origina· es

Servicio de Anestesia y Reanimación.

Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social

LA PAZ.Madrid.

NEUMOTORAX ESPONTANEO

A. Rodríguez Zarallo y A. Aguado Matonas

Introducción

De entre los 4103 enfermos ingresados

en el servicio de Reanimación

Central desde enero de 1967 a mayo

de 1973, estudiamos 20 casos de los

24 neumotórax espontáneos (N.E.)

ocurridos durante este período, es decir,

el 0,60 % de los enfermos ingresados,

lo que representa aproximadamente

la cuarta parte de la proporción

que se presenta en los centros de Neumología

( 1,70 % de N. E. en varones

y o,40 % en mujeres)'.

Etiología del N.E. No se incluyen en

este grupo de 20 enfermos los neumotórax

de origen traumático, ni los

accidentalmente producidos por manipulaciones

terapéuticas, sino los

que responden a los 4 grupos de causas

siguientes: 1) tuberculosa; 2) tumoral);

3) inflamaciones inespecificas

pulmonares y de la pleura, y, 4) idiopática.

Hasta 1932 la tuberculosis dominaba

la patología pleuro-pulmonar. Ese

año, Kjaergaard ya describe, por primera

vez, la presentación de N.E. de

(51)

etiología no tuberculosa, y hasta el

momento actual aún no se ha llegado

a descubrir la causa de algunos de

estos neumotórax, llamados idíopáticos

o «benignos", que encontramos

principalmente en individuosjóvenes,

sin enfermedad aparente.

Actualmente se acepta que, la mayoría

de los casos, se deben a la ruptura

de una bulla subpleural, lesión

habitualmente encontrada en toracotornia

Lichter', estudiando la anatornia

patológica pulmonar de enfermos

que fueron intervenidos por recidivas,

encontró que en todos los

casos se hallaban, junto a zonas de

enfisema, formaciones quísticas rodeadas

por tejido fibroso, focalmente

distribuidas y de localización subpleural.

El origen de estos quístes y su

curiosa presentación le hace pensar

en una causa congénita, por la mayor

frecuencia en pacientes jóvenes y la

escasa incidencia en enfermos con inflamción

crónica.

Esta teoría, defendida por muchos

autores es rebatida, sin embargo, por

otros que encuentran formaciones de

bullas con fibrosis asociada e inflamación

crónica y consideran que

aunque existe un componente congénito

no conocido en el tejido pulmonar

como, falta de elasticidad e

insuficiencia vascular, la presentación

de estas lesiones se produciría por

un stress local o degenerativo a lo

largo de la vida. Otros autores dividen

los casos en congénitos y adquiridos.

El hecho de que el N.E. idiopático

se presente en jóvenes con hábito asténico,

hace pensar, que la formación

de bullas se debería a una isquemia

vascular correspondiente a la relativa

lentitud del desarrollo de la vascularización

pulmonar, en proporción a la

rapidez de crecimiento de estos individuos

altos y delgados.

La búsqueda de un défici t de alfa-1-

antitripsina asociado a una insuficiencia

respiratoria obstructiva y a enfisema

familiar, ha dado igualmente

origen a muchos trabajos.

El tabaco tiene influencia por las

lesiones bronquíticas que produce, sobre

todo por encima de los 3 5-40 años,

73

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

pero no explica la etiología idopática.

Tampoco los grupos sanguíneos

han dado coincidencias significativos

en la búsqueda de una causa, ni la

etiología viral, aunque en algunas estadísticas

se haya presentado en un

30 % de los enfermos como posible

origen de esas lesiones cicatriciales o

de inflamación.

En cuanto a la patogénesis del N. E.

se acepta de forma casi unánime, que

el aire procedente de la zona broncoalveolar,

pasa por un defecto de la

pleural visceral, y que este defecto

debe de existir en cuanto que se considera

demostrado que para romper

una pleura sana hace falta una hiperpresión

de 200 mm. Hg.

Contrariamente a lo que se puede

pensar, el N.E, se presenta raramente

en los enfermos asmáticos y su presentación

se estima solamente en un

2 %0. El neumotórax se produciría

como complicación del asma únicamente

en las crisis agudas repetidas.

Parece evidente por otra parte, que la

distribución regular del aire por toda

el área enfisematosa es un factor importante

en la no presentación de N.E.

La tuberculosis, aunque relegada a

un segundo plano, es sin embargo la

segunda causa más frecuente en la

producción de N.E., por delante de

los tumores y de las lesiones inflamatorias

inespecíficas.

En 11 de nuestros casos de N.E. no

pudo determinarse la causa y, por

tanto, los clasificaremos como idiopá

ticos; 4 eran de etiología tuberculosa;

3 por inflamaciones inespecíficas;

y 2 debidos a tumores.

Estudio clínico

Edad. La mayoría de los autores

consideran que una más alta proporción

de N.E. se presenta en enfermos

de menos de 40 años (Tabla I ).

TABLA I

Rottemberg, Ross y

Gol den

Meyer (1958)

Lageze ( 1952-59)

Bernhard, Malcolm

( 1962)

Hyde (1963)

J ohnson, Inoye (1967)

Engel ( 196 7)

(media)

60 %

53 %

70 %

Años

30

20 - 40

20 - 40

20-40

(media) 37

(media) 35

53 % másde40

El 60 % de nuestros casos eran de

edad inferior a 40 años (Tabla II),

19 eran varones y l hembra. 3 pre-

74

TABLA II

Años NO Prop0rción

15 - 20 2

2 o • 30 8 menos de 40 años, 60 %

30- 40 2

40- 50 2

50- 60 3 más de 40 años, 40 %

60 - 70 3

sentaron un neumotórax incompleto,

y como era de esperar corresponden

a enfermos de más de 40 años que

probablemente sean portadores de lesiones

reiteradas en la pleura y tej ido

pulmonar por procesos inflamatorios

padecidos a lo largo de la vida. Hubo

dos casos de neumotórax bilateral en

sendos enfermos mayores de 60 años,

el último de los cuales, de origen tumoral,

fa lleció antes de la hora de su

ingreso.

La afectación, como en la mayoría

de los trabajos publicados, es, aproximadamente,

igual en ambos lados:

1 O en el derecho y 8 en el izquierdo.

Causas inmediatas y sintomatología.

El esfuerzo fisico, que se citaba en Ja

literatura médica como el hecho más

frecuente en relación con la aparición

de N.E., se considera hoy de escaso

valor. En nuestra casuística sólo 5 de

los enfermos notaron un dolor punzante,

intenso, intratorácico, al efectuar

un ejercicio violento y los 15 restantes

ocurrió estando en su casa descansando,

al levantarse por la mañana

de la cama o al andar.

En cuanto a la sintomatología fue

la siguiente:

Dolor 14

Tos 5

Tos y dolor 4

Disnea 17

Cianosis 6

Perfusión capilar disminuida 11

Se comprueba que el dolor y la disnea

predominan sobre los demás síntomas,

siendo el primero muy característico,

con sensación punzante o de

desgarro intratorácico y que, a veces,

se irradiaba bien a cuello ( 6 de nuestros

casos), espalda, región retroesternal

o abdomen. Es por esto que, en

ocasiones, se impone hacer el diagnós

tico diferencial con un infarto de miocardio,

embolia pulmonar o mesentérica,

perforación de vísceras abdominales,

pancreatitis, peritonitis, etc.

La cianosis aparece en un número

escaso de enfermos, siendo, por el

contrario, más significativa la alteración

de la perfusión capilar ( 11 a 20),

probablemente en relación con vasoconstricción

refl.~ja a partir del foco

doloroso y de irritación vegetativa

pleural, distorsión-traqueomediastínica,

etc. Ningún caso presentó hemoptisis;

los cuadros de tos seca, acompañados

o no de dolor, aunque no

constantes, son los síntomas a tener

más en cuenta en la posible presentación

de un neumotórax.

El diagnóstico fue, en la mayoría

de los casos, hecho de entrada por los

síntomas su~jetivos: ausencia de murmullo

vesicular y timpanismo del hemitórax

afectado. Sin embargo, en 6

enfermos no se llegó a una delimitación

clara, hasta después de la radiografia,

si bien existía una discreta

disminución del murmullo vesicular.

Hallazgos radiológicos

En la búsqueda de alteraciones pulmonares

radiológicos no se encontró

ninguna en los enfermos de etiología

idopática, debido a la dificil visualización

de las bullas que quedan escondidas

entre el parénquima pulmonar

sano.

Dos de los casos debidos a inflamaciones

inespecíficas presentaban

imágenes de fibrosis pulmonar con

aspecto de «panal» y línea B de Kerley.

Dos de los enfermos presentaron

hemoneumotórax espontáneo. En

1942, Hartzell, logró reunir 44 casos

en la literatura mundial. En 1952

Eidinger y Rubin comunicaron 3 casos

junto con 5 3 publicados y, en 1969

solamente se encuentran recogidos

76 casos. La aparición de sangre en

la cavidad pleural se debe, bien a la

ruptura de los vasos por el estallido

de una bulla eniisematosa, o a desgarro

de adherencias pleurales fibrosas.

Aunque se describe que normalmente

existen antecedentes de esfuerzos,

uno de ellos ocurrió estando el

enfermo en reposo. Este paciente, de

22 años, al que se colocaron precozmente

dos drenajes intercostales con

aspiración extrayéndose 1.200 ce de

sangre en los dos días siguientes, no

fue necesario intervenir quirúrgicamente

y se resolvió de forma favorable

retirando los catéteres a los 5 días.

En el segundo caso, de 26 años, se

comprobó un importante esfuerzo

previo y los síntomas de hipovolemia

aparecieron, igual que en el caso anterior,

más tardíamente que los característicos

del neumotórax, pero de un

modo más brusco. Este último drenó

(52]

en las primeras horas, 2.600 ce de

sangre por dos catéteres, y al comprobar

la persistenc·ia de la hemorragia

se practicó toracotomia y resección

en cuña de un pequeño sector de t{'.jido

del lóbulo superior derecho, evacuándose

de la cavidad pleural grancantidad

de sangre coagulada. El examen

anatomopatológico reveló un

t{'.jido pulmonar enfisematoso . con

una gran gran bulla y desgarro pleural.

El muñón costal tenia una arteriola

que era la causa de la hemorragia.

Cuatro días más tarde, se retiraron

los catéteres, dando de alta al enfermo

pocos días después.

Terapéutica

No existe un criterio general en

cuanto a la forma de actuación en el

N.E. y son muy diferentes las opiniones

de los distintos autores.

Así Hyde3

, en 1963, y Beumer', en

1964, publicaron 171 y 104 casos respectivamente

de N.E. tratados con

métodos conservador de reposo en

cama, cuya duración media era de

cuatro semanas. Cuando el neumotórax

es pequeño, menor del 30 %, los

partidarios de esta postura simplemente

vigilan al enfermo en régimen

ambulatorio, permitiéndole desarrollar

una actividad moderada, sin esfuerzos.

Por otra parte, Witz', considera

más acertado una t0racotonúa precoz

y otros autores sugieren la toracotomía

bilateral en caso de neumotórax

en ambos lados. La mayoría de estos

autores defienden esta postura por la

lenta reabsorción del aire alveolar,

1,25 % en 24 horas, lo que para un

colapso de más de 50 % representaría

más de un mes para lograr una reexpansión

total del pulmón. De esta

forma se evitaría también complicaciones

pulmonares y pleurales producidas

por otras técnicas, sobre todo

en enfermos de edad.

Frente a estas extremas opiniones

están las de RuckJey y Mac Cormack•

y otros, que creen es mejor que permanezca

el enfermo en cama si el

N.E. es pequeño, usar drenaje intercostal

en casos más importantes, y

toracotonúa cuando falla dicho drenaje

o existen hasta tres episodios

recurrentes.

Northfield, en 1971 7

, practicó sobre

1 O enfermos de N.E. -respiración

de oxígeno al 100 % a razón de 16

litros/minuto por Ventimask.- De

esta forma la presión intraalveolar

de 02 sería de 760 mm de Hg. en vez

de 140, debido al lavado constante del

[55)

A. RODRIGUEZ ZARALLO Y COL - NEUMOTORAX ESPONTANEO

N. Así el aire coleccionado en la cavidad

pleural sería reabsorbido más

rápidamente al aumentar el gradiente

de presiones espacio pleural-capilar

sanguíneo. Donde mejores resultados

obtuvo fue en enfermos con neumotórax

de más de 30 %, obteniendo una

reabsorción de 25,2 mJ/24 horas. Sin

embargo, 9 de los 1 O pacientes desarrollaron

evidentes signos de toxicidad

por el oxigeno.

En nuestro servicio sistemáticamente

empleamos drenaje intercostal

con aspiración. Se practica una punción

con aguja y cateter de polietileno

de 2 mm. En 6° ó 7° espacio intercostal,

a nivel de la línea axilar

media, y aspiración por hipopresiones

de -10 a -20 cm de H20. Dadas

las pocas complicaciones de este método

y la mayor rapidez de reexpansión

pulmonar, contribuye también

a dar una mayor movilidad a las disponibilidades

de la sala, lo que en

una reanimación de tanta intensidad

de ingresos es digno de tener en cuenta.

A veces, es necesario desobstruir

el catéter con suero salino cuando se

obstruye por coágulos de fibrina. 6 de

nuestros enfermos necesitaron doble

drenaje después de comprobar al

cabo de unas horas, que el pulmón

reexpendido cubría el catéter e impedía

la aspiración, y a 4 de ellos se les

colocaron los dos drenajes al mismo

tiempo, en línea axilar y en la parte

anterior del 2.0 espacio intercostal, a

3 traveses de dedo del esternón para

evitar la lesión de la mamaria int<.lrna.

En 3 casos la aspiración por catéter

fue insuficiente, se taponó repetidas

veces o persistía un colapso parcial

por lo que se introdujeron sondas

de mayor calibre (punción con fiador

o pleurotonúa muy pequeña), logrando

la reexpansión. El tiempo necesario

para lograr la reexpansión fue de

6 días, aunque d{'.jamos un día o dos

más el catéter, ya pinzado, después de

reexpa ndido totalmente el pulmón,

para asegurarnos de que no recidiva

precozmente.

Consideramos indicada la intervención

en los siguientes casos:

I .º Drenaje insuficiente (desproporción

aspiración-pérdida).

2.0 Recidiva múltiple.

3 .º Persistencia de las pérdidas de

aire durante más de 8-1 O días

(riesgo de infección).

4 .0 Proceso tumoral pulmonar.

5.0 Hemorragia recidivante o de

cuantía importante que no se resuelve

en las primeras horas.

Se practicaron intervenciones en

2 casos, una resección atípica del lóbulo

derecho y una segmentectomia,

ambas por la razón indicada en el punto

3.0

•

Por último, las sol uciones intrapleurales

de caolín, sangre del propio

enfermo, etc., están hoy cada vez

más en desuso por la irritación y el

dolor que producen principalmente.

Complicaciones pleurales y pulmonares. -

Fueron las siguientes:

Paquipleuritis 2

Pleurit is basal 1

Atelectasia 1

Derrame pleural 2

Bronconeumonía 1

Exudados pulmonares 3

Puesto q ue el sistema de drenaje

empleado fue casi siempre el polietileno,

de muy buena tolerancia local.

cabe pensar que la reacción pleural

ha de deberse a infección leve vehlculada

por el propio aire del N.E. o el

que entre en las maniobras de punción,

que se drenan en circuito estrictamente

cerrado. La investigación

bacteriológica del exudado y de algunos

fragmentos de catéter, fue siempre

negativa, no así a lgunos exudados

del orificio de punción en el que,

en ocasiones, se hallaron gérmenes

patógenos que seguramente no llegaron

a la cavidad pleural.

Una complicación no frecuente

pero importante es Ja aparición de

un edema agudo pulmonar durante

la aspiración. El mecanismo es desconocido

y sólo se presenta cuando

dicha aspiración es brusca y en colapsos

completos o muy importantes,

en los que se moviliza gran cantidad

de aire8. Se supone que el rápido retorno

del flujo sanguíneo pulmonar a

alta presión puede dar como resultado

un fluido de trasudación de los

capilares a la membrana alveolar, y

producir así un edema intersticial.

Este fenómeno acoplado a la posibilidad

de un trastorno hipóxico de

las membranas capilares durante el

colapso pulmonar podría producir un

edema agudo unilatera l. Se considera

que la tos durante la aspiración

pleural es un signo temprano del desarrollo

de edema pulmonar, por lo

que se debe interrumpir inmediatamente,

e incluso se debe introducir

un poco de aire en la cavidad pleural.

Por eso se recomienda una aspiración

suave de no más de 1.500 ml./

día. Ziskind cree que en sus casos las

alteraciones hemodinámicas se produjeron

por una excesiva presión negativa

continuada, p roduciendo un

75

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. 2, 1974

edema9

. También uno de nuestros

casos presentó esta complicación indudablemente

relacionada con la aspiración

brusca; sin embargo, en

nuestra opinión, el N.E. puede aspirarse

con cierta rapidez (l0-20 min.),

sin que se produzca edema pulmonar.

No obstante, las maniobras de aspiración

originan, en la mayoría de los

pacientes, alteraciones diversas, tales

como dolor, tos seca a veces accesional,

mareos, sudoración, palidez, hipotensión

y cuadros colapsales.

Actualmente estos pacientes se

tratan, previo a la anestesia local,

punción y aspiración, con un tranquilizante

más una pequefia dosis de

atropina, ambas por vía LV., ya que

consideramos posible que los indudables

trastornos circulatorios que conlleva

la reexpansión y nueva perfusión

pulmonar, están agravados por

reflejos vagales pleuropulmonares y

también irúluenciados por causas

psíquicas.

El hecho cierto es que los pacientes

así tratados no presentan o lo hacen

en grado minimo, estas alteraciones.

La persistencia de focos radiológicos

de exudación en el pulmón,

después de su reexpansión, es una

complicación relativamente frecuente

(20 % ) y probablemente no puedan

descartarse la alteración circulatoria

o de la membrana alveolar localizadas,

aunque la irregularidad del número

y topografía de las mismas haga

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76

pensar más en atelectasias puesto

que además suelen resolverse brusca

y totalmente de un control radiológico

al otro.

Recidiva.

5 casos habían presentado anteriormente

episodios de N.E. (4 una

vez y 1 dos veces) y en el curso de su

estancia en el Servicio, 3 pacientes

repitieron, precozmente, colapsos pulmonares.

Cabe interpretarlos como

cicatrización insuficiente de la bulla

que se hace de nuevo permeable por

esfuerzos mínimos o por la tos. El

tiempo de aparición de estos episodios

fue de 12 horas a 2 días después

de retirado el catéter y considerar resuelto

el N.E.

Resumen

20 casos de N.E., 0,6 % de los ingresos

de una Unidad de Reanimación

Polivalente fueron tratados sistemáticamente

con aspiración pleural

en el espacio pleural que fue suficiénte

en el 75 % de los casos; 2 de ellos

fueron operados por persistir una

constante e importante pérdida aérea,

una de las 5 causas que se señalan

como indicación operatoria del N.E.

El tratamiento con un vagolítico y

un tranquilizante antes de iniciar las

junto con la aspiración en 10-20 min.,

3. HYDE, R.: Spontaneous Pnew11othorax.

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6. RUCKLEY, J. y McCORMACK, R.: The

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se consideran medidas muy útiles

para evitar las complicaciones y molestias

suqjetivas en los pacientes durante

estas maniobras.

La ausencia de complicaciones

importantes permiten afirmar la utilidad

de esta metídica de tratamiento.

Summary

SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

Twenty cases of spontaneous pneumothorax,

0,6 % of the patients admitted

to the Polyvalent Reanimation

Unit, were treated systematically

with pleural aspiration in the pleural

cavity, which was sufficient in 75 %

of the cases. Two cases were operated

on due to the persistence of a constant

and important escape area, one

of the five causes which the authors

state as indicating surgical intervention

of S.P.

Treatment with a vagolithic anda

tranquilizer before beginning the maneuvers

of evacuation ofS.P. together

with aspiration in 10-20 minutes are

considered to be very useful measures

to avoid complications and subjective

discornfort far the patients during

these maneuvers.

The abscence of important <;;omplication

allow the usefulness of this

method of treatment to be affirmed.

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[56]