Los casos documentados de cáncer de pulmón complicados por neumomediastino o neumopericardio son extremadamente infrecuentes. Presentamos el caso de un varón de 55años de edad con cáncer de pulmón complicado por un neumomediastino y neumopericardio. El paciente fue ingresado con una clínica de disnea de 3meses de evolución (día1). Se realizó una tomografía computarizada (TC) y se estableció un estadio de la enfermedad cT4N3M0, aunque no se confirmó histopatológicamente el tumor. Se observó una invasión del pericardio y la tráquea que provocaba la formación de una fístula traqueomediastínica, un neumomediastino (fig. 1) y un neumopericardio. No se identificaron metástasis a distancia. Se llevó a cabo una broncoscopia, que mostró una estenosis tumoral importante en la tráquea aproximadamente 6cm por debajo de la glotis. El broncoscopista no pudo obtener muestras y tuvo que interrumpir la exploración prematuramente a causa de la disnea.
Se consultó al equipo de broncología invasiva, pero se llegó a la conclusión de que no era posible una intervención broncológica (no se disponía todavía de stents en Y en el centro en ese momento). El paciente presentó un deterioro rápido de su estado y falleció el día10. La autopsia reveló la presencia de un cáncer de pulmón espinocelular con invasión directa del pericardio y la tráquea formando una fístula traqueomediastínica; neumohidropericardio, neumonía del pulmón izquierdo (que no estaba presente en el momento de obtener la TC). No se identificaron metástasis a distancia, por lo que se confirmó el estadio pT4 y pM0 (no se comentó si había invasión de ganglios linfáticos N3).
Tan solo se han descrito 4 casos de neumomediastino espontáneo en pacientes con cáncer de pulmón primario1-4. En 2 de ellos la evolución clínica fue rápidamente mortal1,2, un paciente se recuperó3, y en el cuarto caso no se presentó la evolución clínica4. Los tipos histológicos fueron carcinoma macrocelular1, carcinoma microcítico2,3 y carcinoma indiferenciado4.
Hay 2 explicaciones para la mala evolución clínica de los casos mencionados. La fístula traqueomediastínica comporta un riesgo elevado de mediastinitis aguda y posible aparición de un neumomediastino a tensión, que puede ser rápidamente mortal, de manera similar a lo que ocurre en el neumotórax a tensión.
Identificamos 2 factores de riesgo para la aparición del neumomediastino (ambos presentes en nuestro caso): invasión directa de la tráquea o de los extremos proximales de los bronquios principales por el tumor, que puede causar una fuga al mediastino y una presión elevada en las vías aéreas, que se observa, por ejemplo, en la tos intensa o la estenosis traqueal. La formación de la fístula no parece estar relacionada con ningún tipo histológico en particular. El tratamiento recomendado es sintomático e incluye la oxigenoterapia a flujo alto, analgesia y antibióticos. El tratamiento de la causa subyacente de la tos, si la hay, y el tratamiento endoscópico de la estenosis de vías aéreas grandes desempeñan un papel en la prevención. El tratamiento del neumomediastino a tensión es la descompresión (incisión o drenaje).
Que nosotros sepamos, el caso que presentamos es el primero de neumomediastino espontáneo y neumopericardio espontáneo simultáneos en un paciente con cáncer de pulmón primario. Nuestra hipótesis es que, en este caso concreto, el neumomediastino espontáneo se debió a 2 circunstancias: infiltración de la tráquea (que proporcionaba una zona de menor resistencia, en donde podía formarse la fístula) y estenosis de la tráquea 6cm por debajo de la glotis (que hacía necesario un cambio de la presión intratorácica significativamente superior para mantener un volumen respiratorio normal). La rápida progresión de la insuficiencia respiratoria se debió probablemente a la estenosis traqueal y la neumonía, y no al neumomediastino espontáneo o al neumopericardio espontáneo.
