La ectopia de cálculos biliares en la cavidad torácica es una entidad poco frecuente1. Los casos descritos en la literatura no alcanzan la veintena. Se asocia con antecedentes de manipulación de la vía biliar, de manera que, tras la salida de cálculos a la cavidad peritoneal, estos alcanzan el tórax a través de puntos de debilidad del diafragma2. Una vez en el pulmón, generan una reacción inflamatoria provocando un efecto masa que puede comenzar con hemoptisis o como un infiltrado neumónico.
Presentamos el caso de una mujer de 73 años que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital porque mientras comía sufrió un dudoso atragantamiento seguido de accesos de tos con esputos hemoptoicos. En sus antecedentes destacaba que había presentado una colecistitis litiásica complicada 4 meses antes, por lo que fue intervenida mediante colecistectomía laparoscópica. Durante el proceso quirúrgico presentó perforación accidental de la vesícula saliendo contenido litiásico a la cavidad peritoneal. La exploración inicial fue normal sin detectarse anomalías en las pruebas analíticas. Se completó el estudio con una radiografía de tórax (sin alteraciones) y con una tomografía de tórax que reveló ocupación de la luz bronquial derecha y la presencia de un cuerpo extraño de densidad calcio en el lóbulo inferior derecho (LID) (fig. 1A). La paciente fue diagnosticada de hemoptisis en posible relación con broncoaspiración de cuerpo extraño, por lo que se pautó antibioterapia profiláctica y se realizó estudio de broncoscopia rígida. Esta técnica objetivó la presencia de abundantes coágulos y de una mucosa eritematosa, sin apreciar cuerpo extraño en la vía aérea. La situación clínica continuó marcada por episodios recurrentes de hemoptisis. Ante esta evolución, el antecedente de manipulación de vía biliar, y para alcanzar un diagnóstico de certeza, se optó por un abordaje quirúrgico. Se apreciaron adherencias del LID al diafragma, se procedió a su liberación y se realizó resección atípica del mencionado lóbulo pulmonar, acorde a la localización del cuerpo extraño que había mostrado la tomografía computarizada. Una vez efectuada la resección, se examinó macroscópicamente la pieza (12,5×6,5×3cm) y se objetivó un cálculo biliar (fig. 1B). El análisis anatomopatológico concluyó como neumonía organizada sobre bronquiectasia postinflamatoria con cálculo biliar enclavado junto a fibrosis e inflamación crónica linfohistiocitaria con reacción giganto-celular de tipo cuerpo extraño. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, fue dada de alta a domicilio y en el seguimiento posterior los episodios de hemoptisis no volvieron a repetirse.
La ectopia pulmonar de cálculos biliares es infrecuente y está relacionada con cirugía hepatobiliar previa. La colecistectomía laparoscópica es la terapia de elección para la colelitiasis sintomática, presentando ventajas respecto a la cirugía abierta al precisar una incisión más pequeña, menor dolor y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, la perforación de la vesícula biliar es relativamente frecuente con una incidencia que oscila entre el 10-32% de los procedimientos, documentándose en el 2,3% de los mismos la pérdida de cálculos3,4. Se ha observado que factores de riesgo como la edad, el número de cálculos, el tamaño del cálculo o la colecistitis aguda se asocian con la perforación de vesícula y salida de los cálculos3. Se recomienda la recuperación cuidadosa de tantas piedras como sea posible, para evitar la propagación hacia sitios difícilmente accesibles, y minimizar así las posibles complicaciones secundarias2. Estas complicaciones no son frecuentes, de hecho, de una serie de más de 1.000 pacientes, los autores encontraron 5 casos con complicaciones relacionadas con la pérdida de cálculos biliares5. La mayoría de ellas son intraperitoneales, siendo más raro el desarrollo de incidencias torácicas. Se postula que los cálculos acceden hasta el tórax a través de debilidades del diafragma, generando posteriormente un proceso inflamatorio en el tejido pulmonar. Los defectos congénitos del diafragma o el paso transdiafragmático después de una reacción inflamatoria representan las posibles vías de acceso6. El rango de tiempo desde la manipulación de la vía biliar hasta el diagnóstico oscila de 2 a 60 meses1.
El síntoma más frecuente es la hemoptisis, y en la mayoría de los casos descritos la localización fue el LID (93,3%; 14 de 15 casos publicados)1. Esta hemoptisis puede ser aislada, persistente o incluso presentarse como una hemoptisis masiva7. El empiema y la colelitoptisis son otras de las posibles manifestaciones clínicas8,9. La actitud terapéutica está condicionada por la evolución clínica. La administración de antibióticos solo estaría indicada en casos en los que existan signos y síntomas de una infección secundaria a un proceso obstructivo o de otro tipo, y no si el único signo es una hemoptisis. En 4 de los 15 casos publicados se adoptó actitud conservadora pautando antibioterapia en 3 de ellos, pero la resolución de los síntomas se logró en todos ellos tras la expectoración del cálculo por el paciente1. La cirugía se reserva para los casos de hemoptisis recurrente o persistencia de los síntomas. La resección atípica permite la exéresis del cálculo y del tejido inflamado, mientras que la lobectomía solamente está indicada en casos más complicados. Algunos autores plantean estandarizar la actitud y el seguimiento de los casos de pérdida de cálculos en los procedimientos de colecistectomía laparoscópica, con el fin de lograr una detección precoz y evitar complicaciones1,2,10.
La correcta anamnesis y la revisión de la historia clínica previa resultan de importancia para orientar la etiología de la hemoptisis. La ectopia de cálculos biliares es infrecuente, pero se ha de considerar como posible causa en aquellos pacientes con antecedentes de cirugía biliar que presentan hemoptisis y un infiltrado en LID.
