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1</a>A&#44; flecha&#41;&#46; A pesar de que exist&#237;a la sospecha cl&#237;nica de estenosis de la vena pulmonar como causa de la hemoptisis&#44; ante el hallazgo radiol&#243;gico se decidi&#243; realizar broncoscopia con endoscopio flexible para toma de biopsia a fin de descartar tumor a dicho nivel&#44; donde se objetiv&#243; una mucosa con petequias y f&#225;cil sangrado al paso del broncoscopio&#46; Durante el procedimiento&#44; el paciente present&#243; un importante sangrado desde el bronquio principal izquierdo&#44; que requiri&#243; intubaci&#243;n orotraqueal selectiva del bronquio principal derecho y traslado a la unidad de cuidados intensivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; angiograf&#237;a pulmonar&#44; que mostr&#243; estenosis de la vena pulmonar superior izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#44; en la que se objetiva disminuci&#243;n del calibre vascular a nivel de dicha vena&#41;&#46; Se procedi&#243; a angioplastia con bal&#243;n a este nivel&#44; consigui&#233;ndose repermeabilizaci&#243;n&#44; con buen resultado angiogr&#225;fico posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Tras estabilizaci&#243;n del paciente y posterior alta&#44; ingres&#243; de forma programada a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para la realizaci&#243;n de angioplastia con colocaci&#243;n de stent&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemoptisis ha sido descrita en la literatura cient&#237;fica como una rara forma de presentaci&#243;n de estenosis de venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; sin que se haya aclarado la etiopatogenia de la hemoptisis en estos pacientes&#46; Aguilar-Cabello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen un caso similar en el que el examen anatomopatol&#243;gico de una muestra de lobectom&#237;a mostr&#243; un tejido pulmonar congestivo&#46; El aumento de presi&#243;n venosa en la zona preesten&#243;tica justificar&#237;a la congesti&#243;n del tejido pulmonar y el riesgo de sangrado a nivel de la mucosa en dicha zona&#46; En nuestro paciente&#44; la imagen observada en la TC de t&#243;rax al inicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; parece corresponder a edema y fibrosis peribroncovascular secundaria a congesti&#243;n por trombosis de la vena&#46; Este hallazgo radiol&#243;gico puede ayudar a comprender un poco m&#225;s la fisiopatolog&#237;a y servir como referencia para ayudar a otros cl&#237;nicos a apoyar el diagn&#243;stico de esta entidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n de venas pulmonares es un procedimiento relativamente seguro&#44; aunque no exento de complicaciones&#46; Entre las complicaciones tard&#237;as de este procedimiento destacan&#58; taponamiento cardiaco&#44; estenosis de venas pulmonares&#44; embolismos&#44; complicaciones vasculares&#44; lesi&#243;n del nervio fr&#233;nico&#44; f&#237;stula gastroesof&#225;gica e hipomotilidad g&#225;strica secundaria a lesi&#243;n del nervio vago a nivel periesof&#225;gico&#46; Todas estas complicaciones&#44; aunque poco frecuentes&#44; deben incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de s&#237;ntomas inexplicados en pacientes que han sido sometidos a ablaci&#243;n de venas pulmonares en el pasado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis de venas pulmonares&#44; aunque cursa de forma asintom&#225;tica en la gran mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; puede manifestarse&#44; adem&#225;s de la hemoptisis&#44; como disnea de esfuerzo&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico o infecciones de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que aparecen entre 2 y 5 meses despu&#233;s del procedimiento&#46; Por esta raz&#243;n es importante conocer esta complicaci&#243;n y sospecharla ante la presencia de estos s&#237;ntomas en orden a un diagn&#243;stico precoz de la misma y su correcci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n terap&#233;utica en estos pacientes es la angioplastia con bal&#243;n&#44; con o sin colocaci&#243;n de stent&#46; Actualmente no existen datos definitivos que sugieran que la colocaci&#243;n de stent obtenga mejores resultados que la dilataci&#243;n con bal&#243;n de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro paciente se opt&#243; inicialmente por angioplastia aislada&#44; si bien&#44; dada la grave repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; se opt&#243; finalmente por colocaci&#243;n de stent en un segundo tiempo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del procedimiento terap&#233;utico elegido&#44; y a pesar de la alta tasa de reestenosis&#44; estudios recientes demuestran que los pacientes sintom&#225;ticos deben ser tratados de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el caso de pacientes asintom&#225;ticos&#44; el tratamiento parece mostrar beneficios&#44; si bien la indicaci&#243;n no est&#225; tan clara&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n posterior de nuestro paciente hasta la fecha ha sido favorable&#44; sin que presentara nuevos episodios de hemoptisis y con remisi&#243;n de la disnea de esfuerzo&#46;</p></span>"
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Journal Information
Vol. 49. Issue 8.
Pages 366-367 (August 2013)
Vol. 49. Issue 8.
Pages 366-367 (August 2013)
Carta al Director
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Hemoptisis y estenosis de venas pulmonares tras ablación por fibrilación auricular: fisiopatología y opciones terapéuticas
Haemoptysis and Pulmonary Vein Stenosis After Ablation for Atrial Fibrillation: Pathophysiology and Therapeutic Options
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Pablo Demelo-Rodríguez
Corresponding author
pbdemelo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Jorge del Toro-Cervera, Belén Andrés-del Olmo
Departamento de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Sr. Director:

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento efectivo para pacientes con fibrilación auricular paroxística refractaria al tratamiento con fármacos antiarrítmicos1. Su uso está cada vez más extendido, con unos 40.000-50.000 procedimientos anuales en Estados Unidos. Una de las complicaciones graves más frecuentemente descritas es la estenosis de venas pulmonares, que se presenta hasta en 1-3% de los casos.

Presentamos el caso de un varón de 49años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial y púrpura trombótica trombocitopénica resuelta con plasmaféresis y prednisona. Fue sometido en otro hospital a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular paroxística. Tras permanecer 2años asintomático, ingresó en nuestro centro para estudio tras presentar 2episodios de hemoptisis de forma espontánea, así como disnea de esfuerzos moderados. Se realizó hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial basal, electrocardiograma, radiografía de tórax y estudio de autoinmunidad, que no mostraron alteraciones reseñables.

En el estudio TC de tórax se identificó una lesión con aspecto de «manguito» de partes blandas con distribución peribroncovascular en el lóbulo superior izquierdo que fue interpretada inicialmente como posible tumor (fig. 1A, flecha). A pesar de que existía la sospecha clínica de estenosis de la vena pulmonar como causa de la hemoptisis, ante el hallazgo radiológico se decidió realizar broncoscopia con endoscopio flexible para toma de biopsia a fin de descartar tumor a dicho nivel, donde se objetivó una mucosa con petequias y fácil sangrado al paso del broncoscopio. Durante el procedimiento, el paciente presentó un importante sangrado desde el bronquio principal izquierdo, que requirió intubación orotraqueal selectiva del bronquio principal derecho y traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Figura 1.

Angiografía pulmonar.

(0.29MB).

Se realizó angiografía pulmonar, que mostró estenosis de la vena pulmonar superior izquierda (fig. 1B, en la que se objetiva disminución del calibre vascular a nivel de dicha vena). Se procedió a angioplastia con balón a este nivel, consiguiéndose repermeabilización, con buen resultado angiográfico posterior (fig. 1C). Tras estabilización del paciente y posterior alta, ingresó de forma programada a los 2meses para la realización de angioplastia con colocación de stent.

La hemoptisis ha sido descrita en la literatura científica como una rara forma de presentación de estenosis de venas pulmonares2, sin que se haya aclarado la etiopatogenia de la hemoptisis en estos pacientes. Aguilar-Cabello et al.3 describen un caso similar en el que el examen anatomopatológico de una muestra de lobectomía mostró un tejido pulmonar congestivo. El aumento de presión venosa en la zona preestenótica justificaría la congestión del tejido pulmonar y el riesgo de sangrado a nivel de la mucosa en dicha zona. En nuestro paciente, la imagen observada en la TC de tórax al inicio (fig. 1A) parece corresponder a edema y fibrosis peribroncovascular secundaria a congestión por trombosis de la vena. Este hallazgo radiológico puede ayudar a comprender un poco más la fisiopatología y servir como referencia para ayudar a otros clínicos a apoyar el diagnóstico de esta entidad.

La ablación de venas pulmonares es un procedimiento relativamente seguro, aunque no exento de complicaciones. Entre las complicaciones tardías de este procedimiento destacan: taponamiento cardiaco, estenosis de venas pulmonares, embolismos, complicaciones vasculares, lesión del nervio frénico, fístula gastroesofágica e hipomotilidad gástrica secundaria a lesión del nervio vago a nivel periesofágico. Todas estas complicaciones, aunque poco frecuentes, deben incluirse en el diagnóstico diferencial de síntomas inexplicados en pacientes que han sido sometidos a ablación de venas pulmonares en el pasado.

La estenosis de venas pulmonares, aunque cursa de forma asintomática en la gran mayoría de los casos4, puede manifestarse, además de la hemoptisis, como disnea de esfuerzo, tos, dolor torácico o infecciones de repetición5, que aparecen entre 2 y 5 meses después del procedimiento. Por esta razón es importante conocer esta complicación y sospecharla ante la presencia de estos síntomas en orden a un diagnóstico precoz de la misma y su corrección.

La opción terapéutica en estos pacientes es la angioplastia con balón, con o sin colocación de stent. Actualmente no existen datos definitivos que sugieran que la colocación de stent obtenga mejores resultados que la dilatación con balón de forma aislada6. En nuestro paciente se optó inicialmente por angioplastia aislada, si bien, dada la grave repercusión clínica, se optó finalmente por colocación de stent en un segundo tiempo.

Independientemente del procedimiento terapéutico elegido, y a pesar de la alta tasa de reestenosis, estudios recientes demuestran que los pacientes sintomáticos deben ser tratados de forma temprana6. En el caso de pacientes asintomáticos, el tratamiento parece mostrar beneficios, si bien la indicación no está tan clara.

La evolución posterior de nuestro paciente hasta la fecha ha sido favorable, sin que presentara nuevos episodios de hemoptisis y con remisión de la disnea de esfuerzo.

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