Durante las últimas décadas, los frecuentes cambios en los documentos de recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como la expansión de los tratamientos disponibles, han podido plantear escenarios clínicos de diversa complejidad, y para los que los actuales documentos de recomendaciones no siempre tienen respuesta1,2. Esta situación es especialmente llamativa en el ámbito de la atención primaria (AP), donde se evalúan numerosas enfermedades de diferentes especialidades con tiempo y recursos limitados. Como consecuencia, es frecuente que el médico de AP se enfrente a escenarios clínicos no recogidos en las recomendaciones actuales que le susciten controversia en el manejo de los pacientes con EPOC3,4. Conscientes de esta situación, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha puesto en marcha una iniciativa denominada Habilitando el Abordaje en la Comunidad de las Enfermedades Respiratorias: EPOC (HACER EPOC), como vía de facilitar el manejo de la EPOC en este ámbito asistencial.

El objetivo de HACER EPOC era elaborar 2 gráficos de bolsillo donde los médicos pudieran consultar un esquema simplificado de la EPOC estable y del abordaje de la agudización, con criterios clínicos para la derivación a neumología si fuera preciso. Para realizar estos gráficos, SEPAR contactó con las principales sociedades científicas de AP y se las convocó a una reunión presencial. El grupo de trabajo estaba compuesto por un representante de cada sociedad de AP —Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)— el coordinador del área EPOC de la SEPAR y un miembro del comité ejecutivo de dicha área, que actuaba de coordinador del grupo. La secretaría de SEPAR actuaba como secretaría técnica para cubrir las necesidades administrativas. A los representantes de cada sociedad se les solicitó que elaborasen 2 algoritmos sencillos de abordaje de la EPOC, estable y agudizada, para ser discutidos durante la reunión el 30 de octubre de 2019 en la sede de SEPAR en Madrid, con el objetivo de consensuar una versión final.

El algoritmo HACER EPOC para el manejo de la enfermedad en fase estable aparece en la figura 1a. El gráfico tiene una parte superior diagnóstica, donde se indica la necesidad de cumplir 3 criterios (exposición, síntomas y obstrucción bronquial). En la parte de tratamiento, el gráfico recuerda la necesidad de establecer un tratamiento no farmacológico adecuado, incluyendo la abstención del tabaquismo, el ejercicio y las vacunaciones antigripal y antineumocócica. Desde el punto de vista farmacológico, el gráfico se basa en la disnea y las agudizaciones como principales objetivos terapéuticos en la comunidad, estableciendo un escalado en 3 pasos. El gráfico recuerda que durante este escalado debe considerarse la adherencia terapéutica, la técnica inhaladora y la influencia de las comorbilidades en la presentación clínica. El gráfico añade la opción de comenzar con uno o 2 broncodilatadores según el grado de disnea. La derivación a neumología viene dada si el enfermo no encuentra estabilidad con el tratamiento inhalado máximo, ya sea por exacerbaciones o por disnea. Finalmente, el gráfico incluye la escala modificada de la Medical Research Council recomendada actualmente para la valoración de la disnea1,2, como recordatorio.

Figura 1.

a) Algoritmo de tratamiento en la EPOC estable; b) Algoritmo de tratamiento en las exacerbaciones ambulatorias.

(0.65MB).

El algoritmo HACER EPOC para el manejo de las agudizaciones aparece en la figura 1b. El diagnóstico de la agudización describe una aproximación clínica que refuerza la necesidad de descartar otras enfermedades que puedan ocasionar el aumento de los síntomas respiratorios. Posteriormente el algoritmo busca identificar la gravedad potencial de la agudización a través de la saturación por pulsioximetría. El gráfico recomienda que los pacientes con insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o crónica agudizada, deben ser derivados a un centro hospitalario. Para aquellos casos con oxigenación conservada se establece un algoritmo terapéutico manteniendo su tratamiento inhalado de base, aumentándolo con broncodilatadores de corta acción, administrando corticoides orales y añadiendo antibióticos si hay purulencia en el esputo, con una valoración posterior a las 48-72h. Finalmente, el gráfico incluye la posología de los corticoides orales y los principales antibióticos disponibles en AP, a modo de recordatorio.

Actualmente, los esquemas de recomendaciones sobre el manejo de la EPOC tienen que mantener un delicado equilibrio entre ser más completos, pero complejos, o ser incompletos, pero más sencillos. Ambas visiones tienen sus ventajas e inconvenientes. HACER EPOC pretende ser una estrategia sencilla que balancee un tratamiento correcto en AP y delimite la derivación a neumología. En este algoritmo se utiliza la disnea como clasificador y determinante inicial del tratamiento broncodilatador en la fase estable. La disnea es la razón principal por la que los pacientes con EPOC buscan ayuda y es el síntoma más limitante de la enfermedad con implicaciones pronósticas5,6. Sin embargo, hay ciertos puntos controvertidos en HACER EPOC; por ejemplo, no se han tenido en cuenta algunos marcadores como los eosinófilos en sangre o la broncorreversibilidad. Como consecuencia el esquema de escalado es más sencillo que los propuestos actualmente. Otro punto de debate en el algoritmo es la idea de exacerbación leve, de la que no se da una definición precisa, sino que se deja a criterio médico. El comité entiende que serían aquellas agudizaciones con buena respuesta a los inhaladores, sin que precisaran esteroides orales o antibióticos, como actualmente se recomienda.

Con este algoritmo simplificado se trata de dar soluciones prácticas al abordaje inicial en las consultas de AP. Las variables consideradas son fácilmente medibles y en un orden que resulta razonable y fácil de recordar. A pesar de que la EPOC es una enfermedad heterogénea y compleja, creemos que este tratamiento simplificado se ajusta a las actuales recomendaciones y que, por su simplicidad, permitirá a un mayor número de enfermos con EPOC acceder a una terapia correcta. A veces, menos, es más.