notas clínicas

Servicio de Cirugía Torácica. Centro

Hospitalario La Fe (Dr. F. París).

Valencia. Sanatorio de las Enfermedades

del Tórax La Magdalena (Dr. J. Gua/lar).

Castellón.

ESCLEROSIS TUBEROSA DE BOURNEVILLE

CON AFECTACION PULMONAR

V. Tarazona, A. Acosta, M. Casillas, A. Cantó, E. Blasco, J. Pastor,

C. Muñoz y F. París

Introducción

La enfermedad de Bourneville, o

esclerosis tuberosa, es una afección

hereditaria poco frecuente que · se

transmite de forma autosómica dominante.

Fue descrita en 1880 por Bourneville

y pertenece al grupo de las facomatosis,

junto con la neurofibromatosis

de Re«:linghausen, la hemangioblastotnatosis

cerebelo-retiniana de

Von Hippel-Lindau y la angiomatosis

encefalo trigeminal de Sturge-WeberDimitri.

Así pues se considera como

una displasia embrionaria que interesa,

sobre todo, a las estructuras derivadas

de la hoja ectodérmica predominando

las alteraciones en la piel,

retina y sistema nervioso central. Incide

por igual en ambos sexos y se

puede manifestar en cualquier edad.

En la clínica se caracteriza por la

triada compuesta de ataques convulsivos,

retraso mental y adenomas sebáceos

tipo Pringle. A ello se asocia

en ocasiones una sintomatología cardiocirculatoria,

renal o pleuropulmonar,

como en el caso que vamos a exponer.

36

Observación clínica

Enferma M.V.G., de 23 años, soltera, de pro·

fesión ayudante de hogar. Como antecedentes

patológicos personales. sólo refiere dos o tres

resfriados por año, en invierno, de corta duración

y brotes de amigdalitis por lo que fue

amigdalectomizada a los 1 9 años.

Diciembre de 1966 estando previamente

bien, se resfrió, presentando tos y expectora·

ción a veces hemoptoica. Al mismo tiempo se

instauró de forma progresiva. cierto grado de

disnea especialmente al esfuerzo acompañado

de opresión y pinchazos dolorosos en hemitó·

rax izquierdo. Diagnosticada de neumotórax

espontáneo izquierdo es tratada con drenajes

intrapleurales bajo agua (en Bulau) y reposo.

Tras ser dada de alta se encuentra bien hasta

abril de 1968, en que aparece cuadro similar,

recibiendo el mismo tratamiento y siendo re·

mitida luego al hospital Sanatorio de Enferme·

dades del Tórax «La Magdalena» (Castellón). A

su ingreso se descubre un neumotórax laminar

que cura con reposo en un mes y medio.

En diciembre de 1968, vuelve a presentar

dolor torácico izquierdo con gran disnea y tos

improductiva comprobándose radiográficamen·

te un nuevo neumotórax. Debido a ello se con·

sulta para valorar el tratamiento quirurgico de

esta afección recidivante.

A la inspección merece destacarse cianosis

acusada de cara y labios y una serie de lesio·

nes cutáneas vegetantes, pediculadas o sésiles,

que dice tener desde la primera infancia. Son

de tamaño variable y color rosado más o menos

intenso según su componente angiomatoso. Es·

tas formaciones se identifican como adenomas

sebáceos tipo Pringle distribuyéndose por

frente, nariz. mentón. mejilla y mucosa gin·

givo labial (fig. 1). En horquilla estema} y

espalda aparecen otras lesiones similares de

2 a 3 cm de diámetro. También existen nevus

acrómicos en extremidades inferiores. En surco

periungueal del dedo pulgar de la mano dere·

cha y de varios dedos de los pies aparecen

excrecencias hiperqueratósicas. conocidas como

tumores de Koenen (fig. 2).

En hemitórax izquierdo la percusión es

timpánica con disminución del murmullo ve·

sicular y de las vibraciones de la auscultación.

'Los ruidos cardiacos son normales y el E.C.G.,

no aporta ningún dato patológico. En abdomen

existe una hepatomegalia de 6 cm a nivel de

linea medio clavicular, de consistencia blanda

y borde romo, sin esplenomegalia. No se pal·

pan adenopatías.

Los reflejos tendinosos están dentro de la

normalidad, pero hay un ligero predominio en

la mitad izquierda. Existe una tendencia a la

extensión en la estimulación cutánea plantar.

La edad mental según la prueba de Terman·

Merrit es de 0,60, evidenciando un retraso

considerable.

La analitica da los siguientes resultados: Recuento

de hematíes 3.700.000/mrn3, Leucocitos

8.500/m3, Fórmula E·I, J -2. C·O, S-83, L-14,

M·O. Glucemia 100 mg/l, uremia 42 mg/

100 ce, colesterinemia 2,90 mg/100 mi,

calcemia 10,6 mg/100 mi, transaminasas, ÍOS·

fatasas alcalinas y ácidas dentro de los limites

de la normalidad. Proteínas totales 7,4 g/100

mi., albúmina 36 %, alfa-1 5 %, alfa-2 18 %,

beta-1 12 %, beta-2 5 %, gamma 24 %. No hay

albuminuria ni glucosuria y en el sedimento.

[66)

[69]

Y. TARAZONA Y COLS. - ESCLERÓSIS TUBEROSA DE BOURNEYILLE

CON.AFECTACION PULMONAR

Fig. 1. Detalle de los adenomas sebáceos en la

enferma y en su padre.

no existe ningún hallazgo patológico. No existe

fenómeno L.E., y las reacciones Y.K. y Látex

son negativas.

Espirometria C.V., 1.860 mi (77 %) VEMS

990 ml (51 %). VEMS/CV x 100(41 %).

El estudio del equilibrio ácido-básico, en

sangre arterial y en reposo, da los siguientes

datos pH-7'44, Paco, 33 mm de Hg. Base

excess 1 mEq/l. Buffer base 42 m.Eq/Co, N-22.2

mMol/l.

Los tabiques imeralveolares engrosados

muestran células fusiformes, de límites mal

definidos, agrupadas en haces que se entrecnizan

formando racimos. Tienen citoplasma

acidófilo y núcleo ov¡¡I en forma de cigarro

puro con las puntas romas. Alternan con áreas

de aspecto epiteloide con células poligonales

de citoplasma claro y límites netos identifi cándose

como células de estirpe muscular lisa.

En otras zonas el engrosamiento de los septos

interalveolares es debido a una proliferación

angiomatosa con imagen similar a la de un

angioma capilar.

Fig. J. Radiograjlas de tórax. A) En el primer episodio de neumotórax. B) Después de su curación.

En las radiografías de tórax se aprecia neumotórax

izquierdo, imágenes de afectación intersticial

difusa, de predominio basal. que enmarcan

zonas aerolares hiperclares de 1 a

5 mm de diámetro, cuyo aspecto recuerda al de

un panal de abejas. Es muy significativa la evolución

radiológica que se aprecia a lo largo de

los distintos episodios respiratorios desde el

comienzo del cuadro (figs. 3 y 4).

Las radiografias de cráneo señalan la presencia

de calcificaciones cerebrales (fig. 5 ).

La investigación de antecedentes familiares

pone de manifiesto en el padre: adenomas sebáceos

tipo pringle en cara (fig. 3), tumores de

Koenen en los dedos de las manos y pies, hipertensión

arterial. albuminuria y uremia, jumo a

una gran cardiomegalia (fig. 6). La hermana

más pequeña presenta w1a forma larvada; otras

dos son completamente sanas (fig. 7).

Se decide practicar toracotornia izquierda

con el fin .de terminar con las recidivas del neumotórax.

En la intervención nos encontramos

con un pulmón cuya superficie externa asemeja

la de un lúgado cirrótico constituida por pequeñas

vesículas aéreas subpleurales que se

rompían con fac ilidad (fig. 8). Se lleva a cabo

pleurectornia y biopsia pulmonar.

Estudio histopatológico (fig. 9). A la microscopia

óptica, se identifican cavidades quísticas

con.fluyentes que simulan un panal de

abejas, y corresponden a alveolos distendidos

tapizados con epitelio de células cuboidales

bajas. monoestratificado o muy aplanado.

Fig. 2. Tumores de Klienen en dedo pulgar y

dedos de los pies.

Con la tinción para fibras elásticas se objetivan

anomalías de vasos de distinto calibre,

que consisten en duplicación, triplicación o

festoneamiento pronunciado de la lámina

elástica interna, que se tiñe de color rojo marrón.

La luz de los alveolos está ocupada por

hematíes en unas áreas, mientras que en otras

presenta macrófagos con el citoplasma repleto

de granulaciones pardoamarillentas de tamaño

desigual. que corresponde a pigmento fé rrico y

son positivas con la técnica de Azul de Prusia.

Ocasionalmente entre las cavidades quisticas

hay algunos alveolos pulmonares sin

alteraciones morfológicas.

La evolución postoperatoria fue favorable,

consiguiendo la total expansión pulmonar. La

Fig. 4. Neumotórax en el mome1110 previo a la

intervención.

37

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 10. NUM. l, 1974

Fig. 5. Radiografia mostrando las calcificaciones

cerebrales.

Fig. 6. Radiografia de tórax del padre.

enferma se encontró bien, salvo disnea de

esfuerzo, hasta julio de 1969 en que presentó

de nuevo otro episodio de neumotórax, localizado

esta vez en el lado derecho (fig. 1 O),

que obligó a la colocación de un drenaje para

aspiración continua; se consiguió la expansión

pulmonar, a pesar de lo cual la enferma falleció

con insuficiencia respiratoria a los pocos días.

Discusión

Presentamos un caso en el que concurren

la mayoría de las manifestaciones

patológicas que caracterizan a

ANTECEDENTES FAMILIARES

Fig. 7. Esquema de los familiares afectos.

38

Fig. 8. Aspectos del campo operatorio.

la enfermedad de Bourneville-Pringle,

aunque destacó la alteración pleuropulmonar,

sobre las demás. De hecho

las alteraciones viscerales predominan

muchas veces sobre la triada clásica,

como en el caso del propio Bourneville,

en que la muerte fue debida Q.

un rabdomioma cardíaco.

Desde el punto de vista genético la

esclerosis tuberosa entra en el grupo

de las enfermedades autosómicas dominantes

que no producen transtornos

morfológicos aparentes en el

cariotipo. En algunos familiares se ha

presentado alternando con la enfermedad

de Von Recklinghausen lo que

resalta la íntima relación entre ambas

afecciones 1• En el caso presentado los

antecedentes del padre son claros y la

forma larvada de una de las hermanas

se puede explicar por el enmascaramiento

del carácter dominante, por

la presencia de genes modificantes.

Las lesiones cutáneas aparecen en el

50 % de los casos2, pero su porcentaje

aumenta al 86 % , cuando existe lesión

Fig. 9. A) Imagen panorámica con alveolos normales

y zonas quísticas con engrosamiento de los

septos H.E. x 40. B) Detalle citológico de los tabiques

interalveolares H.E. x 400. C) Septo con

células poligonales de carácter mioepitelial. Lámina

elástica interna arterial muy afecta. VAN GIESON

ELASTINA x 400. D) Cavidad_quística alveolar

revestida por epitelio monoestratijicado (parte izquierda).

proliferación angiomatosa capilar (parte

derecha). H.E. x 400.

(70]

Fig. /O. Neu11101órax comralareral. Se observa la

progresión de la jibrosis pulmonar.

pulmonar 3• En nuestra observación

tiene un completo exponente tanto en

extensión como en tipo, siendo de

destacar la existencia de, adenomas

sebáceos en la mucosa oral, hecho ya

descrito en a lgún otro caso 2·•.

La afección pulmonar es rara; Harris3,

en 1969 encuentra descritos 28

casos, sin embargo en un trabajo precedente

Schrnitts recoge 40 observaciones

entre 44 enfermos con esclerosis

tuberosa. En la revisión de

Harris las lesiones pulmonares aparecen

especial mente en el sexo femenino,

26 hembras y 2 varones.

A la fibrosis se asocia una proliferación

de fibras musculares lisas de

intensidad variable, llegando incluso

a constituir pequeñas miomas intersticiales6.

Las lesiones pueden ser más

complejas, encontrando casos de esclerosis

tuberosa, con glomangiomas

y hamartomas pulmonares 7

•

La especificidad de la leiomatosis

pulmonar en la esclerosis tuberosa

no está cla ra. Para Rosendall 6, la existencia

de una prol iferación muscular

lisa, más intensa de lo normal, junto

con un carácter heredo-familiar, constituye

una fo rma pulmonar pura de

enfermedad de Bourneville. Otros

autores como Roujeau 8 la discuten.

Además, aparecen descritos casos de

fibroleiomiomatosis pulmonar que reconocen

otra etiología: Sarcoidosis de

Boeck, histiocitosis X, lupus eritematoso,

pulmón reurnatoide y múltiples

[73]

V. TARAZONA Y COLS. - ESCLEROSIS TUBEROSA DE BOURNEVILLE

CON AFECTACION PULMONAR

coniosis s.. • que, de hecho, plantean

problemas de diagnóstico diferencial

al originar imágenes radiológicas e

histológicas similares. Por otra parte

también encontramos casos de leiomiomas

y ha rnartomas pulmonares

en los que no existen signos de esclerosis

tuberosa'º·

Desde el punto de vista neurológico

el cuadro de esta paciente no era

completo lo que coincide con la opinión

11 de que las manifestaciones neurológicas

son disc retas o ausentes en

los pacientes con afectación pulmonar,

sin embargo Harris3

, encuentra

que un 66 % de ellos presentaba alguna

forma de alteración cerebral.

La epilepsia, que aparece en el 80%

de los enfermos2, faltaba aquí, así

como los signos de hipertensión intracraneal.

Por el contrario son evidentes

el retraso mental, que sólo existe en el

45 % de los casos 2•3 y que estaba presente

en esta enferma.

En el paciente no fueron destacadas

otras malformaciones viscerales: renales,

hepáticas, linfáticas ycard iovasculares.

La evolución es siempre sombría. El

75 % de los enfermos con esclerosis tuberosa

mueren antes de los 20 años,

las crisis convulsivas, hemorragias cerebrales,

los síndromes de hipertensión

intracraneal y los tumores viscerales

son las causas más frecuentes

de muerte. La edad media de los pacientes

en el momento de aparición

de los síntomas pulmonares es de 34

años, pero su supervivencia, una vez

iniciados aquéllos, es tan sólo de

cuatro3

•

Reco11oci111ie1110. - Agradecemos la colaboración

prestada por los doctores E. Amat, A. Fernández

'Moscoso y G. Sorni, del Centro Hospitalario

«La Fe» (Valencia), y por el Dr. J . Caminos

del Sanatorio de Enfermedades del

Tórax «La Ma~dalcn a>>. Castellón.

Resumen

Presentamos un caso de enfermedad

de Bourneville-Pringle en una

paciente de 23 aiios. Tras la exposición

del caso clínico se comenta el

ca rácter heredo-familiar, la riqueza

de las lesiones cutáneas, las escasas

manifestaciones neurológicas, de los

que sobresalen el retraso mental, y la

rareza de la afectaci6n pulmonar que

evoluciona hacia la muerte, debida a

las lesiones neurológicas, pulmonares

o los tumores viscerales.

Summary

BOURNEVl LLE TUBEROSE SCLEROSIS

WITH PULMONAR Y !NVOLVEMENT

Here is presented a case ofBourneville-

Pringle disease in a patient of

23 years of age. Subsequent to the

exposition of the clinical case attention

is drawn to the hereditary character,

the abundance of cutaneous

lesions, the lirnited neurological manifestations

outstanding among

which is the mental backwardness -

and the rarity of the pulmonary affection

which Ieads to death, due to the

neurological lesions, pulmonary or

visceral tumors.

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39