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donde s&#237; lo est&#225;&#44; dependiendo del grado de disponibilidad y de otras circunstancias&#44; puede que un n&#250;mero no despreciable de pacientes que lo precisen&#44; finalmente&#44; no puedan ser evaluados mediante esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la European Respiratory Society y la European Society of Thoracic Surgeons &#40;ERS&#47;ESTS&#41; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se recomienda realizar una prueba de cribado de baja tecnolog&#237;a previa a la indicaci&#243;n de realizar una CPET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> que permita detectar a aquellos pacientes con un nivel de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevado pese a tener unas pruebas de funci&#243;n pulmonar alteradas&#46; La prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas es una de las 2 recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Esta prueba no est&#225; exenta de problemas&#59; por ello&#44; la posibilidad de contar con una alternativa de bajo coste y baja tecnolog&#237;a &#8211;comparada con la CPET&#8211; y m&#225;s estandarizable y segura que la prueba de subir al menos 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m para el enfermo puede ser interesante&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que aquellos pacientes que no pueden alcanzar los 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en la prueba de escaleras est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tienen una probabilidad de complicaciones posquir&#250;rgicas cardiorrespiratorias &#40;CCR&#41; m&#225;s elevada ya que se trata de enfermos con un desacondicionamiento de sus sistemas cardiorrespiratorio&#44; vascular y muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; 2 grupos de investigadores han publicado una variaci&#243;n de la prueba de escaleras limitada por s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Ambrozin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han denominado a esta variaci&#243;n&#58; prueba de subir escaleras de altura fija&#46; Ambos grupos animan al paciente a subir una altura fija &#8211;de 12&#44;6 o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#8211; menor que en la prueba limitada por s&#237;ntomas&#44; siempre a la m&#225;xima velocidad posible&#46; La variaci&#243;n est&#225; en que lo que se mide es el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> que tarda o la velocidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> que desarrolla el paciente al subir esa altura&#46; Ambos grupos encuentran una relaci&#243;n significativa entre los par&#225;metros medidos y la ocurrencia de CCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y tambi&#233;n con el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de estos trabajos analiza la posible relaci&#243;n de estas variaciones de la prueba de subir escaleras con la prueba descrita por Brunelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y recomendada en la &#250;ltimas 2 gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es conocer si en una variante de la prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas&#44; en la que el paciente es invitado a subir hasta una altura fija de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a la m&#225;xima velocidad que le sea posible&#44; se desarrolla una potencia similar a la que se alcanza en la prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas de al menos 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m lo que significar&#237;a que ambas pruebas son equivalentes&#46; Si esto es as&#237;&#44; la prueba corta podr&#237;a sustituir a la est&#225;ndar aceptada en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo observacional de medidas repetidas para el mismo paciente desarrollado a lo largo del mes de marzo de 2014&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos incluido a 33 pacientes consecutivos que fueron remitidos a la consulta de cirug&#237;a tor&#225;cica por cualquier diagn&#243;stico para valoraci&#243;n de resecci&#243;n pulmonar&#46; Todos los pacientes cumpl&#237;an los criterios de operabilidad m&#237;nimos publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aceptaron someterse a la intervenci&#243;n pulmonar propuesta y carec&#237;an de limitaciones para subir escaleras por motivos articulares o por la presencia de comorbilidad no estable&#46; La inclusi&#243;n en el estudio de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica qued&#243; condicionada a la existencia de una revascularizaci&#243;n coronaria previa o a la evidencia de buena capacidad funcional&#44; demostrada por ergometr&#237;a o exploraci&#243;n equivalente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y el estudio fue autorizado por el comit&#233; local de &#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas de esfuerzo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes realizaron las 2 pruebas de subir escaleras en el centro hospitalario&#44; en la misma escalera y acompa&#241;ados por el mismo equipo de facultativos&#46; Las 2 personas que acompa&#241;aban al paciente monitorizaron sus constantes&#44; realizaron las mediciones correspondientes&#44; y estaban preparadas para suspender la prueba&#44; si la situaci&#243;n del paciente lo aconsejaba&#44; y para prestar ayuda m&#233;dica si se requer&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron mediciones de la altura de los escalones a diversos niveles para conocer cu&#225;l era la altura real de cada tramo de escalera y conocer con exactitud la altura en la que el paciente finalizaba la prueba larga y el escal&#243;n donde se alcanzaban los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a partir de un punto de partida fijo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 pruebas se realizaron en un intervalo de tiempo m&#225;ximo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem&#46; Como norma&#44; la prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas se realiz&#243; el d&#237;a de la valoraci&#243;n en consulta externa&#44; mientras que la prueba de altura fija se realiz&#243; el d&#237;a del ingreso previo a la intervenci&#243;n&#46; Todos los pacientes fueron pesados antes de la realizaci&#243;n de la segunda prueba para comprobar que no hab&#237;a modificaciones en su peso entre ambos test&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de subir las escaleras el paciente realiz&#243; un calentamiento de miembros inferiores de entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n en bicicleta ergom&#233;trica sin carga&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 tipos de pruebas finalizaban cuando el paciente se deten&#237;a en cualquier punto del recorrido&#44; el m&#233;dico que acompa&#241;aba al paciente suspend&#237;a el ejercicio por la aparici&#243;n de signos de alarma o cuando se alcanzaba la altura estipulada de 12 o 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consisti&#243; en subir hasta 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;8 pisos de altura&#41;&#44; a un ritmo constante&#44; en lo posible&#44; y sin agarrarse a la barandilla&#44; excepto en caso de inestabilidad&#46; En la prueba de altura se solicit&#243; al paciente que ascendiera 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a la mayor velocidad posible&#46; En ambas pruebas los pacientes fueron animados por el personal que les acompa&#241;aba a mantener el esfuerzo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables recogidas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron variables demogr&#225;ficas de los pacientes&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla y estudios de funci&#243;n pulmonar &#40;FVC&#37;&#44; FEV1&#37;&#44; FEV1&#37;&#47;FVC y DLCO&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las pruebas de esfuerzo se registraron los siguientes par&#225;metros&#58; frecuencia cardiaca y saturaci&#243;n de ox&#237;geno inmediatamente antes de iniciar el ascenso y al terminar la prueba&#59; altura exacta ascendida&#59; tiempo empleado en la subida y raz&#243;n por la que no completaba la prueba&#58; disnea&#44; claudicaci&#243;n de las extremidades inferiores&#44; angina&#44; mareo&#44; dolor articular u otros problemas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos datos se calcularon la velocidad de ascenso y la potencia desarrollada en cada esfuerzo&#46; Para esto &#250;ltimo se emple&#243; la f&#243;rmula&#58; Potencia &#40;Watt&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#40;kg&#41; &#42; 9&#44;8&#42; altura ascendida &#40;m&#41;&#47;tiempo empleado &#40;seg&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer la posible existencia de una relaci&#243;n lineal entre los valores de potencia alcanzados en cada prueba se desarroll&#243; primero una regresi&#243;n lineal donde la potencia alcanzada durante la prueba de subir escaleras de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;Watt2&#41; se consider&#243; la variable dependiente y la potencia alcanzada en la prueba de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;Watt1&#41; la independiente&#46; Para detectar la posible existencia de un sesgo fijo en la medici&#243;n de las potencias se elabor&#243; un gr&#225;fico de los valores de los residuos de dicha regresi&#243;n frente al valor de Watt1&#46; Y finalmente se dise&#241;&#243; un gr&#225;fico seg&#250;n el m&#233;todo de Bland y Altman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se realiz&#243; una prueba de Pittman para calcular la probabilidad de que las diferencias entre las varianzas de las medias de los valores de potencia y los valores de las 2 potencias &#40;Watt1 y Watt2&#41; fueran debidas al azar&#46; Los c&#225;lculos se han realizado con Stata 13&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinti&#250;n varones y 12 mujeres realizaron ambas pruebas&#46; La edad media de los pacientes fue de 63&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas&#44; 21 pacientes no alcanzaron la altura de los 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#59; de ellos&#44; 17 casos no llegaron a la altura de los 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m reconocida como el l&#237;mite para clasificar al paciente como de bajo riesgo y excluir la necesidad de realizar una CPET&#46; Nueve pacientes suspendieron la prueba por disnea&#44; 9 por claudicaci&#243;n de las extremidades inferiores&#44; 2 por dolor articular y uno por mareo e inestabilidad&#46; Todos los pacientes ascendieron los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en la segunda prueba&#46; Al comparar los datos obtenidos en las 2 pruebas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; la frecuencia cardiaca y la saturaci&#243;n al terminar el esfuerzo y el porcentaje de aumento de la frecuencia cardiaca respecto de la frecuencia cardiaca m&#225;xima calculada seg&#250;n la edad del paciente fueron similares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la expresi&#243;n gr&#225;fica de la relaci&#243;n entre las 2 potencias calculadas&#46; Existe una relaci&#243;n lineal entre ambas variables &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y el modelo explica una proporci&#243;n alta de la variabilidad de las potencias &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41;&#46; El an&#225;lisis de los residuos no detecta ning&#250;n sesgo espec&#237;fico de las mediciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; en el gr&#225;fico de Bland y Altman &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se observa que 32 de los 33 valores est&#225;n dentro de las 2 desviaciones est&#225;ndar de la diferencia de los valores de potencia obtenidos con ambas pruebas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;173&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados indican que ambas pruebas son razonablemente equivalentes&#44; no solo porque el estudio espec&#237;fico de las potencias as&#237; lo indica&#44; sino porque&#44; seg&#250;n se observa&#44; las frecuencias cardiacas al terminar el esfuerzo&#44; el porcentaje de variaci&#243;n de la frecuencia cardiaca respecto de la edad durante el esfuerzo y la saturaci&#243;n al finalizar ambos tipos de esfuerzo son similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; un n&#250;mero importante de pacientes no pudo completar la prueba est&#225;ndar mientras que todos fueron capaces de alcanzar los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con relativa facilidad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> como prueba de cribado de baja tecnolog&#237;a&#44; pese a haber sido aceptada en las 2 &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#44; ha sido muy criticada sobre todo por su falta de estandarizaci&#243;n y de seguridad para el paciente&#46; Incrementar la seguridad del paciente durante el esfuerzo es dif&#237;cil ya que la prueba se desarrolla fuera de un entorno controlado&#46; Para incrementar la estandarizaci&#243;n de esta prueba es necesario realizarla en una &#250;nica escalera donde se haya medido de forma rigurosa la altura de los escalones y se conozca exactamente en qu&#233; puntos se producen los eventos clave&#58; la altura a la que finaliza el esfuerzo y la altura de los 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m considerados como punto de corte para la clasificaci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico del paciente&#46; Estos 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m corresponden aproximadamente a unos 7 pisos&#44; aunque pueden variar seg&#250;n las caracter&#237;sticas arquitect&#243;nicas del edificio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La justificaci&#243;n fisiol&#243;gica de la prueba de subir escaleras se basa en la necesidad de que el paciente alcance un cierto nivel de estr&#233;s metab&#243;lico con el esfuerzo que reproduzca&#44; de alguna manera&#44; la situaci&#243;n de estr&#233;s a la que el paciente se ver&#225; sometido durante el periodo perioperatorio&#46; Seg&#250;n se ha estudiado&#44; el nivel de actividad al que se somete al paciente en los estudios preoperatorios es mayor del que va a requerir para la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se estima que para mantener una demanda perioperatoria de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min&#44; el umbral anaerobio del paciente debe estar por encima de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min en condiciones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En las pruebas de baja tecnolog&#237;a&#44; el grado de actividad alcanzada o&#44; m&#225;s exactamente&#44; la potencia alcanzada en el desarrollo de la prueba&#44; nos proporciona una estimaci&#243;n de la capacidad aer&#243;bica del paciente&#44; ya que la potencia desarrollada es uno de los factores principales que intervienen en el c&#225;lculo del VO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n reciente de formas alternativas a la prueba de subir escaleras&#44; publicada por Brunelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y aceptada en las gu&#237;as m&#225;s recientes&#44; es novedosa por las diferentes relaciones entre variables establecidas y analizadas&#46; Varios grupos hab&#237;an estudiado otras versiones de la prueba de subir escaleras resaltando en todas ellas su capacidad para detectar a pacientes de muy alto riesgo de sufrir complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> o relacionando la altura que el paciente era capaz de subir con su funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Pollock et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> fueron los primeros en relacionar la prueba de ascenso con el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del paciente pero en su prueba los pacientes ascend&#237;an al ritmo que ellos decid&#237;an&#44; sin ser animados a mantener el esfuerzo&#46; Brunelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> modificaron ese aspecto de tal manera que se invitaba a los pacientes a subir a un ritmo superior&#44; menos confortable que el que habr&#237;an adoptado en situaci&#243;n normal&#44; y a que lo mantuvieran&#46; Esto hizo que los pacientes ascendieran alturas muy superiores a las que se hab&#237;an registrado en estudios previos&#46; Desarrollando una prueba m&#225;s corta pero animando al paciente en su ascenso&#44; Cataneo y Cataneo encontraron que el tiempo empleado en subir los 12&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m manten&#237;a una buena correlaci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;7&#41; con el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del paciente medido en la prueba estandarizada de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En otro trabajo posterior&#44; Ambrozin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontraron que exist&#237;an diferencias significativas entre el tiempo medio y la potencia media que alcanzaron los pacientes con CCR respecto a los que no las tuvieron en el postoperatorio de la resecci&#243;n pulmonar&#46; En este &#250;ltimo trabajo demostraron que la prevalencia de CCR era directamente proporcional al tiempo necesario para realizar el ascenso&#58; registraron un 14&#37; de CCR en los que tardaron menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y un 60&#37; en los que necesitaron m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Por otro lado&#44; el grupo surafricano encontr&#243; que el par&#225;metro que predec&#237;a la ocurrencia de CCR era la velocidad de ascenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46; Para ellos&#44; esta velocidad mostraba una alta correlaci&#243;n con el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medido en la prueba de laboratorio &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41; y llegaron a la conclusi&#243;n de que un paciente que pudiera ascender a una velocidad de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;min ten&#237;a un VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estimado de al menos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min y por lo tanto podr&#237;a tolerar hasta una neumonectom&#237;a sin necesidad de realizar ning&#250;n otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de subir solo 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura est&#225; en relaci&#243;n con las observaciones de varios investigadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;15</span></a> que hab&#237;an demostrado que ascender 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura &#40;aproximadamente 3 pisos&#41; era suficiente para identificar a pacientes con bajo riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias pese a tener unas pruebas de funci&#243;n pulmonar alteradas&#46; Por otro lado&#44; esa altura de 3 pisos es muy tolerable&#44; si la comparamos con la altura de la prueba est&#225;ndar &#40;al menos 7 pisos&#41;&#44; y permite que aquellos pacientes peor entrenados pero con un nivel aceptable de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puedan ascender sin detenerse&#46; Nuestra experiencia en la prueba est&#225;ndar nos indica que un n&#250;mero importante de enfermos enviados a CPET por no alcanzar la altura cr&#237;tica de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m tienen un buen nivel de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pero muestran un desacondicionamiento para el ejercicio por falta de entrenamiento &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones que comentar&#46; Por un lado&#44; se trata de un estudio piloto&#44; por lo que los resultados quedan pendientes de ser contrastados en una poblaci&#243;n mayor y de ser validados por otros&#46; Por otra parte&#44; todos los pacientes incluidos ya hab&#237;an sido seleccionados para cirug&#237;a en otros centros conforme a unos criterios consensuados&#46; Esta limitaci&#243;n es muy dif&#237;cil de superar y es innata a todos los servicios quir&#250;rgicos&#46; Finalmente&#44; hay que resaltar que durante la primera consulta los pacientes aprenden ejercicios respiratorios y son animados a incrementar la carga diaria de ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> lo que podr&#237;a suponer que las 2 pruebas se hayan realizado en condiciones diferentes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; se puede concluir que los datos aportados indican que existe una equivalencia razonable entre las 2 pruebas de subir escaleras y que&#44; por lo tanto&#44; se puede utilizar la prueba de altura fija de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en lugar de la prueba de subir escaleras limitada por s&#237;ntomas en la evaluaci&#243;n preoperatoria de los pacientes remitidos para valoraci&#243;n de resecci&#243;n pulmonar&#46; El punto de corte para evaluar el riesgo quir&#250;rgico est&#225; por determinar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no tenemos ning&#250;n conflicto de intereses que pueda causar alg&#250;n sesgo en el trabajo adjunto&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;2 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;2 &#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;2 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV1&#37;&#47;FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;68 &#40;0&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DLCO ajustada por Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#44;6 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de la T pareada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#44;3 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;5 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;6 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FC al inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;4 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FC al finalizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127&#44;4 &#40;29&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">126&#44;3 &#40;24&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#37; de la MFC alcanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;5 &#40;18&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;1 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Altura ascendida &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;8 &#40;5&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo &#40;segundos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;2 &#40;26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;2 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Velocidad de ascenso &#40;m&#47;seg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;25 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencia &#40;Watt&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">184&#44;1 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">214&#44;5 &#40;75&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 51. Issue 6.
Pages 268-272 (June 2015)
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15318
Vol. 51. Issue 6.
Pages 268-272 (June 2015)
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La prueba de escaleras limitada por altura podría sustituir a la prueba estándar en la evaluación funcional previa a la resección pulmonar. Estudio piloto
Fixed-Altitude Stair-Climbing Test Replacing the Conventional Symptom-Limited Test. A Pilot Study
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Nuria M. Novoa
Corresponding author
nuria.novoa@usal.es

Autora para correspondencia.
, María Rodríguez, M. Teresa Gómez, Marcelo F. Jiménez, Gonzalo Varela
Servicio de Cirugía Torácica, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Arch Bronconeumol. 2015;51:259-6010.1016/j.arbres.2015.02.001
Francisco García-Río
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Tabla 1. Datos demográficos de la población de pacientes
Tabla 2. Datos promedio obtenidos de las 2 pruebas de subir escaleras
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Resumen
Introducción

El objetivo de este estudio es conocer si en una prueba de subir escaleras en la que solo se asciende una altura fija de 12m se desarrolla una potencia similar a la de la prueba estándar, lo que significaría que ambas son equivalentes.

Método

Estudio prospectivo, observacional de medidas repetidas en 33 pacientes consecutivos valorados para resección pulmonar. Prueba estándar: límite de 27m de altura; prueba altura fija: 12m. Se monitorizaron saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca al inicio y al final del ejercicio y se midió el tiempo de esfuerzo. La potencia desarrollada en cada prueba se calculó (Watt1: estándar y Watt2: altura fija) mediante: Potencia (Watt)=peso (kg)*9,8*altura (m)/tiempo(seg). Para evaluar la equivalencia entre potencias, se construyó un modelo de regresión lineal y se contrastaron gráficamente los residuos. Los valores de las potencias se analizaron mediante el método de Bland y Altman.

Resultados

Veintiún varones y 12 mujeres realizaron ambas pruebas. Edad media 63,2±11,2. Solo 12 pacientes terminaron la prueba estándar. Todos acabaron la prueba de 12m. Los valores de potencia alcanzados fueron Watt1: 184,1±65 y Watt2: 214,5±75,1. En la regresión lineal, R2 fue 0,67. No se encontró ningún sesgo en la distribución gráfica de los residuos. El análisis de Bland y Altman mostró que 32 de los 33 valores de potencia estaban dentro de las 2desviaciones estándar de las diferencias entre métodos.

Conclusión

Los resultados muestran un nivel razonable de concordancia entre ambas pruebas de subir escaleras por lo que la prueba corta podría sustituir a la estándar.

Palabras clave:
Evaluación preoperatoria
Prueba de subir escaleras
Resección pulmonar
Capacidad de ejercicio
Abstract
Introduction

The objective of this study was to investigate whether a patient's maximum capacity is comparable in 2 different stair-climbing tests, allowing the simplest to be used in clinical practice.

Method

Prospective, observational study of repeated measures on 33 consecutive patients scheduled for lung resection. Stair-climbing tests were: the standard test (climb to 27m) and the alternative fixed-altitude test (climb to 12m). In both cases, heart rate and oxygen saturation were monitored before and after the test. The power output of stair-climbing for each test (Watt1 for the standard and Watt2 for the fixed-altitude test) was calculated using the following equation: Power (watt)=weight (kg)*9.8*height (m)/time (sec). Concordance between tests was evaluated using a regression model and the residuals were plotted against Watt1. Finally, power output values were analyzed using a Bland-Altman plot.

Results

Twenty-one male and 12 female patients (mean age 63.2±11.2) completed both tests. Only 12 patients finished the standard test, while all finished the fixed-altitude test. Mean power output values were Watt1: 184.1±65 and Watt2: 214.5±75.1. The coefficient of determination (R2) in the linear regression was 0.67. No fixed bias was detected after plotting the residuals. The Bland-Altman plot showed that 32 out of 33 values were within 2 standard deviations of the differences between methods.

Conclusions

The results of this study show a reasonable level of concordance between both stair-climbing tests. The standard test can be replaced by the fixed-altitude test up to 12m.

Keywords:
Preoperative evaluation
Stair-climbing test
Lung resection
Exercise capacity
Full Text
Introducción

Los modelos predictivos permiten clasificar a los pacientes de acuerdo a su riesgo quirúrgico en resección pulmonar. Si el riesgo se considera excesivo, se recomienda un tratamiento no quirúrgico de la neoplasia. Existe un acuerdo unánime en que la prueba más sensible y específica para predecir este riesgo es la medición del consumo de oxígeno (VO2) en el laboratorio de función pulmonar mediante una prueba de ejercicio cardiorrespiratorio (CPET)1. Sin embargo, esta prueba no está disponible en todos los centros y allí donde sí lo está, dependiendo del grado de disponibilidad y de otras circunstancias, puede que un número no despreciable de pacientes que lo precisen, finalmente, no puedan ser evaluados mediante esta prueba2.

Desde la publicación de la guía de práctica clínica de la European Respiratory Society y la European Society of Thoracic Surgeons (ERS/ESTS) en 20093 se recomienda realizar una prueba de cribado de baja tecnología previa a la indicación de realizar una CPET1,3 que permita detectar a aquellos pacientes con un nivel de VO2 elevado pese a tener unas pruebas de función pulmonar alteradas. La prueba de subir escaleras limitada por síntomas es una de las 2 recomendadas1,3. Esta prueba no está exenta de problemas; por ello, la posibilidad de contar con una alternativa de bajo coste y baja tecnología –comparada con la CPET– y más estandarizable y segura que la prueba de subir al menos 22m para el enfermo puede ser interesante.

Se ha demostrado que aquellos pacientes que no pueden alcanzar los 22m en la prueba de escaleras estándar4 tienen una probabilidad de complicaciones posquirúrgicas cardiorrespiratorias (CCR) más elevada ya que se trata de enfermos con un desacondicionamiento de sus sistemas cardiorrespiratorio, vascular y muscular5.

En los últimos años, 2 grupos de investigadores han publicado una variación de la prueba de escaleras limitada por síntomas6–8. Ambrozin et al.8 han denominado a esta variación: prueba de subir escaleras de altura fija. Ambos grupos animan al paciente a subir una altura fija –de 12,6 o 20m– menor que en la prueba limitada por síntomas, siempre a la máxima velocidad posible. La variación está en que lo que se mide es el tiempo6,8 que tarda o la velocidad7,9 que desarrolla el paciente al subir esa altura. Ambos grupos encuentran una relación significativa entre los parámetros medidos y la ocurrencia de CCR8 y también con el VO2 del paciente7,9. Sin embargo, ninguno de estos trabajos analiza la posible relación de estas variaciones de la prueba de subir escaleras con la prueba descrita por Brunelli et al.4 y recomendada en la últimas 2 guías de práctica clínica publicadas1,3.

El objetivo de este trabajo es conocer si en una variante de la prueba de subir escaleras limitada por síntomas, en la que el paciente es invitado a subir hasta una altura fija de 12m a la máxima velocidad que le sea posible, se desarrolla una potencia similar a la que se alcanza en la prueba de subir escaleras limitada por síntomas de al menos 22m lo que significaría que ambas pruebas son equivalentes. Si esto es así, la prueba corta podría sustituir a la estándar aceptada en las guías de práctica clínica.

Método

Se trata de un estudio prospectivo observacional de medidas repetidas para el mismo paciente desarrollado a lo largo del mes de marzo de 2014.

Población de estudio

Hemos incluido a 33 pacientes consecutivos que fueron remitidos a la consulta de cirugía torácica por cualquier diagnóstico para valoración de resección pulmonar. Todos los pacientes cumplían los criterios de operabilidad mínimos publicados previamente10, aceptaron someterse a la intervención pulmonar propuesta y carecían de limitaciones para subir escaleras por motivos articulares o por la presencia de comorbilidad no estable. La inclusión en el estudio de pacientes con cardiopatía isquémica quedó condicionada a la existencia de una revascularización coronaria previa o a la evidencia de buena capacidad funcional, demostrada por ergometría o exploración equivalente.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y el estudio fue autorizado por el comité local de ética.

Pruebas de esfuerzo

Todos los pacientes realizaron las 2 pruebas de subir escaleras en el centro hospitalario, en la misma escalera y acompañados por el mismo equipo de facultativos. Las 2 personas que acompañaban al paciente monitorizaron sus constantes, realizaron las mediciones correspondientes, y estaban preparadas para suspender la prueba, si la situación del paciente lo aconsejaba, y para prestar ayuda médica si se requería.

Se realizaron mediciones de la altura de los escalones a diversos niveles para conocer cuál era la altura real de cada tramo de escalera y conocer con exactitud la altura en la que el paciente finalizaba la prueba larga y el escalón donde se alcanzaban los 12m a partir de un punto de partida fijo.

Las 2 pruebas se realizaron en un intervalo de tiempo máximo de 3sem. Como norma, la prueba de subir escaleras limitada por síntomas se realizó el día de la valoración en consulta externa, mientras que la prueba de altura fija se realizó el día del ingreso previo a la intervención. Todos los pacientes fueron pesados antes de la realización de la segunda prueba para comprobar que no había modificaciones en su peso entre ambos test.

Antes de subir las escaleras el paciente realizó un calentamiento de miembros inferiores de entre 3 y 5min de duración en bicicleta ergométrica sin carga.

Los 2 tipos de pruebas finalizaban cuando el paciente se detenía en cualquier punto del recorrido, el médico que acompañaba al paciente suspendía el ejercicio por la aparición de signos de alarma o cuando se alcanzaba la altura estipulada de 12 o 27m.

La prueba estándar4 consistió en subir hasta 27m (8 pisos de altura), a un ritmo constante, en lo posible, y sin agarrarse a la barandilla, excepto en caso de inestabilidad. En la prueba de altura se solicitó al paciente que ascendiera 12m a la mayor velocidad posible. En ambas pruebas los pacientes fueron animados por el personal que les acompañaba a mantener el esfuerzo.

Variables recogidas

Se registraron variables demográficas de los pacientes: edad, sexo, peso, talla y estudios de función pulmonar (FVC%, FEV1%, FEV1%/FVC y DLCO%).

Durante las pruebas de esfuerzo se registraron los siguientes parámetros: frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno inmediatamente antes de iniciar el ascenso y al terminar la prueba; altura exacta ascendida; tiempo empleado en la subida y razón por la que no completaba la prueba: disnea, claudicación de las extremidades inferiores, angina, mareo, dolor articular u otros problemas.

A partir de estos datos se calcularon la velocidad de ascenso y la potencia desarrollada en cada esfuerzo. Para esto último se empleó la fórmula: Potencia (Watt)=peso (kg) * 9,8* altura ascendida (m)/tiempo empleado (seg).

Análisis estadístico

Para conocer la posible existencia de una relación lineal entre los valores de potencia alcanzados en cada prueba se desarrolló primero una regresión lineal donde la potencia alcanzada durante la prueba de subir escaleras de 12m (Watt2) se consideró la variable dependiente y la potencia alcanzada en la prueba de 27m (Watt1) la independiente. Para detectar la posible existencia de un sesgo fijo en la medición de las potencias se elaboró un gráfico de los valores de los residuos de dicha regresión frente al valor de Watt1. Y finalmente se diseñó un gráfico según el método de Bland y Altman11 y se realizó una prueba de Pittman para calcular la probabilidad de que las diferencias entre las varianzas de las medias de los valores de potencia y los valores de las 2 potencias (Watt1 y Watt2) fueran debidas al azar. Los cálculos se han realizado con Stata 13.

Resultados

Veintiún varones y 12 mujeres realizaron ambas pruebas. La edad media de los pacientes fue de 63,2años (tabla 1).

Tabla 1.

Datos demográficos de la población de pacientes

Variable  Media (DE) 
Edad  63,2 (11,2) 
IMC  27,2 (5,8) 
FEV1  86,2 (4,5) 
FEV1%/FVC  0,68 (0,12) 
DLCO ajustada por Hg  77,6 (3,9) 

IMC: índice de masa corporal.

En la prueba de subir escaleras limitada por síntomas, 21 pacientes no alcanzaron la altura de los 27m; de ellos, 17 casos no llegaron a la altura de los 22m reconocida como el límite para clasificar al paciente como de bajo riesgo y excluir la necesidad de realizar una CPET. Nueve pacientes suspendieron la prueba por disnea, 9 por claudicación de las extremidades inferiores, 2 por dolor articular y uno por mareo e inestabilidad. Todos los pacientes ascendieron los 12m en la segunda prueba. Al comparar los datos obtenidos en las 2 pruebas (tabla 2), la frecuencia cardiaca y la saturación al terminar el esfuerzo y el porcentaje de aumento de la frecuencia cardiaca respecto de la frecuencia cardiaca máxima calculada según la edad del paciente fueron similares.

Tabla 2.

Datos promedio obtenidos de las 2 pruebas de subir escaleras

Variables  Prueba de 27m Media (DE)  Prueba de 12m Media (DE)  Prueba de la T pareadaa 
SpO2 al inicio  93,3 (1,9)  95,5 (1,9)   
SpO2 al final  92 (5)  92,6 (4)  0,28 
FC al inicio  86 (15,9)  91,4 (15,4)   
FC al finalizar  127,4 (29,3)  126,3 (24,9)  0,86 
% de la MFC alcanzadob  81,5 (18,4)  80,1 (16,9)  0,8 
Altura ascendida (m)  19,8 (5,65)  12   
Tiempo (segundos)  80,2 (26,5)  43,2 (12,7)   
Velocidad de ascenso (m/seg)  0,25 (0,07)  0,29 (0,07)  p<0,001 
Potencia (Watt)  184,1 (65)  214,5 (75,1)   

FC: frecuencia cardiaca.

a

Todas las variables demostraron una distribución normal.

b

%MFC: porcentaje alcanzado de la frecuencia cardiaca máxima estimada según la edad del paciente.

La figura 1 muestra la expresión gráfica de la relación entre las 2 potencias calculadas. Existe una relación lineal entre ambas variables (p>0,001) y el modelo explica una proporción alta de la variabilidad de las potencias (R2=0,67). El análisis de los residuos no detecta ningún sesgo específico de las mediciones (fig. 1). Finalmente, en el gráfico de Bland y Altman (fig. 2) se observa que 32 de los 33 valores están dentro de las 2 desviaciones estándar de la diferencia de los valores de potencia obtenidos con ambas pruebas (p=0,173).

Figura 1.

Diagrama de dispersión de los valores de potencia calculados en ambas pruebas de esfuerzo (Watt1: prueba estándar de 27m; Watt 2: prueba corta de 12m; R2=0,67) y gráfico de residuos estandarizados.

(0.07MB).
Figura 2.

Gráfico de Bland y Altman mostrando la distribución de los valores obtenidos con este método dentro de las 2DE de la diferencias entre los valores de potencia obtenidos con los 2 métodos (prueba de Pittman p=0,173).

(0.04MB).
Discusión

Nuestros resultados indican que ambas pruebas son razonablemente equivalentes, no solo porque el estudio específico de las potencias así lo indica, sino porque, según se observa, las frecuencias cardiacas al terminar el esfuerzo, el porcentaje de variación de la frecuencia cardiaca respecto de la edad durante el esfuerzo y la saturación al finalizar ambos tipos de esfuerzo son similares (tabla 2). Sin embargo, un número importante de pacientes no pudo completar la prueba estándar mientras que todos fueron capaces de alcanzar los 12m con relativa facilidad.

La prueba de subir escaleras limitada por síntomas4 como prueba de cribado de baja tecnología, pese a haber sido aceptada en las 2 últimas guías de práctica clínica1,3, ha sido muy criticada sobre todo por su falta de estandarización y de seguridad para el paciente. Incrementar la seguridad del paciente durante el esfuerzo es difícil ya que la prueba se desarrolla fuera de un entorno controlado. Para incrementar la estandarización de esta prueba es necesario realizarla en una única escalera donde se haya medido de forma rigurosa la altura de los escalones y se conozca exactamente en qué puntos se producen los eventos clave: la altura a la que finaliza el esfuerzo y la altura de los 22m considerados como punto de corte para la clasificación del riesgo quirúrgico del paciente. Estos 22m corresponden aproximadamente a unos 7 pisos, aunque pueden variar según las características arquitectónicas del edificio.

La justificación fisiológica de la prueba de subir escaleras se basa en la necesidad de que el paciente alcance un cierto nivel de estrés metabólico con el esfuerzo que reproduzca, de alguna manera, la situación de estrés a la que el paciente se verá sometido durante el periodo perioperatorio. Según se ha estudiado, el nivel de actividad al que se somete al paciente en los estudios preoperatorios es mayor del que va a requerir para la intervención12. Se estima que para mantener una demanda perioperatoria de VO2 de 5ml/kg/min, el umbral anaerobio del paciente debe estar por encima de 11ml/kg/min en condiciones normales12. En las pruebas de baja tecnología, el grado de actividad alcanzada o, más exactamente, la potencia alcanzada en el desarrollo de la prueba, nos proporciona una estimación de la capacidad aeróbica del paciente, ya que la potencia desarrollada es uno de los factores principales que intervienen en el cálculo del VO213.

La introducción reciente de formas alternativas a la prueba de subir escaleras, publicada por Brunelli et al.4 y aceptada en las guías más recientes, es novedosa por las diferentes relaciones entre variables establecidas y analizadas. Varios grupos habían estudiado otras versiones de la prueba de subir escaleras resaltando en todas ellas su capacidad para detectar a pacientes de muy alto riesgo de sufrir complicaciones14–16 o relacionando la altura que el paciente era capaz de subir con su función pulmonar17,18. Pollock et al.18 fueron los primeros en relacionar la prueba de ascenso con el VO2 del paciente pero en su prueba los pacientes ascendían al ritmo que ellos decidían, sin ser animados a mantener el esfuerzo. Brunelli et al.4 modificaron ese aspecto de tal manera que se invitaba a los pacientes a subir a un ritmo superior, menos confortable que el que habrían adoptado en situación normal, y a que lo mantuvieran. Esto hizo que los pacientes ascendieran alturas muy superiores a las que se habían registrado en estudios previos. Desarrollando una prueba más corta pero animando al paciente en su ascenso, Cataneo y Cataneo encontraron que el tiempo empleado en subir los 12,16m mantenía una buena correlación (R2=−0,7) con el VO2 del paciente medido en la prueba estandarizada de laboratorio6. En otro trabajo posterior, Ambrozin et al.8 encontraron que existían diferencias significativas entre el tiempo medio y la potencia media que alcanzaron los pacientes con CCR respecto a los que no las tuvieron en el postoperatorio de la resección pulmonar. En este último trabajo demostraron que la prevalencia de CCR era directamente proporcional al tiempo necesario para realizar el ascenso: registraron un 14% de CCR en los que tardaron menos de 30s y un 60% en los que necesitaron más de 50s. Por otro lado, el grupo surafricano encontró que el parámetro que predecía la ocurrencia de CCR era la velocidad de ascenso7,9. Para ellos, esta velocidad mostraba una alta correlación con el VO2 medido en la prueba de laboratorio (R2=0,67) y llegaron a la conclusión de que un paciente que pudiera ascender a una velocidad de 15m/min tenía un VO2 estimado de al menos 20ml/kg/min y por lo tanto podría tolerar hasta una neumonectomía sin necesidad de realizar ningún otro estudio7.

La elección de subir solo 12m de altura está en relación con las observaciones de varios investigadores4,6,15 que habían demostrado que ascender 12-14m de altura (aproximadamente 3 pisos) era suficiente para identificar a pacientes con bajo riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias pese a tener unas pruebas de función pulmonar alteradas. Por otro lado, esa altura de 3 pisos es muy tolerable, si la comparamos con la altura de la prueba estándar (al menos 7 pisos), y permite que aquellos pacientes peor entrenados pero con un nivel aceptable de VO2 puedan ascender sin detenerse. Nuestra experiencia en la prueba estándar nos indica que un número importante de enfermos enviados a CPET por no alcanzar la altura crítica de 22m tienen un buen nivel de VO2 pero muestran un desacondicionamiento para el ejercicio por falta de entrenamiento (datos no publicados).

Este estudio tiene algunas limitaciones que comentar. Por un lado, se trata de un estudio piloto, por lo que los resultados quedan pendientes de ser contrastados en una población mayor y de ser validados por otros. Por otra parte, todos los pacientes incluidos ya habían sido seleccionados para cirugía en otros centros conforme a unos criterios consensuados. Esta limitación es muy difícil de superar y es innata a todos los servicios quirúrgicos. Finalmente, hay que resaltar que durante la primera consulta los pacientes aprenden ejercicios respiratorios y son animados a incrementar la carga diaria de ejercicio físico19 lo que podría suponer que las 2 pruebas se hayan realizado en condiciones diferentes.

Para terminar, se puede concluir que los datos aportados indican que existe una equivalencia razonable entre las 2 pruebas de subir escaleras y que, por lo tanto, se puede utilizar la prueba de altura fija de 12m en lugar de la prueba de subir escaleras limitada por síntomas en la evaluación preoperatoria de los pacientes remitidos para valoración de resección pulmonar. El punto de corte para evaluar el riesgo quirúrgico está por determinar.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses que pueda causar algún sesgo en el trabajo adjunto.

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