En esta nueva revisión de 2011, la definición de EPOC se mantiene prácticamente sin cambios en relación a las versiones anteriores de 20011 y 20063, aunque el concepto de «efectos sistémicos» de la EPOC se sustituye por el de comorbilidades, y se reconoce la importancia capital de los episodios de agudización de la enfermedad en su historia natural.

La importancia de la limitación al flujo aéreo para la definición y diagnóstico de la EPOC no solo se mantiene como pilar básico del documento, sino que queda reforzada al indicar de forma clara y taxativa que la espirometría es un requisito indispensable para el diagnóstico de la EPOC. Se insiste en que la limitación al flujo aéreo en la EPOC solo puede ser fielmente constatada mediante la espirometría, a pesar de que su disponibilidad para diagnosticar una EPOC en la práctica clínica no es uniforme ni generalizada. Es más, se considera que, si no se utiliza, se hace un flaco favor a la comunidad médica y, por ende, a todos los pacientes.

Uno de los cambios fundamentales de esta nueva guía GOLD2011 ha sido resumir todos los objetivos terapéuticos de anteriores versiones en dos fundamentales: a)minimizar (o evitar) el impacto de los síntomas sobre el estado de salud del paciente, y b)reducir el riesgo futuro de situaciones adversas para la salud, como pueden ser los episodios de exacerbación o la propia mortalidad debida a la enfermedad4. Este planteamiento tiene un impacto directo en la propuesta de valoración clínica del paciente con EPOC realizada por la estrategia GOLD 2011, como se discute en detalle en el siguiente apartado.

Uno de los cambios fundamentales de la guía GOLD 2011 es proponer una valoración clínica multidimensional del paciente con EPOC que incluya, pero optimice, la propuesta unidimensional de ediciones anteriores basada, fundamentalmente, en sus hallazgos espirométricos. Así, en concordancia con los 2 objetivos terapéuticos discutidos anteriormente, esta nueva edición propone valorar (fig. 1): a)el impacto de la enfermedad sobre los síntomas y el estado de salud del paciente, y b)el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones y mortalidad). Para ello, se propone utilizar los siguientes instrumentos.

Figura 1.

Esquema de evaluación clínica del paciente con EPOC, propuesto por la nueva estrategia GOLD 2011. La figura ha sido traducida del original. Las letras A-D corresponden a las 4 categorías de pacientes según la presencia de síntomas (pocos [pacientes A y C] o muchos [pacientes B y D]) y de riesgo de FEV1 <50% del valor de referencia o de número de exacerbaciones (bajo [pacientes A y B] o alto [pacientes C y D]). Para más explicaciones, véase el texto original en http://www.goldcopd.org. CAT (COPD Assessment Test): cuestionario abreviado de calidad de vida para EPOC; mMRC (modified Medical Research Council): escala modificada de disnea del MRC. Con permiso de Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), www.goldcopd.org.

(0.1MB).

Aunque la mejora de los síntomas y del estado de salud fuesen dos de los objetivos principales del tratamiento recomendado por GOLD en anteriores ediciones, el impacto de la enfermedad en el paciente (p.ej., síntomas y estado de salud) quedaba marginado de la toma de decisiones terapéuticas, de forma que su empleo como instrumento evaluativo era siempre contemplado como un proceso complejo, prácticamente relegado al mundo de los ensayos clínicos. Esta circunstancia ha cambiado en la nueva versión de 2011. Hoy en día se dispone de nuevos cuestionarios para cuantificar el impacto de la enfermedad y el estado de salud sobre el paciente que pueden utilizarse en la práctica clínica, como la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) británico5 o el COPD Assessment Test (CAT)6, respectivamente, este último con un formato más abreviado que el clásico del Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)7. Todos ellos son de empleo simple en la práctica clínica y disponen de traducciones validadas a los idiomas más comunes.

Una de las fortalezas de la estrategia original de GOLD fue la propuesta, simple e intuitiva, de la clasificación espirométrica de gravedad de la EPOC. Por ello, la antigua clasificación espirométrica de limitación al flujo aéreo en 4 grados (GOLD 1, leve; GOLD 2, moderada; GOLD 3, severa, y GOLD 4, muy severa) se mantiene en la versión 2011. Sin embargo, se ha demostrado que el valor del FEV1 no es un marcador fiable de la gravedad de la disnea, el síntoma cardinal de la EPOC, de la limitación de la actividad física o del deterioro de la calidad de vida. De ahí que la nueva versión GOLD 2011 reemplace el viejo término «estadio» por el nuevo de «grado», al tiempo que mantiene la clasificación espirométrica original, como sólido aval predictivo del riesgo de eventos futuros (fig. 1), como agudizaciones y mortalidad. A destacar que los criterios gasométricos, contemplados en la clasificación de gravedad de la espirometría en todas las ediciones previas, ahora quedan suprimidos en la medida en que su inclusión en los 3 criterios espirométricos resulta arbitraria.

Se mantiene la recomendación del uso del cociente fijo FEV1/FVC posbroncodilatador (<0,70) como punto de corte para definir la presencia de limitación al flujo aéreo, aunque su empleo en individuos de mayor edad (>50-60 años) puede comportar un diagnóstico falso de EPOC debido a que es sabido que el proceso normal de envejecimiento afecta tanto a los volúmenes pulmonares como a los flujos aéreos; por el contrario, en adultos más jóvenes (<45 años de edad) el empleo de este cociente puede hacer que el diagnóstico de EPOC pase desapercibido8.

Los episodios de exacerbación que presentan algunos pacientes con EPOC tienen un efecto deletéreo muy significativo, tanto a nivel de estado de salud como de deterioro clínico-funcional, pronóstico vital y coste socioeconómico. Un estudio reciente9 ha mostrado que aquellos que tienen agudizaciones frecuentes (2 o más al año) constituyen un grupo definido, estable y con peor pronóstico, por lo que la nueva normativa GOLD2011 incluye la valoración de la frecuencia de exacerbaciones como factor de riesgo adicional al criterio espirométrico (fig. 1). Hay que señalar que el mejor método para identificar al exacerbador frecuente es preguntar al paciente directamente por sus antecedentes clínicos9.

El nuevo sistema de evaluación clínica multidimensional del paciente con EPOC propuesto por la nueva versión de GOLD supone introducir un cambio muy significativo respecto a ediciones anteriores, aunque mantiene un cierto vínculo con ellas al continuar incluyendo la exploración espirométrica. Este nuevo sistema se basa en la evaluación conjunta del impacto de los síntomas de los pacientes sobre su estado de salud y del riesgo de eventos adversos futuros sobre la salud. Para este último propósito, se propone utilizar 2 variables (gravedad de la limitación al flujo aéreo y frecuencia de agudizaciones) y para modular el tratamiento utilizar aquella de las dos que se asocie a un riesgo superior. Este nuevo planteamiento terapéutico no precisa tecnología sofisticada, por lo que puede ser aplicado en cualquier situación clínica y lugar. Además, sitúa el tratamiento de la EPOC en el marco de una práctica clínica más personalizada y más cercana a las necesidades individuales de cada paciente. Señalar que una estrategia alternativa basada en fenotipos10,11 fue discutida pero no considerada, ya que las evidencias científicas que los sustentan son todavía incompletas.

Se continúa resaltando la importancia de identificar y reducir los factores de riesgo, entre los que destaca el consumo de cigarrillos como el más influyente en el desarrollo de la EPOC en nuestro entorno. De ahí que su erradicación represente uno de los retos más difíciles para la prevención y el control de la EPOC. Sin embargo, se destaca la relevancia de otros factores de riesgo a tener en cuenta siempre que sea posible. Estos incluyen el polvo de origen ocupacional, determinados productos químicos y la contaminación doméstica propia de la inhalación de biomasa (humo de leña, entre otros) para cocinar o como calefacción en habitáculos mal ventilados, este último especialmente relevante entre las mujeres en los países en desarrollo.

A diferencia de ediciones anteriores, en las que las recomendaciones terapéuticas se basaban casi exclusivamente en las anomalías espirométricas12, en esta nueva edición estas se basan ahora en la valoración multidimensional, ya comentada con anterioridad (fig. 1). Así, se identifican 4 categorías de pacientes diferentes (A, B, C y D), que combinan la sintomatología (poca o mucha) con el riesgo (bajo o alto), de forma que las nuevas posibles recomendaciones terapéuticas se adaptan a cada una de las categorías. Estas, a su vez, quedan divididas en tres posibilidades: a)primera recomendación; b)opción ALTERNATIVA, y c)otras POSIBLES alternativas.

La definición y el diagnóstico de las exacerbaciones se mantienen sin cambios con respecto a los planteados hace ya una década13. Se destaca la necesidad del empleo de la oxigenoterapia apropiada para las situaciones clínicas más críticas, sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. También se subraya la sólida evidencia científica del uso de la ventilación no invasiva en las exacerbaciones que cursan con insuficiencia respiratoria hipercápnica. Se incluyen, también, propuestas para el seguimiento posterior de estos episodios agudos y la prevención de futuras exacerbaciones.

Debido a su importancia clínica, por primera vez se dedica un capítulo íntegro al tratamiento de las comorbilidades en la EPOC: enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, ansiedad y depresión, cáncer de pulmón, infecciones, síndrome metabólico y diabetes mellitus14. Básicamente se recomienda que estas comorbilidades sean abordadas terapéuticamente, como se haría en cualquier otra situación clínica, con independencia de la presencia de EPOC.