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y ha indicado las acciones prioritarias para abordar el problema de la TBMR a nivel mundial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo&#44; exponemos c&#243;mo aplicar las acciones prioritarias de la OMS para controlar la TBMR y la TBUR a nivel program&#225;tico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Prevenir la aparici&#243;n de TB multirresistente administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados modelos matem&#225;ticos han indicado que&#44; administrados de forma &#243;ptima&#44; los tratamientos farmacol&#243;gicos de corta duraci&#243;n&#44; que obtienen tasas de curaci&#243;n superiores a un 80&#37; en los casos nuevos&#44; son capaces de controlar la enfermedad resistente a la isoniazida o a la rifampicina&#44; a la vez que previenen la aparici&#243;n de TBMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se deben tratar los casos resistentes que hayan aparecido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de TBMR se puede prevenir consiguiendo unos porcentajes elevados de detecci&#243;n y curaci&#243;n de casos&#44; pero tambi&#233;n con la identificaci&#243;n r&#225;pida de las cepas resistentes&#46; Esto se consigue mejorando y controlando la calidad de las t&#233;cnicas bacteriol&#243;gicas y generalizando las pruebas de sensibilidad &#40;PS&#41;&#44; los tratamientos de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la eliminaci&#243;n de las barreras que impiden el acceso a la atenci&#243;n sanitaria y una adecuada supervisi&#243;n y evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las normas asistenciales internacionales de manejo de la TB&#44; y sus adaptaciones regionales destacan la importancia del enfoque centrado en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Expandir las pruebas r&#225;pidas y la detecci&#243;n de la TB resistente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia final de la OMS aboga por el diagn&#243;stico precoz de la enfermedad y la generalizaci&#243;n de las PS&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a f&#225;rmacos se puede detectar con m&#233;todos fenot&#237;picos en medios de cultivo s&#243;lidos &#40;Lowenstein&#8211;Jensen&#59; Middlebrook 7H10&#47;11&#41; o con t&#233;cnicas de cultivo l&#237;quido&#44; por ejemplo&#44; BACTEC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;BD Diagnostics&#44; Sparks&#44; MD&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; MGIT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;BD Diagnostics&#41; o BacT&#47;ALERT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bioMerieux SA&#44; Marcy l&#8217;Etoile&#44; Francia&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una prueba de diagn&#243;stico inmediato que sea simple&#44; econ&#243;mica&#44; r&#225;pida y capaz de diagnosticar la TB activa en diferentes poblaciones &#40;adultos y ni&#241;os infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana&#41; y de detectar resistencias a los tuberculost&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La OMS recomienda la prueba Xpert MTB&#47;RIF &#40;Cepheid&#44; Sunnyvale&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para el diagn&#243;stico inicial de la TB y la TBMR&#46; Esta prueba se efect&#250;a mediante un sistema cerrado y totalmente automatizado &#40;lo que previene la contaminaci&#243;n&#41;&#44; solo requiere unos conocimientos m&#237;nimos&#44; se puede utilizar en &#225;mbitos perif&#233;ricos y permite obtener el resultado en aproximadamente 2 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a la rifampicina es un indicador fiable de TBMR&#44; puesto que las cepas monorresistentes a la rifampicina son poco prevalentes y su tratamiento cl&#237;nico requiere el empleo de f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo analizador Xpert MTB&#47;RIF Ultra &#40;que incorpora un nuevo cartucho para el procesamiento de muestras&#44; as&#237; como sondas&#44; fluidos y ciclos de PCR optimizados&#41; es tan sensible como los cultivos l&#237;quidos y tambi&#233;n muy espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Asimismo&#44; est&#225; prevista la comercializaci&#243;n del Xpert Omni&#44; un analizador port&#225;til de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS&#44; que en 2008 ya aprob&#243; la versi&#243;n 1 de la prueba de Hain&#44; ha aprobado recientemente el uso de t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n con sondas inmovilizadas en tiras de nitrocelulosa y revelado enzim&#225;tico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">line probe assays</span>&#41; en aislados de cultivos o muestras recientes con resultados positivos en el an&#225;lisis microsc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la prueba GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> MTBDRplus&#44; Hain Lifescience &#40;versi&#243;n 2 de la prueba de Hain&#41; como la prueba Nipro &#40;Nipro Corporation&#44; Jap&#243;n&#41; permiten identificar el complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span> y detectar mutaciones asociadas con la resistencia a la rifampicina y la isoniazida&#46; Esta &#250;ltima prueba tambi&#233;n permite identificar algunas micobacterias no tuberculosas comunes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium&#44; Mycobacterium intracellulare</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium kansasii</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como m&#233;todo de referencia para las PS de segunda l&#237;nea&#44; se recomienda utilizar sistemas automatizados de cultivo l&#237;quido&#44; con los que la TBUR se puede identificar en 4-9 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas permiten la identificaci&#243;n r&#225;pida de resistencias a los principales tuberculost&#225;ticos de segunda l&#237;nea &#40;Hain Lifescience GenoType MTBDRsl&#41; a partir de la detecci&#243;n de mutaciones gen&#233;ticas asociadas con la resistencia a fluoroquinolonas&#44; aminogluc&#243;sidos &#40;kanamicina&#44; amikacina&#41;&#44; p&#233;ptidos c&#237;clicos &#40;capreomicina&#41;&#44; etambutol y estreptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atenci&#243;n adecuada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; solo uno de cada tres pacientes tiene acceso a un tratamiento adecuado&#44; por lo que el porcentaje de &#233;xito terap&#233;utico es bajo y las tasas de fracaso terap&#233;utico y de mortalidad altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bedaquilina y la delamanida&#44; dos tuberculost&#225;ticos autorizados recientemente&#44; mejoran la conversi&#243;n bacteriol&#243;gica y los resultados terap&#233;uticos cuando se a&#241;aden a una pauta terap&#233;utica de base dise&#241;ada siguiendo las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Aunque se conocen casos aislados de administraci&#243;n conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; las pruebas disponibles no son suficientes para recomendar su uso combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha analizado el reposicionamiento de otros medicamentos&#44; como el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; los carbapenemos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;m&#225;s recientemente el ertapenem&#41; o la clofazimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; pero existen pocas pruebas en relaci&#243;n con la claritromicina y a la amoxicilina-clavul&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n est&#225;n en marcha ensayos de fase IIb de una nueva y prometedora pauta de tratamiento con pretomanida &#40;PA-824 un an&#225;logo de la delamanida&#41;&#44; moxifloxacino y pirazinamida durante las ocho primeras semanas del tratamiento de pacientes con TB sensible o TBMR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios est&#225;n analizando posibles combinaciones de diferentes tuberculost&#225;ticos &#40;el ensayo de fase 2 STREAM&#44; el estudio TB-PRACTECAL&#44; el estudio de bedaquilina&#44; pretomanida y linezolid NCT02333799&#44; el estudio MDR-END&#44; el ensayo PaMZ y otros estudios que se pueden consultar en <a href="https://clinicaltrials.gov/">https&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la eficacia y la tolerabilidad del sutezolid&#44; un an&#225;logo del linezolid&#44; son prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Prevenir la transmisi&#243;n mediante el control de la infecci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pol&#237;tica de control de la infecci&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;14</span></a> se&#241;ala claramente la importancia de la toma de medidas de control efectivas en los centros cl&#237;nicos que tratan a pacientes con TB&#44; TBMR o TBUR&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas comprenden actividades de gesti&#243;n&#44; administrativas y de control ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; Se ha constatado que en algunos pa&#237;ses&#44; entre los que se incluyen pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; la implementaci&#243;n de estas medidas no se ha realizado de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46; Entre las experiencias que conocemos&#44; destaca la de Sud&#225;frica&#44; donde se han aunado esfuerzos para reducir las hospitalizaciones innecesarias y prolongadas con el fin de reducir la transmisi&#243;n a otros pacientes&#44; visitantes y personal hospitalario&#46; Este enfoque merece un an&#225;lisis exhaustivo&#46; Un abordaje integral del control de la infecci&#243;n debe incluir un cambio de paradigma&#44; de la asistencia hospitalaria a la asistencia ambulatoria&#44; tal como recomienda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Mejorar el compromiso pol&#237;tico y la financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la pobreza fomenta la aparici&#243;n de casos de TB&#44; la transmisi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y la mortalidad por TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Aunque el diagn&#243;stico y el tratamiento de la TBMR y la TBUR se puede considerar caro &#40;tambi&#233;n en los pa&#237;ses ricos&#41;&#44; el empleo de medicamentos nuevos puede ser coste-efectivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n y el control de la TBMR se basan en el uso correcto de los m&#233;todos de diagn&#243;stico y f&#225;rmacos nuevos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#8211;8</span></a>&#44; con una aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de las intervenciones b&#225;sicas previamente descritas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un inter&#233;s creciente por el diagn&#243;stico y el tratamiento de la infecci&#243;n tuberculosa latente y el control de la TB en grupos vulnerables &#40;poblaciones desplazadas&#41;&#44; con la perspectiva de la erradicaci&#243;n de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las pruebas recomendadas para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n tuberculosa latente son la prueba de liberaci&#243;n de interfer&#243;n-gamma &#40;IGRA&#41; y la intradermorreacci&#243;n con la t&#233;cnica de Mantoux&#44; sobre todo en grupos de alto riesgo o vulnerables&#44; y las pautas de tratamiento recomendadas incluyen rifampicina y rifapentina&#44; f&#225;rmacos especialmente &#250;tiles en los casos resistentes a la isoniazida&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas migrantes y refugiadas representan la mayor proporci&#243;n de los casos observados en algunos pa&#237;ses de rentas altas&#44; y son la fuente principal de nuevos casos entre las personas nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Una vez llegan a un pa&#237;s nuevo&#44; estos grupos vulnerables deber&#237;an poder acceder libremente a los servicios de TB&#44; para garantizar un tratamiento r&#225;pido&#44; de calidad y universal de la TB y la infecci&#243;n tuberculosa latente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se pretende erradicar la TB&#44; todos los m&#233;dicos tienen el deber moral de tratar correctamente la TB sensible y la TBMR&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Prevenir la aparici&#243;n de TBMR administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Garantizando el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y manejo adecuados de la TM sensible&#59; es decir&#44; mejorando la detecci&#243;n de casos y las tasas de curaci&#243;n<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Implementando medidas para la prevenci&#243;n primaria de la TBMR y&#44; por lo tanto&#44; reduciendo la &#171;creaci&#243;n&#187; de nuevas cepas multirresistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 53. Issue 3.
Pages 95-97 (March 2017)
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17073
Vol. 53. Issue 3.
Pages 95-97 (March 2017)
Editorial
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Estrategias de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis resistente
WHO strategies for the management of drug-resistant tuberculosis
Visits
17073
Adrián Rendona, Rosella Centisb, Lia D’Ambrosiob,c, Giovanni Battista Migliorib,
Corresponding author
giovannibattista.migliori@fsm.it

Autor para correspondencia.
a Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias, Hospital Universitario de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México
b World Health Organization Collaborating Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute, Tradate, Italia
c Public Health Consulting Group, Lugano, Suiza
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Tabla 1. Las cinco acciones prioritarias para abordar la crisis de la TBMR a nivel mundial
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2014, un 3,3% de los casos nuevos y un 20% de los casos previamente tratados de tuberculosis (TB) estuvieron causados por las cepas multirresistentes más prevalentes1.

Desgraciadamente, los casos de TB multirresistente (TBMR) y ultrarresistente (TBUR) suelen evolucionar mal, en particular aquellos que muestran un patrón de resistencia extrema, con un porcentaje de éxito terapéutico de tan solo un 20% y un porcentaje de fracaso y muerte del 49%2.

La OMS ha destacado recientemente la importancia del tratamiento correcto de la TBMR1,3–5, y ha indicado las acciones prioritarias para abordar el problema de la TBMR a nivel mundial (tabla 1)1.

Tabla 1.

Las cinco acciones prioritarias para abordar la crisis de la TBMR a nivel mundial

1) Prevenir la aparición de TBMR administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible
– Garantizando el diagnóstico, tratamiento y manejo adecuados de la TM sensible; es decir, mejorando la detección de casos y las tasas de curación
– Implementando medidas para la prevención primaria de la TBMR y, por lo tanto, reduciendo la «creación» de nuevas cepas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis 
2) Expandir la práctica de pruebas rápidas y la detección de la TB resistente
– Ampliando la capacidad de los programas de TB para detectar todos (o la gran mayoría de) los casos de TBMR
– Ampliando la práctica de pruebas rápidas para detectar cepas resistentes (es decir, cepas resistentes a la rifampicina, rifampicina+isoniazida (multirresistencia) y a los fármacos de segunda línea, en particular a aquellos que definen la TB totirresistente o TBTR) 
3) Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada
– Garantizando el acceso sin demora a la atención de los pacientes con TBMR, incluida la dispensación de los fármacos de calidad necesarios, y mejorando la capacidad del país para ofrecer servicios sensibles y centrados en el paciente
– Explorando nuevas pautas y combinaciones seguras y eficaces (que finalmente incluyan los nuevos fármacos delamanida y/o bedaquilina), a ser posible administrando ciclos más cortos para obtener mejores resultados en pacientes con TBMR o TBUR 
4) Prevenir la transmisión mediante el control de la infección
– Implementando las medidas necesarias para el control de la infección TB
– Garantizando que los pacientes diagnosticados inicien sin demora un tratamiento eficaz, para reducir el período de contagio y el riesgo de transmisión de la enfermedad
– Reduciendo el tiempo de hospitalización y evitando las hospitalizaciones innecesarias mediante la mejora de los servicios de atención ambulatoria de pacientes con TB y TBMR 
5) Mejorar el compromiso político y la financiación
– Fomentando y apoyando una respuesta internacional sostenida a la TBMR, mediante los compromisos políticos de alto nivel, el liderazgo de sectores gubernamentales diversos y una adecuada financiación de la asistencia y la investigación
– Adaptando el sistema de reembolso para fomentar la atención ambulatoria y reducir el número de hospitalizaciones 

En el presente artículo, exponemos cómo aplicar las acciones prioritarias de la OMS para controlar la TBMR y la TBUR a nivel programático.

Prevenir la aparición de TB multirresistente administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible

Determinados modelos matemáticos han indicado que, administrados de forma óptima, los tratamientos farmacológicos de corta duración, que obtienen tasas de curación superiores a un 80% en los casos nuevos, son capaces de controlar la enfermedad resistente a la isoniazida o a la rifampicina, a la vez que previenen la aparición de TBMR1. Sin embargo, también se deben tratar los casos resistentes que hayan aparecido.

La aparición de TBMR se puede prevenir consiguiendo unos porcentajes elevados de detección y curación de casos, pero también con la identificación rápida de las cepas resistentes. Esto se consigue mejorando y controlando la calidad de las técnicas bacteriológicas y generalizando las pruebas de sensibilidad (PS), los tratamientos de calidad1, la eliminación de las barreras que impiden el acceso a la atención sanitaria y una adecuada supervisión y evaluación1. Las normas asistenciales internacionales de manejo de la TB, y sus adaptaciones regionales destacan la importancia del enfoque centrado en el paciente6.

Expandir las pruebas rápidas y la detección de la TB resistente

La estrategia final de la OMS aboga por el diagnóstico precoz de la enfermedad y la generalización de las PS.

La resistencia a fármacos se puede detectar con métodos fenotípicos en medios de cultivo sólidos (Lowenstein–Jensen; Middlebrook 7H10/11) o con técnicas de cultivo líquido, por ejemplo, BACTEC® (BD Diagnostics, Sparks, MD, EE. UU.), MGIT® (BD Diagnostics) o BacT/ALERT® (bioMerieux SA, Marcy l’Etoile, Francia).

Es necesaria una prueba de diagnóstico inmediato que sea simple, económica, rápida y capaz de diagnosticar la TB activa en diferentes poblaciones (adultos y niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana) y de detectar resistencias a los tuberculostáticos7. La OMS recomienda la prueba Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, California, EE. UU.) para el diagnóstico inicial de la TB y la TBMR. Esta prueba se efectúa mediante un sistema cerrado y totalmente automatizado (lo que previene la contaminación), solo requiere unos conocimientos mínimos, se puede utilizar en ámbitos periféricos y permite obtener el resultado en aproximadamente 2 h1.

La resistencia a la rifampicina es un indicador fiable de TBMR, puesto que las cepas monorresistentes a la rifampicina son poco prevalentes y su tratamiento clínico requiere el empleo de fármacos de segunda línea8.

El nuevo analizador Xpert MTB/RIF Ultra (que incorpora un nuevo cartucho para el procesamiento de muestras, así como sondas, fluidos y ciclos de PCR optimizados) es tan sensible como los cultivos líquidos y también muy específico1,7. Asimismo, está prevista la comercialización del Xpert Omni, un analizador portátil de pequeño tamaño1,7.

La OMS, que en 2008 ya aprobó la versión 1 de la prueba de Hain, ha aprobado recientemente el uso de técnicas de hibridación con sondas inmovilizadas en tiras de nitrocelulosa y revelado enzimático (line probe assays) en aislados de cultivos o muestras recientes con resultados positivos en el análisis microscópico1,7.

Tanto la prueba GenoType® MTBDRplus, Hain Lifescience (versión 2 de la prueba de Hain) como la prueba Nipro (Nipro Corporation, Japón) permiten identificar el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y detectar mutaciones asociadas con la resistencia a la rifampicina y la isoniazida. Esta última prueba también permite identificar algunas micobacterias no tuberculosas comunes (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare y Mycobacterium kansasii)1. Como método de referencia para las PS de segunda línea, se recomienda utilizar sistemas automatizados de cultivo líquido, con los que la TBUR se puede identificar en 4-9 semanas1,7.

Otras pruebas permiten la identificación rápida de resistencias a los principales tuberculostáticos de segunda línea (Hain Lifescience GenoType MTBDRsl) a partir de la detección de mutaciones genéticas asociadas con la resistencia a fluoroquinolonas, aminoglucósidos (kanamicina, amikacina), péptidos cíclicos (capreomicina), etambutol y estreptomicina1,7.

Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada

En la actualidad, solo uno de cada tres pacientes tiene acceso a un tratamiento adecuado, por lo que el porcentaje de éxito terapéutico es bajo y las tasas de fracaso terapéutico y de mortalidad altos1,2,8.

La bedaquilina y la delamanida, dos tuberculostáticos autorizados recientemente, mejoran la conversión bacteriológica y los resultados terapéuticos cuando se añaden a una pauta terapéutica de base diseñada siguiendo las recomendaciones de la OMS1,9,10. Aunque se conocen casos aislados de administración conjunta11, las pruebas disponibles no son suficientes para recomendar su uso combinado1,7,9.

En los últimos años se ha analizado el reposicionamiento de otros medicamentos, como el linezolid12, los carbapenemos13 (más recientemente el ertapenem) o la clofazimina1, pero existen pocas pruebas en relación con la claritromicina y a la amoxicilina-clavulánico13. También están en marcha ensayos de fase IIb de una nueva y prometedora pauta de tratamiento con pretomanida (PA-824 un análogo de la delamanida), moxifloxacino y pirazinamida durante las ocho primeras semanas del tratamiento de pacientes con TB sensible o TBMR1,7.

Varios estudios están analizando posibles combinaciones de diferentes tuberculostáticos (el ensayo de fase 2 STREAM, el estudio TB-PRACTECAL, el estudio de bedaquilina, pretomanida y linezolid NCT02333799, el estudio MDR-END, el ensayo PaMZ y otros estudios que se pueden consultar en https://clinicaltrials.gov).

Asimismo, la eficacia y la tolerabilidad del sutezolid, un análogo del linezolid, son prometedoras1,7.

Prevenir la transmisión mediante el control de la infección

La política de control de la infección de la OMS1,4,14 señala claramente la importancia de la toma de medidas de control efectivas en los centros clínicos que tratan a pacientes con TB, TBMR o TBUR.

Estas medidas comprenden actividades de gestión, administrativas y de control ambiental1,14. Se ha constatado que en algunos países, entre los que se incluyen países de la Unión Europea, la implementación de estas medidas no se ha realizado de forma adecuada2,14. Entre las experiencias que conocemos, destaca la de Sudáfrica, donde se han aunado esfuerzos para reducir las hospitalizaciones innecesarias y prolongadas con el fin de reducir la transmisión a otros pacientes, visitantes y personal hospitalario. Este enfoque merece un análisis exhaustivo. Un abordaje integral del control de la infección debe incluir un cambio de paradigma, de la asistencia hospitalaria a la asistencia ambulatoria, tal como recomienda la OMS1,14,15.

Mejorar el compromiso político y la financiación

Es bien conocido que la pobreza fomenta la aparición de casos de TB, la transmisión del M. tuberculosis y la mortalidad por TB1,3. Aunque el diagnóstico y el tratamiento de la TBMR y la TBUR se puede considerar caro (también en los países ricos), el empleo de medicamentos nuevos puede ser coste-efectivo.

La prevención y el control de la TBMR se basan en el uso correcto de los métodos de diagnóstico y fármacos nuevos1,5–8, con una aplicación sistemática de las intervenciones básicas previamente descritas.

Existe un interés creciente por el diagnóstico y el tratamiento de la infección tuberculosa latente y el control de la TB en grupos vulnerables (poblaciones desplazadas), con la perspectiva de la erradicación de la TB1. Las pruebas recomendadas para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente son la prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA) y la intradermorreacción con la técnica de Mantoux, sobre todo en grupos de alto riesgo o vulnerables, y las pautas de tratamiento recomendadas incluyen rifampicina y rifapentina, fármacos especialmente útiles en los casos resistentes a la isoniazida.

Las personas migrantes y refugiadas representan la mayor proporción de los casos observados en algunos países de rentas altas, y son la fuente principal de nuevos casos entre las personas nacionales1. Una vez llegan a un país nuevo, estos grupos vulnerables deberían poder acceder libremente a los servicios de TB, para garantizar un tratamiento rápido, de calidad y universal de la TB y la infección tuberculosa latente.

Si se pretende erradicar la TB, todos los médicos tienen el deber moral de tratar correctamente la TB sensible y la TBMR.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Este artículo se ha redactado en el marco del proyecto colaborativo SinTB, en el que han participado la ALAT y la ERS.

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