La fístula biliobronquial es una comunicación anormal entre la vía biliar y el árbol bronquial. En 1850, Peacock describió el primer caso en una mujer de 20 años de edad con equinococosis hepática1. Es una entidad rara2 y son pocos los casos reportados en la bibliografía. Tiene una elevada morbimortalidad y su diagnóstico es básicamente clínico por la presencia de biliptisis, es decir, el esputo bilioso, que es patognomónico3. La presencia de bilis tiene un efecto corrosivo sobre pulmón y el espacio pleural.
Varón de 57 años que acude a urgencias por fiebre de 38,5°C de 3 días de evolución y expectoración biliosa. Como antecedentes destacan adenocarcinoma de sigma con metástasis hepáticas, por lo que se pautó quimioterapia neoadyuvante con irinotecán y cetuximab. Posteriormente se realizó embolización portal y resección quirúrgica de metástasis hepáticas (hepatectomía derecha, resección de segmento 4A y lóbulo izquierdo) colecistectomía y esplenectomía. Recibió tratamiento con cetuximab en monoterapia hasta que se le realizó sigmoidectomía con anastomosis colorrectal 8 meses antes de que viniese a urgencias. En este momento la neoplasia de sigma está en remisión (CEA 3,9ng/ml) y el paciente está en tratamiento con cetuximab cada 15 días. En la exploración física se objetiva tensión arterial 130/80mmHg, frecuencia cardiaca 115lpm, temperatura 37,5°C y saturación de oxígeno 89%. Mal estado general, ictericia conjuntival, disminución del murmullo vesicular en campo derecho con crepitantes y hepatomegalia de 2 traveses de dedo. En analítica destaca notable leucocitosis (25.790/μl) con neutrofilia (80%). Se realiza radiografía de tórax en la que destaca la presencia de una condensación en el lóbulo inferior derecho. Ante la sospecha de probable fístula biliopulmonar como complicación tardía de cirugía hepática se solicita TC toracoabdominal en la que se objetiva afectación parenquimatosa en el lóbulo inferior derecho por fístula pulmonar inferior derecha-subfrénico-hepatobiliar. Tanto en la TC como en la colangiorresonancia magnética nuclear se muestra gran colección desde el hemitórax derecho hasta región subhepática con extensión cráneo caudal total de 16cm. Está conformada por una colección subfrénica (7,5×12cm) multitabicada que se conecta con una colección subhepática de 4,5×4,5cm (bilioma) (fig. 1).
Se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro con meropenem durante 12 días. Se realiza colangiografía percutánea, colocándose doble drenaje biliar percutáneo externo de segmentos II y III sin incidencias.
Aunque inicialmente precisó manejo en la unidad de cuidados intensivos, el paciente presentó evolución clínica y radiológica muy favorable con desaparición de la fiebre al tercer día, mejoría de la insuficiencia respiratoria y resolución del infiltrado radiológico. Al alta se pautó tratamiento con cefalosporina de tercera generación (cefixima) durante una semana. En la TC toracoabdominal de control a los 11 días del alta se objetivó disminución de la afectación neumónica inferior derecha, alguna pequeña imagen residual en el trayecto de la fístula y disminución del tamaño de la colección subfrénica (6,2×3,67cm).
Las fístulas biliobronquiales pueden ser congénitas o adquiridas. Estas últimas a su vez pueden ser por 3 mecanismos:
- 1.
La fístula por trauma, que es la más frecuente y se produce por heridas que atraviesan el pulmón, diafragma e hígado. En esta categoría también se incluiría la cirugía de la vía biliar, sobre todo en intervenciones laparoscópicas. En nuestro caso clínico la fístula es una complicación secundaria a la cirugía hepática previa.
- 2.
La fístula por patología hepática; las causas más comunes son el quiste hidatídico y el absceso hepático amebiano.
- 3.
La fístula debida a obstrucción de la vía biliar.
Para el diagnóstico de las fístulas biliobronquiales están indicadas la colangiografía transhepática percutánea4, broncoscopia, reconstrucción tridimensional de tomografía computarizada5 y colangiocentellografía4. La resonancia magnética con contraste agrega información funcional. No hay un consenso en el manejo terapéutico de estas fístulas; revisando la literatura se sugiere reservar el manejo quirúrgico para las fístulas que no responden al tratamiento conservador y/o fístulas complicadas.
