Nota clínica
Microangiopatía trombótica asociada a tacrolimus en trasplante pulmonar
Thrombotic Microangiopathy Associated With Tacrolimus in Lung Transplantation
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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de tomografía axial computarizada (TC) de tórax en un contexto de ventana mediastínica, en la que se aprecia un área de consolidación a la altura del lóbulo inferior derecho, con una lesión endobronquial que obstruye los bronquios segmentarios basales (flecha). C) La broncoscopia revela la presencia de una masa endobronquial blanquecina (punta de flecha) en la abertura de los bronquios segmentarios anterior, lateral y posterior del lóbulo inferior derecho. La radiografía de tórax (D) y la TC de tórax (E) de seguimiento mostraron una mejora de la lesión previa. 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que la sospecha clínica es crucial para su diagnóstico temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay muchos factores predisponentes al desarrollo de MAT en el paciente trasplantado. Las infecciones y los agentes anticalcineurínicos se han identificado como agentes causales en la mayoría de casos, y la retirada de estos, junto con otras medidas, ha demostrado ser el tratamiento más eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Presentamos 3 casos de MAT asociada a tacrolimus con un proceso infeccioso desencadenante.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 56 años receptor hacía 6 años de trasplante unipulmonar por enfisema e inmunosupresión inicial con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides, ingresa por una miosistis abscesificada en la pierna derecha por <span class="elsevierStyleItalic">Noocardia</span>. Asociaba empeoramiento de la función renal, con cifras de creatinina de 7,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, cuando sus basales eran 3,26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Presentaba anemia con hemoglobina de 7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (basal 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) y trombocitopenia de 72.000/μl. La LDH era de 794 U/l. Se trató con éxito la miositis abscesificada sin mejoría de la función renal, de la anemia ni de la trombocitopenia, y se detectaron esquistocitos en sangre periférica. Ante la sospecha de MAT se realizó aspirado de médula ósea, que mostró predominio de la serie eritroide, con formas fragmentadas que orientaban a anemia microangiopática. Se consideró el tacrolimus como causa probable, por lo que se sustituyó por everolimus. En los controles posteriores las cifras de creatinina pasaron a 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en una semana y volvieron a su línea de base en controles sucesivos. Las cifras de plaquetas y de hemoglobina se recuperaron progresivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 61 años receptora de trasplante bipulmonar por fibrosis pulmonar idiopática hacía 6 meses ingresa por neumonía en el lóbulo inferior izquierdo, debilidad y empeoramiento de la función renal, con aumento de la creatinina hasta 2,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con previas normales. Asociaba anemia de 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (basal 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) y trombocitopenia de 68.000/μl, por lo que recibió trasfusión de plaquetas sin lograr revertirla definitivamente. La inmunosupresión se mantenía en rango alto terapéutico con tacrolimus, micofenolato y corticoides. Durante el ingreso recibió tratamiento antibiótico y antifúngico, con mejoría radiológica, pero persistencia de alteración renal, anemia y LDH de 847<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Una analítica con análisis morfológico reveló la presencia de algún esquistocito muy aislado y se detectaron niveles bajos de haptoglobina, lo que motivó el cambio del anticalcineurínico tacrolimus a everolimus, manteniendo el resto. De manera progresiva la LDH descendió, las plaquetas se normalizaron y las cifras de creatinina pasaron a 1,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en una semana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La hemoglobina se estabilizó en 11,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 21 años trasplantada bipulmonar por fibrosis quística 4 meses antes e inmunosupresión con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y corticoides, ingresa por síndrome febril y absceso en la zona maxilar inferior. Se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata</span> del absceso, sin causar diseminación hematógena. Destacaba empeoramiento de la creatinina hasta cifras de 3,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (basal 0,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), así como caída del hematocrito hasta 22,6% y trombocitopenia de 18.000/μl, por la que padeció epistaxis repetidas y recibió transfusión de plaquetas sin conseguir revertirla definitivamente. Se resolvió el absceso pero analíticamente no presentó mejoría, manteniendo alterada la función renal, trombocitopenia, anemia, febrícula y niveles de haptoglobina bajos, lo que sugería hemólisis. Se realizó cambio de tacrolimus por everolimus y se aumentó la dosis de corticoides con mejoría progresiva de las cifras de creatinina hasta normalizarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La hemoglobina aumentó hasta 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y las plaquetas pasaron a 145.000/μl.</p></span></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tacrolimus es un metabolito extraído del hongo <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces tsukubaensis</span> y es un potente inmunosupresor ampliamente utilizado en trasplante. La MAT asociada a tacrolimus es una complicación rara pero potencialmente fatal en el trasplante de órgano sólido y de médula ósea, cuya incidencia se estima del 1,0-4,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. El diagnóstico temprano es crucial para mejorar los resultados del tratamiento, pero se ve dificultado por la existencia, en ocasiones, de insuficiencia renal crónica (IRC) previa secundaria a los anticalcineurínicos. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante biopsia renal que demuestre la presencia de trombos en las asas capilares glomerulares. El tratamiento de la MAT secundaria a fármacos no está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las recomendaciones en la literatura se basaban clásicamente en el cambio de la medicación causante por sirolimus, everolimus o ciclosporina. Si el diagnóstico es precoz, actualmente hay disponibles tratamientos eficaces, como el anticuerpo eculizumab o la plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. No existen casos publicados en la literatura española de MAT asociada a tacrolimus en trasplante pulmonar, y son contados en la literatura internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, podría tratarse de una entidad infradiagnosticada, y debe considerarse su diagnóstico en pacientes trasplantados tratados con anticalcineurínicos que presenten deterioro renal y anemia sin causa justificable. Consideramos que se puede obviar la biopsia renal en casos de aparición de esquistocitos en sangre periférica, que asocien niveles de haptoglobina sérica baja.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres490276" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec512334" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres490277" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec512335" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Presentación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-26" "fechaAceptado" => "2014-07-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec512334" "palabras" => array:4 [ 0 => "Microangiopatía trombótica" 1 => "Trasplante pulmonar" 2 => "Tacrolimus" 3 => "Síndrome hemolítico urémico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec512335" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thrombotic microangiopathy" 1 => "Lung transplantation" 2 => "Tacrolimus" 3 => "Hemolytic uremic syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La microangiopatía trombótica (MAT) es una complicación infrecuente asociada a los anticalcineurínicos en el trasplante pulmonar, independiente de la enfermedad de base de los pacientes trasplantados. Habitualmente se presenta como formas incompletas, lo que dificulta el diagnóstico, que suele ser tardío, provocando irreversibilidad de las lesiones. Es independiente del tiempo de trasplante y en muchos casos existe infección concomitante, lo que tiende a ocultar el diagnóstico. Los casos presentados comparten el agente causal y la presencia de infección concomitante. El tratamiento ha variado en los últimos años, recomendándose la plasmaféresis o, más recientemente, el anticuerpo eculizumab. No obstante, la retirada o cambio del anticalcineurínico causante es la medida más coste-efectiva. La MAT podría tratarse de una entidad infradiagnosticada a tener en cuenta en pacientes trasplantados.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thrombotic microangiopathy (TMA) is a rare complication associated with the use of calcineurin inhibitors in lung transplantation, irrespective of the underlying disease of the graft recipient. It usually occurs in incomplete forms, complicating and delaying diagnosis until damage is already irreversible. It is unrelated to time from transplantation and often presents with concomitant infection, which tends to confound diagnosis. The cases discussed here have a common causative agent and all present with concomitant infection. Treatment recommendations have changed in recent years with the introduction of plasmapheresis or, more recently, the availability of the antibody eculizumab. Notwithstanding, the most cost-effective measure is withdrawal or switching of the calcineurin inhibitor. TMA is an underdiagnosed clinical entity that should be considered in the management of transplantation patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Creat.: creatinina; Esquist. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 10 | 3 | 13 |
| 2024 October | 161 | 24 | 185 |
| 2024 September | 152 | 24 | 176 |
| 2024 August | 134 | 44 | 178 |
| 2024 July | 178 | 29 | 207 |
| 2024 June | 193 | 25 | 218 |
| 2024 May | 153 | 31 | 184 |
| 2024 April | 115 | 26 | 141 |
| 2024 March | 125 | 26 | 151 |
| 2024 February | 121 | 36 | 157 |
| 2023 June | 1 | 1 | 2 |
| 2023 March | 33 | 7 | 40 |
| 2023 February | 140 | 32 | 172 |
| 2023 January | 93 | 27 | 120 |
| 2022 December | 109 | 46 | 155 |
| 2022 November | 119 | 31 | 150 |
| 2022 October | 122 | 40 | 162 |
| 2022 September | 161 | 33 | 194 |
| 2022 August | 113 | 43 | 156 |
| 2022 July | 99 | 54 | 153 |
| 2022 June | 99 | 36 | 135 |
| 2022 May | 90 | 39 | 129 |
| 2022 April | 139 | 43 | 182 |
| 2022 March | 117 | 46 | 163 |
| 2022 February | 122 | 32 | 154 |
| 2022 January | 145 | 48 | 193 |
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| 2021 October | 85 | 46 | 131 |
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| 2021 August | 77 | 35 | 112 |
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| 2021 June | 87 | 41 | 128 |
| 2021 May | 69 | 44 | 113 |
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| 2020 November | 80 | 26 | 106 |
| 2020 October | 71 | 11 | 82 |
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| 2020 August | 68 | 20 | 88 |
| 2020 July | 64 | 24 | 88 |
| 2020 June | 87 | 19 | 106 |
| 2020 May | 112 | 26 | 138 |
| 2020 April | 82 | 32 | 114 |
| 2020 March | 86 | 27 | 113 |
| 2020 February | 83 | 27 | 110 |
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| 2019 July | 84 | 28 | 112 |
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| 2019 January | 80 | 25 | 105 |
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| 2016 August | 94 | 18 | 112 |
| 2016 July | 120 | 14 | 134 |
| 2016 June | 131 | 35 | 166 |
| 2016 May | 117 | 46 | 163 |
| 2016 April | 99 | 3 | 102 |
| 2016 March | 92 | 22 | 114 |
| 2016 February | 72 | 30 | 102 |
| 2016 January | 104 | 34 | 138 |
| 2015 December | 83 | 32 | 115 |
| 2015 November | 160 | 33 | 193 |
| 2015 October | 121 | 3 | 124 |
| 2015 September | 88 | 0 | 88 |
| 2015 August | 128 | 0 | 128 |
| 2015 July | 3 | 0 | 3 |
| 2015 June | 3 | 0 | 3 |
| 2015 May | 26 | 0 | 26 |
| 2015 April | 6 | 0 | 6 |
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