La radioembolización hepática es una técnica reconocida para el tratamiento del hepatocarcinoma (HCC) y de las metástasis hepáticas mediante la administración de itrio-90 (I-90)1. La neumonitis por radiación secundaria a esta terapia es un evento infrecuente que sucede en menos del 1% de los casos2,3. Presentamos un caso de probable toxicidad pulmonar por radioembolización hepática con I-90, y explicamos la fisiopatología subyacente.
Un varón de 73 años con antecedentes de cirrosis alcohólica, HCC irresecable y ex fumador, consultó por disnea de esfuerzo progresiva de un mes de evolución. Dos meses previos a la consulta había recibido una radioembolización hepática con microesferas de resina con I-90, con una dosis calculada de radiación pulmonar de 10Gy. Previo al tratamiento, el centellograma pulmonar posterior a la inyección de macroagregados de albúmina marcada con tecnecio-99m (MAA-99mTc) en la arteria hepática, había evidenciado una fracción de shunt pulmonar del 10%. Al examen físico presentaba taquipnea, crepitantes bilaterales a la auscultación pulmonar y una saturación periférica de oxígeno del 88%, sin signos de insuficiencia cardiaca. La tomografía computarizada torácica evidenció un patrón de «crazy paving» y una sobreelevación del hemidiafragma derecho (fig. 1A). Se planteó la necesidad de realizar una broncoscopia diagnóstica, a la que el paciente se negó. Dando relevancia al antecedente de radioembolización y de shunt hepato-pulmonar se estableció el diagnóstico presuntivo de neumonitis por radioembolización. Se realizó tratamiento con 20mg/día de prednisona durante 2 meses, evolucionando con mejoría clínica progresiva y resolución de las alteraciones tomográficas (fig. 1B).
A) Tomografía computarizada torácica de alta resolución que evidencia opacidades en vidrio esmerilado bilaterales y engrosamiento de los septos interlobulillares. B) Tomografía computarizada torácica de alta resolución posterior al tratamiento con corticoides, en la que se observa resolución de las lesiones pulmonares.
La neumonitis por radiación secundaria a la radioembolización hepática con microesferas con I-90 ha sido previamente descrita. En la fisiopatología está implicada la presencia de un shunt entre la circulación arterial hepática y la circulación pulmonar. Este shunt está asociado a ciertos tumores hepáticos que inducen la generación de comunicaciones vasculares anómalas. La probabilidad de presentar dicha complicación es proporcional a la magnitud del shunt hepato-pulmonar2, por lo que es imprescindible el cálculo del mismo. Este se realiza durante la angiografía de planificación del tratamiento, administrando un trazador radioactivo (MAA-99mTc) en la arteria hepática, y luego adquiriendo un centellograma pulmonar cuantitativo. La fracción del shunt se calcula como la relación entre la dosis administrada y la registrada en el centellograma pulmonar. Si la misma es mayor o igual al 20%, o se predice una exposición pulmonar mayor a 30Gy en dosis única o 50Gy en dosis acumulada, la radioembolización esta contraindicada4,5.
La presentación clínica se acompaña de tos, disnea y fiebre. Los hallazgos tomográficos se presentan entre 1-2 meses después de la terapia, con infiltrados en vidrio esmerilado y engrosamiento septal. El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos2. El caso descrito presentó hallazgos clínicos y radiológicos compatibles con neumonitis por radiación. Reconocer esta complicación es relevante, y debe ser considerada en los pacientes que reciben esta intervención.
