Las nuevas técnicas de estadificación en el cancer de pulmón como la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA) y linfadenectomía mediastínica videoasistida (VAMLA), ofrecen valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100%, fundamentados en la amplia extensión de la exploración y el gran volumen ganglionar resecado; sin embargo su utilidad está discutida por la mayor morbilidad asociada1. Nuestro grupo de trabajo realiza TEMLA solo a pacientes resecables con estadio clínico ganglionar N0-1 y elevada prevalencia de enfermedad N2, para evitar el falso negativo de la mediastinoscopia, o elevada comorbilidad, para evitar una toracotomía de alto riesgo en un paciente que de resultar N2 no obtendría de ella beneficios en términos de supervivencia. Presentamos el caso de un paciente estadificado mediante TEMLA que desarrolló una metástasis incisional, incidencia no publicada hasta ahora en la literatura médica.
Varón de 72 años pluripatológico con adenocarcinoma pulmonar hiliar izquierdo de 55×56mm con ganglios 4R y 6 indeterminados. El TEMLA obtuvo 28 ganglios de los grupos 1+3, 2R/L, 4R/L 5, 6, 7 y 10R/L de la clasificación de Mountain y Dresler. Se constató enfermedad multiestacional por malignidad en los grupos 10L, 5 y 6. Tras quimioterapia de inducción se indicó cirugía de rescate, resultando finalmente irresecable por infiltración arterial intrapericárdica. Tres meses más tarde, el paciente desarrolló una tumoración en la cicatriz del TEMLA que fue resecada con anestesia local (fig. 1); su examen histológico resultó confirmatorio de metástasis del primario conocido. El paciente falleció por progresión de la enfermedad 23 meses después.
La recidiva a nivel de heridas quirúrgicas en el carcinoma pulmonar es muy rara, aunque se han publicado implantes en heridas quirúrgicas de resección pulmonar abierta o toracoscópica, así como en incisiones de mediastinoscopia. La baja prevalencia impide conocer si el tipo celular o el grado de diferenciación del cáncer primario se relaciona con la frecuencia de aparición de este tipo de recidiva2. Con respecto a la recidiva incisional en cicatrices de cirugías para estadificación, el metaanálisis publicado por Ashbaugh en 1970 estimó que el implante en la incisión de la mediastinoscopia ocurre en el 0,12% de los procedimientos3; se desconoce la incidencia de este tipo de lesión tras técnicas de estadificación máxima al no haberse notificado previamente ningún caso. Debe considerarse que la mayor agresión quirúrgica (fig. 1) y el volumen ganglionar resecado en el TEMLA —ambos factores que influyen en la génesis de la metástasis incisional— impiden asumir que la incidencia de metástasis incisional sea equiparable a la mediastinoscopia.
La detección en nuestra serie del primer caso de metástasis en la cicatriz del TEMLA establece la frecuencia de metástasis incisional en el 0,09%.
Con respecto a la etiopatogenia de la lesión, esta no es bien conocida aunque factores relacionados son: la diseminación ganglionar o hematógena a la cicatriz hipervascularizada —que implicaría enfermedad en fase diseminada— y el desprendimiento e implante local de células malignas4 en cuyo caso no se modificaría el estadio definido en la estadificación primaria y permitiría supervivencias prolongadas5. En el caso concreto presentado, la supervivencia prolongada registrada apoyaría el segundo de los mecanismos etiopatogénicos mencionados.
