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Presentamos 3 casos de MAT asociada a tacrolimus con un proceso infeccioso desencadenante&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 56 a&#241;os receptor hac&#237;a 6 a&#241;os de trasplante unipulmonar por enfisema e inmunosupresi&#243;n inicial con tacrolimus&#44; micofenolato de mofetilo y corticoides&#44; ingresa por una miosistis abscesificada en la pierna derecha por <span class="elsevierStyleItalic">Noocardia</span>&#46; Asociaba empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; con cifras de creatinina de 7&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; cuando sus basales eran 3&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Presentaba anemia con hemoglobina de 7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;basal 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y trombocitopenia de 72&#46;000&#47;&#956;l&#46; La LDH era de 794 U&#47;l&#46; Se trat&#243; con &#233;xito la miositis abscesificada sin mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; de la anemia ni de la trombocitopenia&#44; y se detectaron esquistocitos en sangre perif&#233;rica&#46; Ante la sospecha de MAT se realiz&#243; aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#44; que mostr&#243; predominio de la serie eritroide&#44; con formas fragmentadas que orientaban a anemia microangiop&#225;tica&#46; Se consider&#243; el tacrolimus como causa probable&#44; por lo que se sustituy&#243; por everolimus&#46; En los controles posteriores las cifras de creatinina pasaron a 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en una semana y volvieron a su l&#237;nea de base en controles sucesivos&#46; Las cifras de plaquetas y de hemoglobina se recuperaron progresivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 61 a&#241;os receptora de trasplante bipulmonar por fibrosis pulmonar idiop&#225;tica hac&#237;a 6 meses ingresa por neumon&#237;a en el l&#243;bulo inferior izquierdo&#44; debilidad y empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; con aumento de la creatinina hasta 2&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con previas normales&#46; Asociaba anemia de 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;basal 10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y trombocitopenia de 68&#46;000&#47;&#956;l&#44; por lo que recibi&#243; trasfusi&#243;n de plaquetas sin lograr revertirla definitivamente&#46; La inmunosupresi&#243;n se manten&#237;a en rango alto terap&#233;utico con tacrolimus&#44; micofenolato y corticoides&#46; Durante el ingreso recibi&#243; tratamiento antibi&#243;tico y antif&#250;ngico&#44; con mejor&#237;a radiol&#243;gica&#44; pero persistencia de alteraci&#243;n renal&#44; anemia y LDH de 847<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#46; Una anal&#237;tica con an&#225;lisis morfol&#243;gico revel&#243; la presencia de alg&#250;n esquistocito muy aislado y se detectaron niveles bajos de haptoglobina&#44; lo que motiv&#243; el cambio del anticalcineur&#237;nico tacrolimus a everolimus&#44; manteniendo el resto&#46; De manera progresiva la LDH descendi&#243;&#44; las plaquetas se normalizaron y las cifras de creatinina pasaron a 1&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en una semana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La hemoglobina se estabiliz&#243; en 11&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 21 a&#241;os trasplantada bipulmonar por fibrosis qu&#237;stica 4 meses antes e inmunosupresi&#243;n con tacrolimus&#44; micofenolato de mofetilo y corticoides&#44; ingresa por s&#237;ndrome febril y absceso en la zona maxilar inferior&#46; Se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> del absceso&#44; sin causar diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46; Destacaba empeoramiento de la creatinina hasta cifras de 3&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;basal 0&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como ca&#237;da del hematocrito hasta 22&#44;6&#37; y trombocitopenia de 18&#46;000&#47;&#956;l&#44; por la que padeci&#243; epistaxis repetidas y recibi&#243; transfusi&#243;n de plaquetas sin conseguir revertirla definitivamente&#46; Se resolvi&#243; el absceso pero anal&#237;ticamente no present&#243; mejor&#237;a&#44; manteniendo alterada la funci&#243;n renal&#44; trombocitopenia&#44; anemia&#44; febr&#237;cula y niveles de haptoglobina bajos&#44; lo que suger&#237;a hem&#243;lisis&#46; Se realiz&#243; cambio de tacrolimus por everolimus y se aument&#243; la dosis de corticoides con mejor&#237;a progresiva de las cifras de creatinina hasta normalizarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La hemoglobina aument&#243; hasta 11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y las plaquetas pasaron a 145&#46;000&#47;&#956;l&#46;</p></span></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus es un metabolito extra&#237;do del hongo <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces tsukubaensis</span> y es un potente inmunosupresor ampliamente utilizado en trasplante&#46; La MAT asociada a tacrolimus es una complicaci&#243;n rara pero potencialmente fatal en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido y de m&#233;dula &#243;sea&#44; cuya incidencia se estima del 1&#44;0-4&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; El diagn&#243;stico temprano es crucial para mejorar los resultados del tratamiento&#44; pero se ve dificultado por la existencia&#44; en ocasiones&#44; de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; previa secundaria a los anticalcineur&#237;nicos&#46; El diagn&#243;stico de certeza se obtiene mediante biopsia renal que demuestre la presencia de trombos en las asas capilares glomerulares&#46; El tratamiento de la MAT secundaria a f&#225;rmacos no est&#225; bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las recomendaciones en la literatura se basaban cl&#225;sicamente en el cambio de la medicaci&#243;n causante por sirolimus&#44; everolimus o ciclosporina&#46; Si el diagn&#243;stico es precoz&#44; actualmente hay disponibles tratamientos eficaces&#44; como el anticuerpo eculizumab o la plasmaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; No existen casos publicados en la literatura espa&#241;ola de MAT asociada a tacrolimus en trasplante pulmonar&#44; y son contados en la literatura internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; podr&#237;a tratarse de una entidad infradiagnosticada&#44; y debe considerarse su diagn&#243;stico en pacientes trasplantados tratados con anticalcineur&#237;nicos que presenten deterioro renal y anemia sin causa justificable&#46; Consideramos que se puede obviar la biopsia renal en casos de aparici&#243;n de esquistocitos en sangre perif&#233;rica&#44; que asocien niveles de haptoglobina s&#233;rica baja&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La microangiopat&#237;a tromb&#243;tica &#40;MAT&#41; es una complicaci&#243;n infrecuente asociada a los anticalcineur&#237;nicos en el trasplante pulmonar&#44; independiente de la enfermedad de base de los pacientes trasplantados&#46; Habitualmente se presenta como formas incompletas&#44; lo que dificulta el diagn&#243;stico&#44; que suele ser tard&#237;o&#44; provocando irreversibilidad de las lesiones&#46; Es independiente del tiempo de trasplante y en muchos casos existe infecci&#243;n concomitante&#44; lo que tiende a ocultar el diagn&#243;stico&#46; Los casos presentados comparten el agente causal y la presencia de infecci&#243;n concomitante&#46; El tratamiento ha variado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; recomend&#225;ndose la plasmaf&#233;resis o&#44; m&#225;s recientemente&#44; el anticuerpo eculizumab&#46; No obstante&#44; la retirada o cambio del anticalcineur&#237;nico causante es la medida m&#225;s coste-efectiva&#46; La MAT podr&#237;a tratarse de una entidad infradiagnosticada a tener en cuenta en pacientes trasplantados&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hb basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hb MAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hb 1m&#47;post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquist&#46; Sp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creat&#46; basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creat MAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creat&#46; 1m&#47;post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LDH basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LDH MAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LDH 1m&#47;post&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;9 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;26 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;92 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;93 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">389 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">794 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">569 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;22 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;35 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">562 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">847 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">568 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;0 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;73 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;92 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;59 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 51. Issue 5.
Pages e23-e24 (May 2015)
Visits
12816
Vol. 51. Issue 5.
Pages e23-e24 (May 2015)
Nota clínica
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Microangiopatía trombótica asociada a tacrolimus en trasplante pulmonar
Thrombotic Microangiopathy Associated With Tacrolimus in Lung Transplantation
Visits
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Juan Pablo Reig Mezquidaa,
Corresponding author
jpreig@comv.es

Autor para correspondencia.
, Amparo Solé Joverb, Emilio Ansótegui Barrerab, Juan Escrivá Peirób, Maria Desamparados Pastor Colomb, Juan Pastor Guillemc
a Servicio de Neumología, Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencia, España
b Unidad de Trasplante Pulmonar, Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencia, España
c Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari i Politècnic la Fe, Valencia, España
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Tabla 1. Resumen de los cambios en hemoglobina, creatinina y LDH de los 3 casos presentados
Resumen

La microangiopatía trombótica (MAT) es una complicación infrecuente asociada a los anticalcineurínicos en el trasplante pulmonar, independiente de la enfermedad de base de los pacientes trasplantados. Habitualmente se presenta como formas incompletas, lo que dificulta el diagnóstico, que suele ser tardío, provocando irreversibilidad de las lesiones. Es independiente del tiempo de trasplante y en muchos casos existe infección concomitante, lo que tiende a ocultar el diagnóstico. Los casos presentados comparten el agente causal y la presencia de infección concomitante. El tratamiento ha variado en los últimos años, recomendándose la plasmaféresis o, más recientemente, el anticuerpo eculizumab. No obstante, la retirada o cambio del anticalcineurínico causante es la medida más coste-efectiva. La MAT podría tratarse de una entidad infradiagnosticada a tener en cuenta en pacientes trasplantados.

Palabras clave:
Microangiopatía trombótica
Trasplante pulmonar
Tacrolimus
Síndrome hemolítico urémico
Abstract

Thrombotic microangiopathy (TMA) is a rare complication associated with the use of calcineurin inhibitors in lung transplantation, irrespective of the underlying disease of the graft recipient. It usually occurs in incomplete forms, complicating and delaying diagnosis until damage is already irreversible. It is unrelated to time from transplantation and often presents with concomitant infection, which tends to confound diagnosis. The cases discussed here have a common causative agent and all present with concomitant infection. Treatment recommendations have changed in recent years with the introduction of plasmapheresis or, more recently, the availability of the antibody eculizumab. Notwithstanding, the most cost-effective measure is withdrawal or switching of the calcineurin inhibitor. TMA is an underdiagnosed clinical entity that should be considered in the management of transplantation patients.

Keywords:
Thrombotic microangiopathy
Lung transplantation
Tacrolimus
Hemolytic uremic syndrome
Full Text
Presentación

La microangiopatía trombótica (MAT) asociada al trasplante rara vez presenta las 5 alteraciones clásicas de anemia hemolítica, lesiones en arteriolas y capilares, trombocitopenia, fiebre y trastornos neurológicos, por lo que la sospecha clínica es crucial para su diagnóstico temprano1. Hay muchos factores predisponentes al desarrollo de MAT en el paciente trasplantado. Las infecciones y los agentes anticalcineurínicos se han identificado como agentes causales en la mayoría de casos, y la retirada de estos, junto con otras medidas, ha demostrado ser el tratamiento más eficaz2,3. Presentamos 3 casos de MAT asociada a tacrolimus con un proceso infeccioso desencadenante.

Caso 1

Un varón de 56 años receptor hacía 6 años de trasplante unipulmonar por enfisema e inmunosupresión inicial con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides, ingresa por una miosistis abscesificada en la pierna derecha por Noocardia. Asociaba empeoramiento de la función renal, con cifras de creatinina de 7,92mg/dl, cuando sus basales eran 3,26mg/dl. Presentaba anemia con hemoglobina de 7,2g/dl (basal 12,5g/dl) y trombocitopenia de 72.000/μl. La LDH era de 794 U/l. Se trató con éxito la miositis abscesificada sin mejoría de la función renal, de la anemia ni de la trombocitopenia, y se detectaron esquistocitos en sangre periférica. Ante la sospecha de MAT se realizó aspirado de médula ósea, que mostró predominio de la serie eritroide, con formas fragmentadas que orientaban a anemia microangiopática. Se consideró el tacrolimus como causa probable, por lo que se sustituyó por everolimus. En los controles posteriores las cifras de creatinina pasaron a 5,5mg/dl en una semana y volvieron a su línea de base en controles sucesivos. Las cifras de plaquetas y de hemoglobina se recuperaron progresivamente (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de los cambios en hemoglobina, creatinina y LDH de los 3 casos presentados

  Hb basal  Hb MAT  Hb 1m/post  Esquist. Sp  Creat. basal  Creat MAT  Creat. 1m/post  LDH basal  LDH MAT  LDH 1m/post 
Caso 1  12,5 g/dl  7,2 g/dl  9,9 g/dl  Sí (2%)  3,26 mg/dl  7,92 mg/dl  4,93 mg/dl  389 U/l  794 U/l  569 U/l 
Caso 2  10,5 g/dl  7,8 g/dl  11 g/dl  Sí  0,82 mg/dl  2,22 mg/dl  1,35 mg/dl  562 U/l  847 U/l  568 U/l 
Caso 3  12,1 g/dl  7,0 g/dl  12 g/dl  No  0,73 mg/dl  3,92 mg/dl  0,59 mg/dl  –  –  – 

Creat.: creatinina; Esquist. Sp: esquistocitos en sangre periférica; Hb: hemoglobina; LDH: lactato deshidrogenasa; MAT: microangiopatía trombótica; 1m/post: un mes tras el diagnóstico de microangiopatía trombótica.

Caso 2

Una mujer de 61 años receptora de trasplante bipulmonar por fibrosis pulmonar idiopática hacía 6 meses ingresa por neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, debilidad y empeoramiento de la función renal, con aumento de la creatinina hasta 2,22mg/dl, con previas normales. Asociaba anemia de 7,8g/dl (basal 10,5g/dl) y trombocitopenia de 68.000/μl, por lo que recibió trasfusión de plaquetas sin lograr revertirla definitivamente. La inmunosupresión se mantenía en rango alto terapéutico con tacrolimus, micofenolato y corticoides. Durante el ingreso recibió tratamiento antibiótico y antifúngico, con mejoría radiológica, pero persistencia de alteración renal, anemia y LDH de 847U/l. Una analítica con análisis morfológico reveló la presencia de algún esquistocito muy aislado y se detectaron niveles bajos de haptoglobina, lo que motivó el cambio del anticalcineurínico tacrolimus a everolimus, manteniendo el resto. De manera progresiva la LDH descendió, las plaquetas se normalizaron y las cifras de creatinina pasaron a 1,35mg/dl en una semana (tabla 1). La hemoglobina se estabilizó en 11,0g/dl.

Caso 3

Una mujer de 21 años trasplantada bipulmonar por fibrosis quística 4 meses antes e inmunosupresión con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides, ingresa por síndrome febril y absceso en la zona maxilar inferior. Se aisló C. glabrata del absceso, sin causar diseminación hematógena. Destacaba empeoramiento de la creatinina hasta cifras de 3,92mg/dl (basal 0,73mg/dl), así como caída del hematocrito hasta 22,6% y trombocitopenia de 18.000/μl, por la que padeció epistaxis repetidas y recibió transfusión de plaquetas sin conseguir revertirla definitivamente. Se resolvió el absceso pero analíticamente no presentó mejoría, manteniendo alterada la función renal, trombocitopenia, anemia, febrícula y niveles de haptoglobina bajos, lo que sugería hemólisis. Se realizó cambio de tacrolimus por everolimus y se aumentó la dosis de corticoides con mejoría progresiva de las cifras de creatinina hasta normalizarse (tabla 1). La hemoglobina aumentó hasta 11,5mg/dl y las plaquetas pasaron a 145.000/μl.

Discusión

El tacrolimus es un metabolito extraído del hongo Streptomyces tsukubaensis y es un potente inmunosupresor ampliamente utilizado en trasplante. La MAT asociada a tacrolimus es una complicación rara pero potencialmente fatal en el trasplante de órgano sólido y de médula ósea, cuya incidencia se estima del 1,0-4,7%1,3. El diagnóstico temprano es crucial para mejorar los resultados del tratamiento, pero se ve dificultado por la existencia, en ocasiones, de insuficiencia renal crónica (IRC) previa secundaria a los anticalcineurínicos. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante biopsia renal que demuestre la presencia de trombos en las asas capilares glomerulares. El tratamiento de la MAT secundaria a fármacos no está bien establecido2. Las recomendaciones en la literatura se basaban clásicamente en el cambio de la medicación causante por sirolimus, everolimus o ciclosporina. Si el diagnóstico es precoz, actualmente hay disponibles tratamientos eficaces, como el anticuerpo eculizumab o la plasmaféresis3,4. No existen casos publicados en la literatura española de MAT asociada a tacrolimus en trasplante pulmonar, y son contados en la literatura internacional5. No obstante, podría tratarse de una entidad infradiagnosticada, y debe considerarse su diagnóstico en pacientes trasplantados tratados con anticalcineurínicos que presenten deterioro renal y anemia sin causa justificable. Consideramos que se puede obviar la biopsia renal en casos de aparición de esquistocitos en sangre periférica, que asocien niveles de haptoglobina sérica baja.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener.

Agradecimientos

A la doctora Pilar Morales por su apoyo.

Bibliografía
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