Editorial
Estrategias de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis resistente
WHO strategies for the management of drug-resistant tuberculosis
Adrián Rendona, Rosella Centisb, Lia D’Ambrosiob,c, Giovanni Battista Migliorib,
Corresponding author
a Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias, Hospital Universitario de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México
b World Health Organization Collaborating Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute, Tradate, Italia
c Public Health Consulting Group, Lugano, Suiza
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Sin embargo, también se deben tratar los casos resistentes que hayan aparecido.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de TBMR se puede prevenir consiguiendo unos porcentajes elevados de detección y curación de casos, pero también con la identificación rápida de las cepas resistentes. Esto se consigue mejorando y controlando la calidad de las técnicas bacteriológicas y generalizando las pruebas de sensibilidad (PS), los tratamientos de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la eliminación de las barreras que impiden el acceso a la atención sanitaria y una adecuada supervisión y evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las normas asistenciales internacionales de manejo de la TB, y sus adaptaciones regionales destacan la importancia del enfoque centrado en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Expandir las pruebas rápidas y la detección de la TB resistente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia final de la OMS aboga por el diagnóstico precoz de la enfermedad y la generalización de las PS.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a fármacos se puede detectar con métodos fenotípicos en medios de cultivo sólidos (Lowenstein–Jensen; Middlebrook 7H10/11) o con técnicas de cultivo líquido, por ejemplo, BACTEC<span class="elsevierStyleSup">®</span> (BD Diagnostics, Sparks, MD, EE. UU.), MGIT<span class="elsevierStyleSup">®</span> (BD Diagnostics) o BacT/ALERT<span class="elsevierStyleSup">®</span> (bioMerieux SA, Marcy l’Etoile, Francia).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una prueba de diagnóstico inmediato que sea simple, económica, rápida y capaz de diagnosticar la TB activa en diferentes poblaciones (adultos y niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana) y de detectar resistencias a los tuberculostáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La OMS recomienda la prueba Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, California, EE. UU.) para el diagnóstico inicial de la TB y la TBMR. Esta prueba se efectúa mediante un sistema cerrado y totalmente automatizado (lo que previene la contaminación), solo requiere unos conocimientos mínimos, se puede utilizar en ámbitos periféricos y permite obtener el resultado en aproximadamente 2 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a la rifampicina es un indicador fiable de TBMR, puesto que las cepas monorresistentes a la rifampicina son poco prevalentes y su tratamiento clínico requiere el empleo de fármacos de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo analizador Xpert MTB/RIF Ultra (que incorpora un nuevo cartucho para el procesamiento de muestras, así como sondas, fluidos y ciclos de PCR optimizados) es tan sensible como los cultivos líquidos y también muy específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Asimismo, está prevista la comercialización del Xpert Omni, un analizador portátil de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS, que en 2008 ya aprobó la versión 1 de la prueba de Hain, ha aprobado recientemente el uso de técnicas de hibridación con sondas inmovilizadas en tiras de nitrocelulosa y revelado enzimático (<span class="elsevierStyleItalic">line probe assays</span>) en aislados de cultivos o muestras recientes con resultados positivos en el análisis microscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la prueba GenoType<span class="elsevierStyleSup">®</span> MTBDRplus, Hain Lifescience (versión 2 de la prueba de Hain) como la prueba Nipro (Nipro Corporation, Japón) permiten identificar el complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span> y detectar mutaciones asociadas con la resistencia a la rifampicina y la isoniazida. Esta última prueba también permite identificar algunas micobacterias no tuberculosas comunes (<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium kansasii</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como método de referencia para las PS de segunda línea, se recomienda utilizar sistemas automatizados de cultivo líquido, con los que la TBUR se puede identificar en 4-9 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas permiten la identificación rápida de resistencias a los principales tuberculostáticos de segunda línea (Hain Lifescience GenoType MTBDRsl) a partir de la detección de mutaciones genéticas asociadas con la resistencia a fluoroquinolonas, aminoglucósidos (kanamicina, amikacina), péptidos cíclicos (capreomicina), etambutol y estreptomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, solo uno de cada tres pacientes tiene acceso a un tratamiento adecuado, por lo que el porcentaje de éxito terapéutico es bajo y las tasas de fracaso terapéutico y de mortalidad altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bedaquilina y la delamanida, dos tuberculostáticos autorizados recientemente, mejoran la conversión bacteriológica y los resultados terapéuticos cuando se añaden a una pauta terapéutica de base diseñada siguiendo las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a>. Aunque se conocen casos aislados de administración conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, las pruebas disponibles no son suficientes para recomendar su uso combinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7,9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha analizado el reposicionamiento de otros medicamentos, como el linezolid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, los carbapenemos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (más recientemente el ertapenem) o la clofazimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero existen pocas pruebas en relación con la claritromicina y a la amoxicilina-clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También están en marcha ensayos de fase IIb de una nueva y prometedora pauta de tratamiento con pretomanida (PA-824 un análogo de la delamanida), moxifloxacino y pirazinamida durante las ocho primeras semanas del tratamiento de pacientes con TB sensible o TBMR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios están analizando posibles combinaciones de diferentes tuberculostáticos (el ensayo de fase 2 STREAM, el estudio TB-PRACTECAL, el estudio de bedaquilina, pretomanida y linezolid NCT02333799, el estudio MDR-END, el ensayo PaMZ y otros estudios que se pueden consultar en <a href="https://clinicaltrials.gov/">https://clinicaltrials.gov</a>).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la eficacia y la tolerabilidad del sutezolid, un análogo del linezolid, son prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Prevenir la transmisión mediante el control de la infección</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La política de control de la infección de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,4,14</span></a> señala claramente la importancia de la toma de medidas de control efectivas en los centros clínicos que tratan a pacientes con TB, TBMR o TBUR.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas comprenden actividades de gestión, administrativas y de control ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,14</span></a>. Se ha constatado que en algunos países, entre los que se incluyen países de la Unión Europea, la implementación de estas medidas no se ha realizado de forma adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,14</span></a>. Entre las experiencias que conocemos, destaca la de Sudáfrica, donde se han aunado esfuerzos para reducir las hospitalizaciones innecesarias y prolongadas con el fin de reducir la transmisión a otros pacientes, visitantes y personal hospitalario. Este enfoque merece un análisis exhaustivo. Un abordaje integral del control de la infección debe incluir un cambio de paradigma, de la asistencia hospitalaria a la asistencia ambulatoria, tal como recomienda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,14,15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Mejorar el compromiso político y la financiación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la pobreza fomenta la aparición de casos de TB, la transmisión del <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> y la mortalidad por TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Aunque el diagnóstico y el tratamiento de la TBMR y la TBUR se puede considerar caro (también en los países ricos), el empleo de medicamentos nuevos puede ser coste-efectivo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención y el control de la TBMR se basan en el uso correcto de los métodos de diagnóstico y fármacos nuevos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,5–8</span></a>, con una aplicación sistemática de las intervenciones básicas previamente descritas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un interés creciente por el diagnóstico y el tratamiento de la infección tuberculosa latente y el control de la TB en grupos vulnerables (poblaciones desplazadas), con la perspectiva de la erradicación de la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las pruebas recomendadas para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente son la prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA) y la intradermorreacción con la técnica de Mantoux, sobre todo en grupos de alto riesgo o vulnerables, y las pautas de tratamiento recomendadas incluyen rifampicina y rifapentina, fármacos especialmente útiles en los casos resistentes a la isoniazida.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas migrantes y refugiadas representan la mayor proporción de los casos observados en algunos países de rentas altas, y son la fuente principal de nuevos casos entre las personas nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una vez llegan a un país nuevo, estos grupos vulnerables deberían poder acceder libremente a los servicios de TB, para garantizar un tratamiento rápido, de calidad y universal de la TB y la infección tuberculosa latente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se pretende erradicar la TB, todos los médicos tienen el deber moral de tratar correctamente la TB sensible y la TBMR.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiación</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Prevenir la aparición de TB multirresistente administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Expandir las pruebas rápidas y la detección de la TB resistente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prevenir la transmisión mediante el control de la infección" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mejorar el compromiso político y la financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1) Prevenir la aparición de TBMR administrando tratamientos de alta calidad a los pacientes con TB sensible</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Garantizando el diagnóstico, tratamiento y manejo adecuados de la TM sensible; es decir, mejorando la detección de casos y las tasas de curación<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Implementando medidas para la prevención primaria de la TBMR y, por lo tanto, reduciendo la «creación» de nuevas cepas multirresistentes de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2) Expandir la práctica de pruebas rápidas y la detección de la TB resistente</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Ampliando la capacidad de los programas de TB para detectar todos (o la gran mayoría de) los casos de TBMR<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Ampliando la práctica de pruebas rápidas para detectar cepas resistentes (es decir, cepas resistentes a la rifampicina, rifampicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>isoniazida (multirresistencia) y a los fármacos de segunda línea, en particular a aquellos que definen la TB totirresistente o TBTR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3) Ofrecer acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Garantizando el acceso sin demora a la atención de los pacientes con TBMR, incluida la dispensación de los fármacos de calidad necesarios, y mejorando la capacidad del país para ofrecer servicios sensibles y centrados en el paciente<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Explorando nuevas pautas y combinaciones seguras y eficaces (que finalmente incluyan los nuevos fármacos delamanida y/o bedaquilina), a ser posible administrando ciclos más cortos para obtener mejores resultados en pacientes con TBMR o TBUR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4) Prevenir la transmisión mediante el control de la infección</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Implementando las medidas necesarias para el control de la infección TB<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Garantizando que los pacientes diagnosticados inicien sin demora un tratamiento eficaz, para reducir el período de contagio y el riesgo de transmisión de la enfermedad<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Reduciendo el tiempo de hospitalización y evitando las hospitalizaciones innecesarias mediante la mejora de los servicios de atención ambulatoria de pacientes con TB y TBMR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5) Mejorar el compromiso político y la financiación</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Fomentando y apoyando una respuesta internacional sostenida a la TBMR, mediante los compromisos políticos de alto nivel, el liderazgo de sectores gubernamentales diversos y una adecuada financiación de la asistencia y la investigación<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Adaptando el sistema de reembolso para fomentar la atención ambulatoria y reducir el número de hospitalizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1416545.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las cinco acciones prioritarias para abordar la crisis de la TBMR a nivel mundial</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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| 2023 August | 1 | 8 | 9 |
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| 2022 October | 416 | 64 | 480 |
| 2022 September | 444 | 44 | 488 |
| 2022 August | 333 | 57 | 390 |
| 2022 July | 372 | 60 | 432 |
| 2022 June | 382 | 61 | 443 |
| 2022 May | 401 | 45 | 446 |
| 2022 April | 395 | 68 | 463 |
| 2022 March | 418 | 47 | 465 |
| 2022 February | 269 | 55 | 324 |
| 2022 January | 313 | 64 | 377 |
| 2021 December | 293 | 62 | 355 |
| 2021 November | 459 | 85 | 544 |
| 2021 October | 386 | 76 | 462 |
| 2021 September | 296 | 66 | 362 |
| 2021 August | 253 | 60 | 313 |
| 2021 July | 249 | 65 | 314 |
| 2021 June | 271 | 58 | 329 |
| 2021 May | 217 | 65 | 282 |
| 2021 April | 356 | 175 | 531 |
| 2021 March | 253 | 41 | 294 |
| 2021 February | 203 | 39 | 242 |
| 2021 January | 109 | 24 | 133 |
| 2020 December | 173 | 20 | 193 |
| 2020 November | 158 | 35 | 193 |
| 2020 October | 183 | 24 | 207 |
| 2020 September | 119 | 27 | 146 |
| 2020 August | 110 | 31 | 141 |
| 2020 July | 107 | 33 | 140 |
| 2020 June | 144 | 36 | 180 |
| 2020 May | 118 | 28 | 146 |
| 2020 April | 91 | 27 | 118 |
| 2020 March | 122 | 42 | 164 |
| 2020 February | 74 | 17 | 91 |
| 2020 January | 88 | 29 | 117 |
| 2019 December | 89 | 28 | 117 |
| 2019 November | 94 | 21 | 115 |
| 2019 October | 94 | 21 | 115 |
| 2019 September | 113 | 25 | 138 |
| 2019 August | 60 | 29 | 89 |
| 2019 July | 91 | 25 | 116 |
| 2019 June | 99 | 19 | 118 |
| 2019 May | 94 | 40 | 134 |
| 2019 April | 128 | 34 | 162 |
| 2019 March | 75 | 35 | 110 |
| 2019 February | 59 | 24 | 83 |
| 2019 January | 67 | 24 | 91 |
| 2018 December | 74 | 36 | 110 |
| 2018 November | 102 | 30 | 132 |
| 2018 October | 149 | 34 | 183 |
| 2018 September | 84 | 16 | 100 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 81 | 2 | 83 |
| 2018 April | 65 | 11 | 76 |
| 2018 March | 57 | 9 | 66 |
| 2018 February | 57 | 15 | 72 |
| 2018 January | 44 | 7 | 51 |
| 2017 December | 49 | 24 | 73 |
| 2017 November | 80 | 24 | 104 |
| 2017 October | 64 | 21 | 85 |
| 2017 September | 54 | 28 | 82 |
| 2017 August | 61 | 33 | 94 |
| 2017 July | 69 | 24 | 93 |
| 2017 June | 105 | 30 | 135 |
| 2017 May | 6 | 6 | 12 |
| 2017 April | 23 | 27 | 50 |
| 2017 March | 23 | 13 | 36 |
| 2017 February | 0 | 3 | 3 |
| 2017 January | 0 | 6 | 6 |
| 2016 December | 0 | 2 | 2 |
| 2016 November | 0 | 4 | 4 |
| 2016 October | 0 | 11 | 11 |
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