Las escalas de gravedad de las neumonías18,21 se han utilizado para predecir la mortalidad a los 30días del ingreso, pero no para valorar la posibilidad de desarrollar un DPPC/empiema. Chalmers et al.22 demuestran la incapacidad, tanto de estas escalas como de los scores genéricos de sepsis (APACHEII,, SEWS y SIRS), para predecir el desarrollo de un DPPC/empiema. Sin embargo, la regresión logística multivariable identifica que: albúmina <30g/l, Na<130mmol/l, plaquetas >400.000, proteína C reactiva (PCR)>100mg/l y antecedentes de abuso de alcohol y de drogas i.v. son factores independientes que se asocian al desarrollo de DPPC/empiema22.

Rahman et al.23 desarrollan una puntuación de riesgo clínico validado (RAPID) para identificar a pacientes con IP y alto riesgo de muerte para poder implantar la mejor estrategia de manejo. La puntuación incluye los niveles de urea, la edad, la purulencia o no del LP, la fuente de infección (comunidad u hospital) y factores dietéticos (albúmina). En base a ella se constituyen grupos de bajo, medio y alto riesgo. La odds ratio para mortalidad a los 3meses para los grupos de medio y alto riesgo, usando como referencia a los de bajo, es de 24,4 y 192,4, respectivamente, por lo que este sistema permite estratificar el riesgo de los pacientes con IP en el momento de su presentación.

La Rx, la ecografía torácica (ET) y la tomografía computarizada (TC) de tórax pueden proporcionar información sobre el tamaño, la extensión y la naturaleza del DP. Cantidades de LP>200-250cc suelen apreciarse en la Rx de tórax, y puede sospecharse un DPPC si la opacificación del espacio pleural es fija y no cambia con los efectos gravitacionales del LP.

La ET es una técnica básica en el manejo del DP, especialmente del DPP, que los neumólogos deberían dominar. Es más sensible que la Rx para detectar un DP pequeño, establece la ecogenicidad del LP, localiza con precisión el líquido loculado, estima el volumen y la profundidad del DP, diferencia entre LP y consolidación subyacente o atelectasia, mejora el rendimiento de la toracocentesis y disminuye el riesgo de complicaciones en comparación con el uso conjunto de exploración física y Rx24. La presencia de septos en la ecografía sugiere un DPPC (fig. 2), y la hiperecogenicidad se asocia con pus en la cavidad pleural.

Figura 2.

A)Derrame pleural anecoico. B)Derrame pleural con múltiples septos y loculaciones.

L: loculación; LP: líquido pleural; S: septo.

(0.41MB).

La TC es la técnica de imagen en la que mejor se visualiza la pleura. Ofrece la posibilidad de reconstruir imágenes, determinar loculaciones y observar si existen lesiones en el pulmón subyacente. Además, permite diferenciar entre un absceso pulmonar periférico y una IP loculada a través del signo «split pleura»25.

La ET, al estar libre de radiaciones y ser fácilmente accesible a la cabecera de la cama en los pacientes críticamente enfermos, debería ser la técnica de primera elección. Factores que puedan dificultar la calidad de la imagen, como la obesidad o el enfisema subcutáneo, y la sospecha de un DP maligno o de una infección pleural con otra patología asociada (rotura de esófago, fístula broncopleural, etc.) en que es necesario saber si hay otras anormalidades anatómicas, pueden hacer necesaria la realización de una TC.

Un cultivo positivo del LP es diagnóstico de IP, pero esto solamente sucede en el 58% de los casos y aumenta al 74% si se utiliza microbiología molecular20. Se asume que la IP se produce como consecuencia de la migración de las bacterias que hay en el parénquima pulmonar, por lo que suelen denominarse DPPC, interpretando que la etiología bacteriana de todas las IP es la misma que la que causa la neumonía. Sin embargo, en una revisión de 14 estudios con un total de 1.383 pacientes con empiema, solamente el 70% se debieron a una neumonía y el resto lo fueron a otras causas26. Por tanto, la elección antibiótica para tratar la IP basada en esta suposición no es la más adecuada, ya que existen importantes diferencias bacteriológicas entre ambas20. Estas diferencias se deben, probablemente, a que el espacio pleural infectado tiene diferencias significativas en la acidez y en la oxigenación en comparación con el pulmón ventilado, por lo que se presta a la invasión por ciertos organismos más que por otros27. También existen diferencias, en lo que a tipos de microorganismos se refiere, entre las IP adquiridas en la comunidad y en el hospital20 (fig. 3).

Figura 3.

Microbiología de la infección pleural adquirida en la comunidad y en el hospital20.

MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

(0.21MB).

La vacuna neumocócica heptavalente puede estar jugando un papel relevante en la evolución de la microbiología de la IP. Se ha observado que los serotipos predominantes que la causan son los que no cubre la vacuna28, y esto parece correlacionarse con un aumento significativo en la incidencia de empiema29, lo cual sugiere un aumento de la virulencia de los nuevos gérmenes.

El conjunto de sintomatología clínica, exploración física, analítica de sangre y Rx de tórax suele confirmar la existencia de una neumonía con un DPP. El análisis de las características del LP es el método más fiable para su diagnóstico y para tratar de evitar la evolución hacia un DPPC30. Por tanto, se recomienda hacer una toracocentesis a todos los pacientes con sospecha de un DP infeccioso si el grosor del líquido pleural en la Rx de tórax obtenida en decúbito lateral es >10mm19, si bien la posibilidad de que un DPP<2cm de profundidad en la TC evolucione hacia un DPPC es pequeña31.

El análisis del LP puede variar en cada una de las fases evolutivas del DPP. Los test a realizar ante la sospecha de un DPP se indican en la tabla 1. Un DPPNC es un exudado de aspecto seroso de predominio polimorfonuclear, sin datos bioquímicos relevantes y cultivo negativo. En caso de haber recibido previamente antibióticos, el predominio de células nucleadas puede ser linfocítico32. Pero la verdadera utilidad de las determinaciones bioquímicas del LP es poder detectar, lo antes posible, los DPPC/empiemas. Mientras los empiemas siempre requieren drenaje, la decisión de drenar un DPP no purulento se basa en las características morfológicas del DP (>1/2hemitórax, loculaciones y engrosamiento de la pleura parietal), bacteriológicas (cultivo) y bioquímicas (pH<7,20)19,33. Una lactato deshidrogenasa (LDH) >1.000UI/l y una glucosa <60mg/dl no mejoran la rentabilidad diagnóstica y solamente se utilizarán si no se puede determinar el pH19. Factores como la entrada de aire en la jeringa en la que se obtiene la muestra, o restos de heparina o de anestésico local en la misma, pueden alterar los resultados del pH34. Además, las IP causadas por Proteusspp. pueden secretar enzimas que alcalinizan el LP35. Algunos pacientes con un pH pleural inicial >7,20 también pueden necesitar DT e incluso cirugía. Esto se debe a la heterogeneidad de las características bioquímicas en los DP tabicados, ya que el grado de afectación de la cámara puncionada puede dar lugar a índices de gravedad de la enfermedad, determinados por el pH, marcadamente distintos. Por tanto, aunque el pH pleural es altamente específico (91,8%)36 en predecir la necesidad de DT, es menos sensible a la hora de precisar la mortalidad o la eventual necesidad de intervención quirúrgica4,19. Aunque importantes sociedades científicas aceptan este parámetro para drenar un DP19,33, un análisis retrospectivo ha demostrado que este test no es altamente específico a la hora de establecer la necesidad de un DT en los DP no purulentos. Es decir, un grupo de pacientes con DPPNC son considerados como DPPC, lo que da lugar a la colocación de drenajes torácicos innecesarios37. El recuento total de células nucleadas y el porcentaje de polimorfonucleares suelen ser más elevados en los DPPC/empiemas38.

La PCR se ha utilizado para diferenciar tanto los DPP de los exudados no paraneumónicos38-41 como los DPPNC de los DPPC38,39 (tabla 2). Hay que destacar que su especificidad aumenta (96%38 y 92%40) si valores elevados de PCR se asocian a un predominio de polimorfonucleares en el LP, y que si una PCR>100mg/l se acompaña de un pH<7,20 o de una glucosa <60mg/dl, la especificidad para el diagnóstico del DPPC es del 97%38.

Aunque los valores de procalcitonina (PCT) se encuentran elevados en las infecciones bacterianas, existe controversia acerca de las ventajas de su determinación en el LP y de su capacidad para separar los DPPC de los DPPNC39-42. Sin embargo, un trabajo reciente confirma que la PCT es un biomarcador específico para infección, y que sus valores no se ven afectados por la inflamación no infecciosa43. Además, la PCT diferencia mejor que la PCR los DPP de los no infecciosos, si bien no predice la necesidad de intervención quirúrgica ni de muerte43.

La rentabilidad de otros parámetros —factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α), interleucina (IL)-6, IL-1β, IL-8, productos del complemento (forma soluble de C5b-9), enzimas derivadas de los neutrófilos (elastasa polimorfonuclear y mieloperoxidasa), proteína ligada a lipopolisacáridos (PLL) y activador del receptor soluble expresado en células mieloides (sTREM-1)—, se resume en la tabla 239,44-53. Existe escepticismo entre los investigadores sobre la posibilidad de que un único parámetro —sobre todo sin tener en cuenta datos clínicos, radiológicos o microbiológicos— sea capaz de diagnosticar, por sí mismo, una IP con suficiente seguridad como para cambiar la práctica clínica actual54.

El uso de antibióticos debería basarse en las recomendaciones microbiológicas locales y en los riesgos específicos de cada paciente e iniciarse de forma empírica y precoz ajustándolos al origen comunitario o nosocomial de la infección, al resultado de los cultivos y a la actividad del antibiótico en el LP56. En las IP comunitarias la asociación recomendada es amoxicilina-ácido clavulánico en monoterapia o una cefalosporina de tercera generación y clindamicina/metronidazol. Si hay alergia a las penicilinas, una opción sería la asociación de una quinolona y metronidazol/clindamicina. En las IP nosocomiales, en las que Staphylococcus aureus resistente a la meticilina es muy frecuente20, la pauta empírica debería cubrir este microorganismo y los anaerobios (por ejemplo, vancomicina/linezolid, penicilinas anti-Pseudomonas, carbapenem o cefalosporinas de tercera generación asociados a metronidazol). Los macrólidos no suelen utilizarse de forma rutinaria, ya que aunque las neumonías por Legionella o Mycoplasma pneumoniae pueden cursar con DP, suelen ser autolimitados y raramente causan empiema57. No se aconseja la utilización de aminoglucósidos, debido a su escasa penetración en el espacio pleural, ni hay evidencias que recomienden el uso intrapleural de antibióticos16.

Aunque no hay consenso acerca del calibre del tubo de drenaje, las guías de la British Thoracic Society19 y otros estudios58 sugieren que los de pequeño calibre (10-14F) son los adecuados para la mayoría de los DPPC, debido a que son más fáciles de colocar, son menos traumáticos y dolorosos para el paciente, e igual de eficaces que los de mayor calibre (tabla 3). La inserción de un catéter torácico debería guiarse siempre por una prueba de imagen, generalmente una ET, y sus indicaciones serían la presencia de un LP turbio o purulento, tinción o cultivo positivo del LP, loculación o DP mayor de la mitad del hemitórax, pH<7,20, o engrosamiento de la pleura parietal.

Las guías actuales no encuentran indicación para el uso rutinario de fibrinolíticos intrapleurales en los pacientes con IP19, y existe controversia acerca de su uso sistemático en el manejo de los DPPC59. Una revisión Cochrane confirmó que los fibrinolíticos intrapleurales aportan beneficio, tanto en la reducción de fallos del tratamiento como en la necesidad de recurrir a la cirugía en los DP loculados o empiemas, pero no influyen sobre la mortalidad60. Se observó que los pacientes que recibían alteplasa y deoxirribonucleasa (DNasa) presentaban mejoría significativa en la reducción de la opacificación pleural radiológica, en la tasa de cirugía a los 3meses y en la estancia hospitalaria media, que los que recibían placebo61. Un metaanálisis que incluye este estudio (y otros que utilizan estreptocinasa y urocinasa) demuestra heterogeneidad en los resultados, pero sugiere que el tratamiento con fibrinolíticos reduce las tasas de necesidad de cirugía, aunque no de la mortalidad (tabla 4)3,61-67. Las guías actuales recomiendan utilizar los fibrinolíticos de forma precoz cuando hay loculaciones en la cavidad pleural (resistentes al DT) y ante un empiema. No hay suficiente evidencia para recomendar un fármaco sobre el otro, ni acuerdo sobre la dosis a utilizar19,55, y se aconseja cerrar el tubo de DT durante unas horas tras su administración19,61.

La cirugía (drenaje por videotoracoscopia asistida [VATS]; toracotomía con decorticación pleural, u otro tipo de drenaje quirúrgico abierto) hay que valorarla cuando falla el tratamiento médico (antibióticos, DT y fibrinolíticos) tras un periodo de 5-7días16,19,55, o cuando ya se ha establecido el empiema organizado y existe una importante fibrosis pleural. El hallazgo precoz de un LP purulento o de loculaciones no es predictivo de la necesidad de cirugía2. La VATS permite, además del desbridamiento pleural, realizar decorticaciones en los empiemas avanzados o crónicos. En estos últimos los resultados no son tan favorables, ya que el mayor éxito se obtiene cuando se hace de forma precoz. No obstante, la tasa global de éxito de esta técnica sobrepasa el 85%68. Varios estudios han comparado el tratamiento conservador (antibióticos y DT con/sin fibrinolíticos) con la VATS como tratamiento de primera línea, tanto en niños como en adultos. El enfoque quirúrgico precoz no ha demostrado ventajas en la mortalidad ni en la morbilidad grave en ningún ensayo69. Además, la cirugía no está exenta de complicaciones, destacando las neuralgias intercostales poscirugía pleural. El papel de la decorticación por toracotomía en el empiema es cada vez menor, en relación directa con el aumento de la evidencia de que la VATS es al menos comparable, o incluso superior70, y suele reservarse para aquellos casos en los que fallan los procedimientos menos invasivos.

Una pobre nutrición es un determinante adverso en el resultado de un empiema pleural que habitualmente no se tiene en cuenta. Las IP que se asocian a hipoalbuminemia tienen un peor resultado16,19,55, y debería proporcionarse un adecuado soporte nutricional, incluida la alimentación enteral complementaria, desde el momento del diagnóstico.

Todos los pacientes ingresados por neumonía y/o IP deberían recibir profilaxis con heparinas de bajo peso molecular, si no están contraindicadas16,19,55.