuerza (fuerte 1, débil 2) establecida a partir de la relación entre los beneficios esperables y los riesgos para el paciente; y la calidad de la evidencia científica, entre alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D), siguiendo el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Un resumen de estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a> se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La versión extendida de estas recomendaciones está disponible como suplemento <span class="elsevierStyleItalic">online</span>, así como tablas o figuras adicionales (S) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción: concepto y etiología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NPS se define como una opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. El NPS puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la tomografía computarizada (TC) torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnóstico del carcinoma pulmonar (CP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span></a>. La TC detecta nódulos milimétricos (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a> y nódulos subsólidos (NSS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>) que se manejan de forma diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>). Los NSS incluyen tanto los nódulos en vidrio deslustrado como los nódulos parcialmente sólidos que combinan un componente en vidrio deslustrado y otro sólido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de nódulos se estima en uno o 2 por cada 1.000 radiografías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,8</span></a>. La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos fumadores para cribado de CP es muy elevada, del 20 al 50%, generalmente menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con una incidencia del 10% en sucesivas TC anuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros pequeños nódulos. Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS independientes pues, incluso tratándose de un CP, es frecuente que los nódulos subcentimétricos acompañantes sean benignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,7</span></a>. Es más, hasta en un 20% de los casos el nódulo neoplásico no es el de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo</a><span class="elsevierStyleItalic">online</span>-tabla 1S). Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben a neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La prevalencia de malignidad es variable entre diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, desde un 5 hasta un 70%, según procedan de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas, y menor en NPS detectados en programas de cribado de CP: 1-10%, dependiendo del tamaño del nódulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. La PM del NPS aumenta notablemente en pacientes con una neoplasia previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los NPS malignos son CP, siendo los más frecuentes adenocarcinomas y carcinomas de células grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En los NSS neoplásicos la estirpe más frecuente está en el espectro de los adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,11,12</span></a>, desde la hiperplasia adenomatosa atípica en los de menor tamaño, adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, adenocarcinoma mínimamente invasivo o adenocarcinomas invasivos cuando hay componente sólido, sobre todo los de crecimiento lepídico y los mucinosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,11,12</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnicas diagnósticas en el estudio del nódulo pulmonar solitario</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tomografía computarizada torácica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy superior a la radiografía simple en la valoración del NPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Permite detectar otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnosticar los seudonódulos (lesiones extraparenquimatosas) y ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo. En algunos casos permite un diagnóstico específico, como malformaciones arteriovenosas, micetomas, atelectasias redondas o hamartomas. Por todo ello se considera la exploración inicial fundamental en el estudio del NPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El estudio del realce o captación de contraste</span> demostró una sensibilidad del 98% para malignidad con un punto de corte de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield (UH) de incremento, y una especificidad del 58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es aplicable a NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, esféricos, homogéneos, sin grasa, calcio, cavitación ni necrosis. Puede ser útil en centros con experiencia en la técnica, aunque con la introducción de la PET su uso no se ha generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tomografía de emisión de positrones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-desoxi-D-glucosa. La sensibilidad media para NPS sólidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es 0,93 (IC 0,90-0,95), y la especificidad media es 0,80 (IC 0,74-0,85)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,14,15</span></a>. Los falsos negativos de la PET-TC se asocian a una técnica deficiente, diámetro tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, tumores carcinoides, nódulos subsólidos y algunos adenocarcinomas, particularmente adenocarcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, mínimamente invasivos, de crecimiento lepídico o mucinosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los falsos positivos son más frecuentes: lesiones inflamatorias e infecciosas, como granulomas, tuberculosis, micosis o neumonías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,16</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal utilidad de la PET-TC está en los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de PM intermedia: un estudio negativo la reduce mucho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para una PET-TC positiva, un mayor <span class="elsevierStyleItalic">standardized uptake value</span> (SUV) expresa una mayor agresividad del tumor y un peor pronóstico del paciente, aunque hay que tener en cuenta su discreta especificidad y la posibilidad, por tanto, de un falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. También permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La PET-TC contribuye a la estadificación del carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> valorando metástasis mediastínicas y sistémicas, por lo que está recomendada en muchas guías de manejo del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18,20</span></a>. En estas recomendaciones la PET-TC se utiliza de las 2 maneras posibles: como herramienta de caracterización del NPS y como técnica de estadificación en NPS con alta PM.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Obtención de muestras citohistológicas del nódulo pulmonar solitario</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Punción transtorácica con aguja fina guiada por tomografía computarizada, radioscopia o ecografía</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un análisis de la literatura sobre 48 estudios demuestra buena sensibilidad para el diagnóstico de malignidad, 86% (IC 84-88%), y gran especificidad, 99% (IC 98-99%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En NPS menores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la sensibilidad es menor, 70-82%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a>. En enfermedad benigna la especificidad también es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La frecuencia media de neumotórax fue del 15% y precisaron drenaje un 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,21,23</span></a>. La punción transtorácica está contraindicada en caso de mala colaboración, función respiratoria muy deficiente o pulmón único, diátesis hemorrágica y si existe enfisema o bullas extensas en la proximidad del nódulo. Hay entre un 4 y 50% de resultados no diagnósticos, y hasta un 20% de falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si la PM es alta, la tasa de verdaderos negativos es igual a la de falsos negativos, por lo que no es útil para descartar neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fibrobroncoscopia y técnicas asociadas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rentabilidad diagnóstica para CP de la biopsia o punción transbronquial (BTB) dirigida al nódulo mediante control radioscópico varía en distintas series entre el 20 y el 80%, inferior en NPS menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm donde la rentabilidad media es del 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En NPS benignos es del 10%. Es más rentable en nódulos de localización central, mayor tamaño (¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y con broncograma aéreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,24</span></a>. Los riesgos de la BTB son escasos: neumotórax, 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y hemoptisis o hematomas menos frecuentemente. Aunque la rentabilidad para el diagnóstico del NPS es menor que la de la punción-aspiración transtorácica con aguja fina (PAAF), permite una revisión endobronquial antes de planificar la cirugía del CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Se están evaluando broncoscopios ultrafinos para acceder mejor a las lesiones, vainas-guía para conducir la pinza, ecobroncoscopia radial, broncoscopia con navegación electromagnética y broncoscopia con navegación virtual, técnicas que permiten guiar la pinza hasta el nódulo y mejorar el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,26</span></a>. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compara estas técnicas: la rentabilidad conjunta era del 70%, mejor que en series previas guiadas por radioscopia, y la rentabilidad de las técnicas individuales oscilaba entre el 68,5 y el 73%, aunque con gran variabilidad y heterogeneidad entre los estudios. La rentabilidad era menor en NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 61%, frente al 80% en los <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La combinación de técnicas puede mejorar algo el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como se desprende de estos datos, ninguna técnica destaca sobre las demás en rentabilidad por lo que la recomendación es que cada centro emplee aquellas técnicas para las que tiene equipamiento y experiencia.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Videotoracoscopia y toracotomía</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite la resección del NPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cuando los NPS son pequeños o profundos en el parénquima se pueden marcar previamente, generalmente mediante punción transtorácica dirigida con TC e introducción de un colorante o de un arpón metálico. Los riesgos de la videotoracoscopia son bajos, sin apenas mortalidad (menor del 1%), escasa morbilidad y buen rendimiento en el diagnóstico del nódulo, similar al de la toracotomía pero con menos morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cuando el NPS es un CP, si la situación clínica del enfermo lo permite, está indicada una resección anatómica, generalmente lobectomía y disección ganglionar mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,20,27</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estimación de la probabilidad de malignidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas características clínicas y radiológicas, que se describen con más detalle en la versión extendida como suplemento <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. Los factores más fuertemente asociados a malignidad son: tamaño del NPS, características de los bordes, densidad, edad del paciente, dosis acumulada de tabaco, existencia de otra neoplasia y detección de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,7,10,28–30</span></a>. La calcificación central, laminar o total del NPS se considera un buen criterio de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, así como la estabilidad radiológica más de 24 meses, que implica un tiempo de duplicación mayor de 730 días. Este criterio no es válido para NSS, donde la observación se extiende a 3 años como mínimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los clínicos estiman la PM intuitivamente pero se han propuestos diferentes modelos y reglas de clasificación del NPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,28–32</span></a> e incluso hay calculadores accesibles vía web (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">anexo</a><span class="elsevierStyleItalic">online</span>-tabla 2S) o descargable para teléfonos móviles (<span class="elsevierStyleItalic">Medcalc medical calculator</span>). En la tabla 2S del anexo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> se dan las fórmulas obtenidas de distintos modelos logísticos y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a>S un nomograma válido para NPS en radiografía torácica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estimación de la PM orienta el proceso diagnóstico posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,31</span></a>. Lógicamente, en la predicción de malignidad se incorporarán los resultados de las técnicas de estudio efectuadas, como el resultado de la PET-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>, los resultados de la punción o biopsia y la valoración del crecimiento si hubiera imágenes disponibles para hacerlo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a la PM hay que valorar los beneficios esperables del tratamiento y sus riesgos. Existe un umbral de PM para observación, es decir, aquella PM en la que la opción más razonable es observar prospectivamente la estabilidad o crecimiento del NPS, y un umbral de cirugía, o PM en la que la cirugía está claramente recomendada pues la probabilidad de cáncer en estadio inicial es alta. Estos umbrales dependen de los beneficios esperados, por ejemplo, probabilidad de curación o respuesta al tratamiento en los casos de neoplasia, de los riesgos quirúrgicos, que pueden variar entre pacientes, y de la propia actitud y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de un NPS tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen enfermedades activas, en particular CP, pues un estadio precoz tiene una supervivencia del 70-80% a 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>; y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas, hamartomas y otras lesiones benignas. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. En la evaluación, los elementos claves son: estimación de la probabilidad de malignidad, accesibilidad y experiencia con las distintas pruebas diagnósticas, y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 1–3</a> mostramos la propuesta de la evaluación secuencial del NPS: en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1</a> se presenta la clasificación inicial en función del tamaño del NPS y de su densidad, sólida o subsólida, separando aquellos pacientes que requerirán un manejo individualizado y los que pueden diagnosticarse ya en el momento inicial. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 2 y 3</a> se refieren a la propuesta de actuación en NPS sólidos indeterminados mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en función de que se tenga un acceso rápido a la PET-TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>) o el acceso sea más difícil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>).</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluación clínica y radiológica inicial (1)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprende la anamnesis, exploración y la valoración de las características radiológicas, así como la comparación con radiografías previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C.</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay constancia de estabilidad mayor de 2 años o calcificación benigna, está indicada la TC, con cortes finos al nivel del nódulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1B.</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos nódulos pueden clasificarse en esta fase como benignos, por estabilidad mayor de 2 años, calcificación benigna o por sus características en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C.</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los NPS de etiología indeterminada se prosigue el estudio en función de las características del paciente y las características radiológicas del nódulo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes con situaciones especiales (2)</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien porque modifican la frecuencia etiológica o la PM del NPS, bien porque los riesgos quirúrgicos limitan la actuación a técnicas poco invasoras.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con neoplasia previa o sincrónica. En ellos aumenta mucho la PM de los NP sean únicos o múltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a> incluso si son de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La posibilidad de metástasis es mayor aún si son NPS que no estaban previamente. No obstante, cuando los NPS son subcentimétricos, hasta un tercio son benignos por lo que se debe confirmar el diagnóstico con punción, biopsia o videotoracoscopia antes de negar tratamientos potencialmente curativos: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. Los NPS en pacientes con inmunosupresión requieren estudio individualizado, prefiriéndose punción o biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inoperables, el estudio del NPS está limitado. La punción o biopsia estará indicada en los casos con alta PM o PET-positivas para orientar el tratamiento quimio o radioterápico en caso de tratarse de un CP: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nódulo pulmonar solitario mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (3) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 2 y 3</a>)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso es clasificar al paciente en función de la PM estimada como baja (¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%), intermedia o alta (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,29,31</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C</span>.</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Probabilidad de malignidad baja (3, 1)</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son PM estimadas por debajo del 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>. Aquí se clasifican NPS aún de pequeño tamaño (¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), bordes netos, pacientes más jóvenes (menos de 40 años), baja carga tabáquica y, por supuesto, sin malignidad extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,28–32,34</span></a>. En estos casos se aconseja observación radiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. También incluyen aquellos NPS de PM intermedia en los que la PET-TC fue negativa, o estudiados con PAAF con resultado de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Probabilidad de malignidad intermedia (3, 2)</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NPS con PM entre 5-65%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,28–32,34</span></a>. Aconsejamos PET-TC al ser una prueba poco invasiva, de bajo riesgo y alto poder de discriminación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>): <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1B</span>. Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomendarse observación; un resultado positivo la aumenta y se consideraría de alta PM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la accesibilidad y de la demora de la PET-TC, una alternativa es la realización de PAAF guiada por TC o fibrobroncoscopia (FB)-BTB guiada por radioscopia, ecoendoscopia, navegación electromagnética o virtual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>): <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. La opción de biopsia es especialmente aconsejable cuando hay discordancia entre la PM clínica y los resultados de imagen, cuando se sospechan etiologías con tratamiento médico específico (como tuberculosis) o si el paciente tiene aversión a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repetición de técnicas de punción o biopsia en caso de negatividad inicial solo es aconsejable cuando la PM del NPS sea alta y se considere necesario el diagnóstico previo a la cirugía o esta esté contraindicada.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el resultado es negativo se indicaría PET-TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>): <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1B</span>. Si no se dispusiera de PET-TC, la alternativa sería el seguimiento con TC, especialmente si la PAAF hubiera sido negativa, o la cirugía.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Probabilidad de malignidad alta (3, 3)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM es alta en pacientes mayores de 50 años, con antecedentes de tabaquismo o con características radiológicas de malignidad: NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, bordes espiculados o densidad heterogénea. También los que son hipermetabólicos en la PET-TC, los que han aumentado de tamaño o cambiado de forma y los que tienen citología o biopsia pulmonar sospechosa de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,28–32,34</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos algunos autores invocan la cirugía diagnóstico-terapéutica directa y otros técnicas de biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,31</span></a>. En la población seleccionada mediante este algoritmo, al haber excluido a pacientes con otras neoplasias, la mayoría de los NPS son cánceres de pulmón. Por ello se propone su manejo como tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, indicando la PET-TC como método de estadificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico histológico previo a la cirugía es factible mediante FB-BTB, que permite, además, evaluar el árbol bronquial antes del procedimiento quirúrgico, o mediante PAAF. Un resultado negativo no reduce lo suficiente la PM como para obviar la resección del NPS. No está estudiado si es eficaz intentar el diagnóstico previo a la cirugía de los NPS con alta PM, toda vez que están estadificados como estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> clínico con TC y PET-TC, y son pacientes operables. Por ello en el algoritmo se deja como opción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>), aunque la valoración prequirúrgica mediante FB es una práctica habitual: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la PET-TC muestre captaciones mediastínicas o extratorácicas sugestivas de metástasis se estudiarían previamente a una cirugía de resección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Si el NPS con alta PM fuera PET-TC-negativo la PM no se reduce lo suficiente como para que pueda recomendarse observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, proponiéndose resección mediante videotoracoscopia: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. La menor captación, sin embargo, supone mejor pronóstico y menor probabilidad de diseminación, algo a tener en cuenta si el paciente tuviera fuerte reticencia a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,31</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pauta propuesta el estudio de un NPS con alta PM concluye con un diagnóstico específico o con resección diagnóstico-terapéutica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 2 y 3</a>).</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nódulo pulmonar solitario menor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (4)</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de estos NPS es muy alta en los estudios de TC y la PM es baja, salvo que hubiera un tumor metastatizante previo o sincrónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Son difícilmente accesibles a las técnicas de biopsia, y la PET-TC y la TC dinámica tienen muy baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Se propone una pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>), siempre considerando a pacientes asintomáticos y sin neoplasia concomitante: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se hace con TC de baja radiación, sin contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C</span>. De nuevo, el paciente debe estar informado y han de considerarse sus preferencias en este seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nódulo pulmonar subsólido (5)</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son nódulos en vidrio deslustrado, puros o con un componente sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>). Determinar el carácter subsólido requiere cortes finos, preferiblemente de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, pues NPS sólidos de pequeño tamaño en cortes de TC de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pueden aparentar ser en vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NSS son poco accesibles para la punción o biopsia y la PET-TC tiene baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,35</span></a>. Sin embargo su PM es relativamente alta, 15% o más para NPS en vidrio deslustrado y más del 50% para el nódulo mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En estas lesiones también es más difícil establecer cambios en el tamaño o volumen durante el seguimiento, y las neoplasias que se manifiestan así pueden ser indolentes durante mucho tiempo por lo que el período de observación ha de ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, como mínimo 3 años.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muchas de las etiologías benignas son procesos agudos o subagudos se propone una pauta de observación inicial con TC en 3 meses, pues algunos NPS pueden desaparecer. Si persisten, la pauta vendrá determinada por el tamaño de los NPS, si tienen componente sólido y si son únicos o múltiples (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan las recomendaciones según la propuesta por la Sociedad Radiológica Fleischner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Posibilidades finales tras la valoración</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico de benignidad</span><span class="elsevierStyleBold">:</span> Pacientes con diagnóstico específico por TC, como hamartomas, malformaciones arteriovenosas, lesiones quísticas, atelectasias redondas, micetomas, seudonódulos o nódulos calcificados, o con criterios de benignidad por estabilidad documentada de, al menos, 2 años en caso de ser sólidos, o 3 años si son subsólidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Observación radiológica</span>: Indicada en NPS con baja PM, o intermedia cuando la PET-TC es negativa: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. También puede estar indicada en NPS no diagnosticados si el riesgo quirúrgico es muy alto o si el paciente rechaza cirugía: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con PM baja se recomienda un control con TC a los 3-6 meses, otro a los 9-12 meses y otro a los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en los NSS hay pautas específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. Las TC de control han de ser de baja radiación y sin contraste: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">C.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía diagnóstico-terapéutica</span>: A los pacientes operables con NPS no diagnosticado y PM mayor que baja se les ofertará la resección: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 2C</span>. Aunque la videotoracoscopia es el método de elección <span class="elsevierStyleItalic">(recomendación grado 1C)</span>, cada equipo quirúrgico decidirá la mejor vía de abordaje. Se aconseja biopsia intraoperatoria para completar la resección apropiada en caso de CP: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">D.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico específico</span>: Es el diagnóstico etiológico del NPS. Si se diagnostica de CP se aplicarán los protocolos específicos de estadificación y tratamiento locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede completarse el algoritmo sin insistir, una vez más, en que la decisión óptima debe incluir la opinión y las preferencias del paciente correctamente informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">recomendación grado 1C</span>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres347479" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329146" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres347478" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329147" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Objetivos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción: concepto y etiología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnicas diagnósticas en el estudio del nódulo pulmonar solitario" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tomografía computarizada torácica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tomografía de emisión de positrones" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Obtención de muestras citohistológicas del nódulo pulmonar solitario" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Punción transtorácica con aguja fina guiada por tomografía computarizada, radioscopia o ecografía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fibrobroncoscopia y técnicas asociadas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Videotoracoscopia y toracotomía" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estimación de la probabilidad de malignidad" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Evaluación clínica y radiológica inicial (1)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pacientes con situaciones especiales (2)" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Nódulo pulmonar solitario mayor de 8 mm (3) (figs. 2 y 3)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Probabilidad de malignidad baja (3, 1)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Probabilidad de malignidad intermedia (3, 2)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Probabilidad de malignidad alta (3, 3)" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Nódulo pulmonar solitario menor de 8 mm (4)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Nódulo pulmonar subsólido (5)" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Posibilidades finales tras la valoración" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-03" "fechaAceptado" => "2014-01-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec329146" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nódulo pulmonar solitario" 1 => "Nódulo subsólido" 2 => "Nódulo subcentimétrico" 3 => "Cáncer de pulmón" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec329147" "palabras" => array:4 [ 0 => "Solitary pulmonary nodule" 1 => "Subsolid nodule" 2 => "Subcentimeter nodule" 3 => "Lung cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las recomendaciones que se proponen pretenden ser un instrumento que facilite la toma de decisiones en pacientes con nódulo pulmonar solitario (NPS). Para una decisión óptima hay que incorporar la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas y las preferencias del paciente.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La primera valoración, que incluye la tomografía computarizada torácica, separa a un grupo de pacientes con neoplasia extrapulmonar o muy alto riesgo quirúrgico que requieren manejo individualizado. Otros 2 grupos son los pacientes con NPS de hasta 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y los que tienen NPS subsólido, para los que se establecen recomendaciones específicas.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los NPS mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se clasifican según su probabilidad de malignidad en baja (menor del 5%) donde se recomienda observación, alta (mayor del 65%) que se manejan con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio localizado, e intermedia, donde la tomografía de emisión de positrones tiene gran rendimiento para reclasificarlos en alta o baja probabilidad. En los casos de probabilidad de malignidad intermedia o alta puede ser una opción la punción o biopsia transbronquial del nódulo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda la observación radiológica con tomografía computarizada de baja radiación y sin contraste en el NPS con baja probabilidad de malignidad, y la resección con videotoracoscopia en los casos no diagnosticados y con probabilidad de malignidad intermedia o alta.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of the proposed recommendations is be a tool to facilitate decision-making in patients with a solitary pulmonary nodule (SPN). For an optimal decision, accessibility to the different diagnostics techniques and patient preferences need to be incorporated.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The first assessment, which includes a chest computed tomography scan, separates a group of patients with extrapulmonary neoplasm or a high surgical risk who require individualized management. Another two groups of patients are patients with SPN up to 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm and those who have a subsolid SPN, for which specific recommendations are established.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SPN larger than 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm are classified according to their probability of malignancy into low (less than 5%), where observation is recommended, high (higher than 65%), which are managed with a presumptive diagnosis of localized stage carcinoma, and intermediate, where positron emission tomography-computed tomography has high yield for reclassifying them into high or low probability. In cases of intermediate or high probability of malignancy, transbronchial needle aspiration or biopsy of the nodule may be an option.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiologic observation with low radiation computed tomography without contrast is recommended in SPN with low probability of malignancy, and resection with videothoracoscopy in undiagnosed cases with intermediate or high probability of malignancy.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Figura 1S Nomograma para estimar la probabilidad de malignidad del nódulo pulmonar solitario en base a la edad del paciente, tamaño y definición buena o mala de los bordes en la radiografía simple de tórax. Basada en Álvarez-Martínez<span class="elsevierStyleSup">30</span>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Appendix A" "titulo" => "Supplementary data" "identificador" => "sec0115" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3080 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 427720 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo del NP: Clasificación inicial y pauta de observación en NPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y NPS subsólidos. m: meses; NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. Seguimiento con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2969 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 282805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo del NP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm: Ámbito clínico con fácil acceso a una PET-TC. m: meses; NP: nódulo pulmonar; PET-TC: tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. 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FB: fibrobroncoscopia y biopsia dirigida; m: meses; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET-TC: tomografía de emisión de positrones con tomografía computarizada; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada torácica, incluyendo cortes finos. Observación con TC de baja radiación, siempre que no se detecte crecimiento. Los números y letras entre paréntesis hacen referencia a los apartados del texto en que son comentados.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1760 "Ancho" => 1584 "Tamanyo" => 272392 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo pulmonar solitario subsólido mixto en lóbulo superior izquierdo. Tomografía computarizada torácica con cortes finos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en un paciente con un nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior izquierdo. Corte axial (A) a nivel de lóbulos superiores y reconstrucciones coronal (B) y sagital (C) a nivel de lóbulo superior izquierdo. Se aprecia un nódulo pulmonar solitario en vidrio deslustrado de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro máximo, con un componente sólido en su interior de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La resección mediante videotoracoscopia demostró adenocarcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FB: fibrobroncoscopia; NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET: tomografía de emisión de positrones; PM: probabilidad de malignidad; TC: tomografía computarizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Valoración inicial NPS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Toda decisión sobre el manejo de un NPS debe incluir la opinión y las preferencias del paciente, correctamente informado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Valorar estabilidad o crecimiento en estudios radiológicos previos si están disponibles</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estabilidad mayor de 2 años en NPS sólidos y calcificación de tipo benigna indican benignidad y no requieren estudios adicionales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">La TC, incluyendo cortes finos de la lesión, es fundamental en la valoración inicial del NPS indeterminado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y valoración individualizada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NPS se clasificarán como nódulos sólidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm, nódulos sólidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">≤</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm y nódulos subsólidos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS sólidos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">mm</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Se clasificarán según la PM: baja (<</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">5%), intermedia o alta (></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">65%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM baja: observación radiológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Observación radiológica: TC de baja radiación sin contraste a los 3-6, 9-12 y 24 meses</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM intermedia: realización de PET-TC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET-TC negativa: observación radiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS de PM intermedia: punción-biopsia es una alternativa aceptable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No diagnóstico histológico: realización de PET-TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Punción o biopsia es aconsejable cuando</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discordancia entre PM clínica y por imagen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de etiologías que requieren tratamiento médico (por ejemplo, tuberculosis)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con aversión o rechazo a la cirugía diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS con PM alta: manejo con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio inicial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS con PM alta: FB con revisión bronquial y biopsia transbronquial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables: resección del NPS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Técnica recomendada videotoracoscopia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia intraoperatoria para establecer tipo de resección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los NP subcentimétricos asociados a un NPS no deben contraindicar cirugía curativa de carcinoma sin confirmar que son metástasis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">mm</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">NPS subsólidos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de actuación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B a 2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab518160.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Grado de la recomendación en función de la fuerza (fuerte 1, o débil 2) y de la calidad de la evidencia científica como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D), siguiendo el sistema GRADE.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en el manejo del nódulo pulmonar solitario</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NP: nódulo pulmonar; NPS: nódulo pulmonar solitario; PET: tomografía de emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El nivel de recomendación es el propuesto por la Sociedad Fleischner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> basado en el sistema GRADE. Las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> rebajan en un grado la fuerza de la recomendación. La TC de evaluación debe ser de corte fino y el seguimiento con TC de baja radiación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NPS en vidrio deslustrado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NPS parcialmente sólido (parte sólida)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia, resección, PET-TC si parte sólida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NP en vidrio deslustrado múltiples</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar causas no neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC a los 2 y 4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC anualSeguimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NP múltiples con componente sólido</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persiste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia, resección, especialmente si parte sólida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab518161.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Grado de la recomendación en función de la fuerza (fuerte 1, o 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 26 | 2 | 28 |
| 2024 October | 1390 | 207 | 1597 |
| 2024 September | 1538 | 157 | 1695 |
| 2024 August | 1308 | 176 | 1484 |
| 2024 July | 1334 | 153 | 1487 |
| 2024 June | 1274 | 179 | 1453 |
| 2024 May | 1085 | 193 | 1278 |
| 2024 April | 820 | 124 | 944 |
| 2024 March | 816 | 168 | 984 |
| 2024 February | 850 | 146 | 996 |
| 2024 January | 31 | 8 | 39 |
| 2023 December | 17 | 12 | 29 |
| 2023 November | 48 | 15 | 63 |
| 2023 October | 55 | 18 | 73 |
| 2023 September | 1621 | 18 | 1639 |
| 2023 August | 92 | 17 | 109 |
| 2023 July | 190 | 13 | 203 |
| 2023 June | 111 | 21 | 132 |
| 2023 May | 33 | 17 | 50 |
| 2023 April | 59 | 13 | 72 |
| 2023 March | 461 | 82 | 543 |
| 2023 February | 1984 | 256 | 2240 |
| 2023 January | 1434 | 274 | 1708 |
| 2022 December | 1887 | 233 | 2120 |
| 2022 November | 1748 | 370 | 2118 |
| 2022 October | 2230 | 407 | 2637 |
| 2022 September | 1506 | 401 | 1907 |
| 2022 August | 1530 | 324 | 1854 |
| 2022 July | 1601 | 396 | 1997 |
| 2022 June | 1200 | 338 | 1538 |
| 2022 May | 1516 | 370 | 1886 |
| 2022 April | 1559 | 404 | 1963 |
| 2022 March | 1809 | 383 | 2192 |
| 2022 February | 1621 | 362 | 1983 |
| 2022 January | 2277 | 328 | 2605 |
| 2021 December | 1432 | 329 | 1761 |
| 2021 November | 2290 | 456 | 2746 |
| 2021 October | 1809 | 423 | 2232 |
| 2021 September | 1873 | 444 | 2317 |
| 2021 August | 1256 | 311 | 1567 |
| 2021 July | 1456 | 415 | 1871 |
| 2021 June | 2054 | 480 | 2534 |
| 2021 May | 1964 | 528 | 2492 |
| 2021 April | 3510 | 652 | 4162 |
| 2021 March | 2354 | 391 | 2745 |
| 2021 February | 1500 | 246 | 1746 |
| 2021 January | 1364 | 318 | 1682 |
| 2020 December | 1356 | 249 | 1605 |
| 2020 November | 1498 | 335 | 1833 |
| 2020 October | 1207 | 291 | 1498 |
| 2020 September | 1825 | 314 | 2139 |
| 2020 August | 1464 | 294 | 1758 |
| 2020 July | 1911 | 378 | 2289 |
| 2020 June | 1438 | 235 | 1673 |
| 2020 May | 1392 | 325 | 1717 |
| 2020 April | 1238 | 267 | 1505 |
| 2020 March | 1581 | 377 | 1958 |
| 2020 February | 1596 | 418 | 2014 |
| 2020 January | 2292 | 321 | 2613 |
| 2019 December | 1413 | 369 | 1782 |
| 2019 November | 1777 | 484 | 2261 |
| 2019 October | 1911 | 446 | 2357 |
| 2019 September | 1919 | 540 | 2459 |
| 2019 August | 1545 | 468 | 2013 |
| 2019 July | 1932 | 526 | 2458 |
| 2019 June | 1953 | 516 | 2469 |
| 2019 May | 2688 | 677 | 3365 |
| 2019 April | 2049 | 747 | 2796 |
| 2019 March | 1598 | 678 | 2276 |
| 2019 February | 1383 | 609 | 1992 |
| 2019 January | 2057 | 651 | 2708 |
| 2018 December | 1936 | 730 | 2666 |
| 2018 November | 2919 | 989 | 3908 |
| 2018 October | 2043 | 618 | 2661 |
| 2018 September | 1211 | 419 | 1630 |
| 2018 August | 4 | 0 | 4 |
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| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 793 | 63 | 856 |
| 2018 April | 1357 | 574 | 1931 |
| 2018 March | 1149 | 594 | 1743 |
| 2018 February | 1060 | 663 | 1723 |
| 2018 January | 1018 | 639 | 1657 |
| 2017 December | 858 | 542 | 1400 |
| 2017 November | 1289 | 717 | 2006 |
| 2017 October | 1212 | 907 | 2119 |
| 2017 September | 996 | 761 | 1757 |
| 2017 August | 1086 | 843 | 1929 |
| 2017 July | 873 | 739 | 1612 |
| 2017 June | 1219 | 732 | 1951 |
| 2017 May | 1271 | 698 | 1969 |
| 2017 April | 1109 | 676 | 1785 |
| 2017 March | 1309 | 923 | 2232 |
| 2017 February | 1267 | 850 | 2117 |
| 2017 January | 811 | 613 | 1424 |
| 2016 December | 951 | 544 | 1495 |
| 2016 November | 1465 | 932 | 2397 |
| 2016 October | 1395 | 1108 | 2503 |
| 2016 September | 1832 | 1559 | 3391 |
| 2016 August | 2185 | 1528 | 3713 |
| 2016 July | 1673 | 893 | 2566 |
| 2016 June | 1679 | 968 | 2647 |
| 2016 May | 1624 | 783 | 2407 |
| 2016 April | 1231 | 19 | 1250 |
| 2016 March | 1152 | 28 | 1180 |
| 2016 February | 965 | 67 | 1032 |
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| 2015 December | 1180 | 477 | 1657 |
| 2015 November | 1359 | 597 | 1956 |
| 2015 October | 1534 | 48 | 1582 |
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| 2015 August | 1227 | 0 | 1227 |
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| 2014 August | 101 | 0 | 101 |
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