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si no hay contraindicaciones para su uso&#46; Igualmente&#44; deben recibir tromboprofilaxis farmacol&#243;gica los pacientes con c&#225;ncer activo que vayan a ser sometidos a un procedimiento quir&#250;rgico mayor&#46; Sin embargo&#44; las evidencias son mucho menos consistentes en los pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que reciben quimioterapia&#46; Las sociedades cient&#237;ficas recomiendan el uso de modelos de riesgo bien validados &#40;por ejemplo&#44; el modelo de Khorana &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#93;&#41; para la identificaci&#243;n del subgrupo de pacientes con alto riesgo de eventos tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y &#250;nicamente se debe considerar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; en pacientes con una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el modelo de Khorana o con c&#225;ncer de p&#225;ncreas avanzado&#44; y con aspirina o HBPM en los pacientes con mieloma que reciban tratamiento con talidomida o lenalidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ETEV y c&#225;ncer&#44; el tratamiento con HBPM durante los primeros 3-6 meses se asocia a un riesgo de recurrencias tromb&#243;ticas significativamente menor que el tratamiento con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No se ha aclarado completamente si los pacientes deben recibir dosis terap&#233;uticas de HBPM durante todo el per&#237;odo de tratamiento&#44; por lo que recomendamos que se utilicen los reg&#237;menes testados en los ensayos cl&#237;nicos para cada HBPM &#40;es decir&#44; dosis completas de enoxaparina y tinzaparina&#44; y reducci&#243;n de un 75&#37; de la dosis de dalteparina despu&#233;s del primer mes&#41;&#46; Despu&#233;s de este per&#237;odo de anticoagulaci&#243;n de 3-6 meses&#44; la decisi&#243;n sobre la continuaci&#243;n del tratamiento anticoagulante depende de una serie de factores&#44; como la actividad tumoral&#44; la indicaci&#243;n de un tratamiento oncol&#243;gico&#44; la tolerancia del paciente a la anticoagulaci&#243;n&#44; las preferencias del paciente y la disponibilidad y el coste del tratamiento&#46; No se han publicado ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en la eficacia y la seguridad de la HBPM en el paciente con c&#225;ncer y ETEV m&#225;s all&#225; de los 6 primeros meses&#46; Chai-Adisaksopha et al&#46; usaron datos del registro RIETE para comparar &#40;mediante an&#225;lisis de propensi&#243;n&#41; la eficacia y la seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K o con HBPM en pacientes con c&#225;ncer y ETEV despu&#233;s de los 6 primeros meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los pacientes que recibieron HBPM tuvieron incidencias similares de trombosis venosa profunda recurrente &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 1&#44;41&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37; 0&#44;68 a 2&#44;93&#41;&#44; tromboembolia pulmonar recurrente &#40;RR 0&#44;73&#59; IC al 95&#37; 0&#44;34 a 1&#44;58&#41;&#44; sangrado mayor &#40;RR 1&#44;15&#59; IC al 95&#37; 0&#44;55 a 2&#44;40&#41; o sangrado no mayor &#40;RR 0&#44;96&#59; IC al 95&#37; 0&#44;51 a 1&#44;79&#41; comparados con los que recibieron antagonistas de la vitamina K&#44; y una mortalidad mayor &#40;RR 1&#44;58&#59; IC al 95&#37; 1&#44;13 a 2&#44;20&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de datos consistentes que avalen su eficacia y seguridad en los pacientes con c&#225;ncer&#44; los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n&#44; edoxab&#225;n y rivaroxab&#225;n&#41; no est&#225;n indicados para el tratamiento de la ETEV en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; se han presentado recientemente los datos del ensayo cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">Hokusai-VTE cancer</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que compar&#243; edoxab&#225;n con dalteparina durante un m&#225;ximo de 12 meses en 1&#46;050 pacientes oncol&#243;gicos con ETEV&#46; El evento primario de eficacia &#40;compuesto de recurrencia tromb&#243;tica o sangrado mayor&#41; ocurri&#243; en 67 pacientes &#40;12&#44;8&#37;&#41; que recibieron edoxab&#225;n y en 71 pacientes &#40;13&#44;5&#37;&#41; que recibieron dalteparina &#40;hazard ratio con edoxab&#225;n 0&#44;97&#59; IC al 95&#37; 0&#44;70 a 1&#44;36&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0056 para la no inferioridad&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caravaggio</span> &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT03045406">NCT03045406</a>&#41; es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado abierto que compara apixab&#225;n vs&#46; dalteparina para el tratamiento durante los primeros 6 meses de pacientes oncol&#243;gicos&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; con ETEV sintom&#225;tica o incidental&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Select-D</span> &#40;ISRCTN86712308&#41; es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; abierto&#44; que compara dalteparina vs&#46; rivaroxab&#225;n en pacientes con ETEV y c&#225;ncer&#46; Adicionalmente&#44; los pacientes con trombosis venosa profunda residual en el sexto mes de tratamiento ser&#225;n aleatorizados a rivaroxab&#225;n o placebo durante 6 meses m&#225;s&#46; <span class="elsevierStyleItalic">CANVAS</span> &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT02744092">NCT02744092</a>&#41; es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado abierto que comparar&#225; la eficacia y la seguridad del tratamiento durante 6 meses con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa vs&#46; warfarina en pacientes oncol&#243;gicos con ETEV confirmada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 8 y un 12&#37; de los pacientes con ETEV &#40;supuestamente idiop&#225;tica&#41; son diagnosticados de c&#225;ncer oculto en el seguimiento precoz&#46; En funci&#243;n de los resultados de varios estudios que han evaluado la utilidad del cribado exhaustivo de c&#225;ncer en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda un cribado limitado&#44; que incluya la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; an&#225;lisis b&#225;sicos &#40;hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; bioqu&#237;mica con perfil hep&#225;tico&#41; y radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Recientemente se ha derivado una escala cl&#237;nica para la identificaci&#243;n de pacientes con ETEV y c&#225;ncer oculto&#46; Esta escala consta de las siguientes variables&#58; var&#243;n &#40;1 punto&#41;&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os &#40;2 puntos&#41;&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica &#40;1 punto&#41;&#44; anemia &#40;2 puntos&#41;&#44; plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L &#40;1 punto&#41;&#44; cirug&#237;a previa &#40;menos 2 puntos&#41;&#44; ETEV previa &#40;menos 1 punto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En una validaci&#243;n externa y retrospectiva de esta escala&#44; se identific&#243; un c&#225;ncer oculto en el 13&#44;8&#37; de los pacientes de alto riesgo &#40;es decir&#44; puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; frente al 3&#44;6&#37; de los pacientes de bajo riesgo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento de la ETEV asociada a la enfermedad neopl&#225;sica representa un reto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Se requieren estudios bien dise&#241;ados que identifiquen a los pacientes ambulatorios en tratamiento quimioter&#225;pico en los que la tromboprofilaxis farmacol&#243;gica tenga un balance riesgo-beneficio aceptable&#46; Adicionalmente&#44; los ensayos cl&#237;nicos en marcha deber&#225;n establecer el papel de los anticoagulantes de acci&#243;n directa en el tratamiento inicial y a largo plazo de la ETEV asociada al c&#225;ncer&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DJ es miembro del <span class="elsevierStyleItalic">Data and Safety Monitoring Board</span> del ensayo cl&#237;nico Caravaggio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Lugar del c&#225;ncer</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto riesgo &#40;p&#225;ncreas&#44; est&#243;mago&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo &#40;pulm&#243;n&#44; linfoma&#44; ginecol&#243;gico&#44; vejiga&#44; testicular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuento plaquetario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L &#40;antes de quimioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L o uso de agentes estimuladores de eritropoyesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuento leucocitario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 54. Issue 7.
Pages 359-360 (July 2018)
Vol. 54. Issue 7.
Pages 359-360 (July 2018)
Editorial
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Enfermedad tromboembólica venosa y cáncer: un reto para los clínicos
Venous Thromboembolic Disease and Cancer: A Challenge for Clinicians
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10468
Deisy Barriosa, Luis Jara-Palomaresb, David Jiméneza,
Corresponding author
djimenez.hrc@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
b Servicio de Neumología, Hospital Virgen del Rocío, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Sevilla, España
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Tabla 1. Modelo de riesgo de Khorana
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Los pacientes con cáncer tienen un riesgo de desarrollar un evento trombótico venoso 4 veces superior al de la población general1. De hecho, alrededor del 20% de las trombosis venosas profundas y embolias de pulmón se producen como consecuencia de un cáncer activo (es decir, diagnosticado en el año previo o en tratamiento activo)2. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer3. Además, los pacientes con cáncer anticoagulados por una ETEV tienen más riesgo de recurrencia y de sangrado que los pacientes anticoagulados por ETEV sin cáncer.

Se recomienda el uso de la tromboprofilaxis farmacológica en todos los pacientes con cáncer que requieran ingreso hospitalario por un proceso médico, si no hay contraindicaciones para su uso. Igualmente, deben recibir tromboprofilaxis farmacológica los pacientes con cáncer activo que vayan a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico mayor. Sin embargo, las evidencias son mucho menos consistentes en los pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia. Las sociedades científicas recomiendan el uso de modelos de riesgo bien validados (por ejemplo, el modelo de Khorana [tabla 1]) para la identificación del subgrupo de pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos4, y únicamente se debe considerar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con una puntuación3 en el modelo de Khorana o con cáncer de páncreas avanzado, y con aspirina o HBPM en los pacientes con mieloma que reciban tratamiento con talidomida o lenalidomida5.

Tabla 1.

Modelo de riesgo de Khorana

Características del paciente  Puntuación 
Lugar del cáncer
Muy alto riesgo (páncreas, estómago) 
Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, vejiga, testicular) 
Recuento plaquetario350×109/L (antes de quimioterapia) 
Hb<10g/L o uso de agentes estimuladores de eritropoyesis 
Recuento leucocitario>11.000/mm3 
IMC35kg/m2 

Hb: hemoglobina; IMC: índice de masa corporal.

Puntuación: 0 puntos, riesgo bajo; 1-2 puntos, riesgo intermedio;3 puntos, riesgo alto.

Fuente: Khorana et al.4.

En los pacientes con ETEV y cáncer, el tratamiento con HBPM durante los primeros 3-6 meses se asocia a un riesgo de recurrencias trombóticas significativamente menor que el tratamiento con warfarina6. No se ha aclarado completamente si los pacientes deben recibir dosis terapéuticas de HBPM durante todo el período de tratamiento, por lo que recomendamos que se utilicen los regímenes testados en los ensayos clínicos para cada HBPM (es decir, dosis completas de enoxaparina y tinzaparina, y reducción de un 75% de la dosis de dalteparina después del primer mes). Después de este período de anticoagulación de 3-6 meses, la decisión sobre la continuación del tratamiento anticoagulante depende de una serie de factores, como la actividad tumoral, la indicación de un tratamiento oncológico, la tolerancia del paciente a la anticoagulación, las preferencias del paciente y la disponibilidad y el coste del tratamiento. No se han publicado ensayos clínicos que evalúen la eficacia y la seguridad de la HBPM en el paciente con cáncer y ETEV más allá de los 6 primeros meses. Chai-Adisaksopha et al. usaron datos del registro RIETE para comparar (mediante análisis de propensión) la eficacia y la seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K o con HBPM en pacientes con cáncer y ETEV después de los 6 primeros meses de tratamiento7. Los pacientes que recibieron HBPM tuvieron incidencias similares de trombosis venosa profunda recurrente (riesgo relativo [RR] 1,41; intervalo de confianza [IC] al 95% 0,68 a 2,93), tromboembolia pulmonar recurrente (RR 0,73; IC al 95% 0,34 a 1,58), sangrado mayor (RR 1,15; IC al 95% 0,55 a 2,40) o sangrado no mayor (RR 0,96; IC al 95% 0,51 a 1,79) comparados con los que recibieron antagonistas de la vitamina K, y una mortalidad mayor (RR 1,58; IC al 95% 1,13 a 2,20).

Ante la ausencia de datos consistentes que avalen su eficacia y seguridad en los pacientes con cáncer, los anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) no están indicados para el tratamiento de la ETEV en estos pacientes. Sin embargo, se han presentado recientemente los datos del ensayo clínico Hokusai-VTE cancer8, que comparó edoxabán con dalteparina durante un máximo de 12 meses en 1.050 pacientes oncológicos con ETEV. El evento primario de eficacia (compuesto de recurrencia trombótica o sangrado mayor) ocurrió en 67 pacientes (12,8%) que recibieron edoxabán y en 71 pacientes (13,5%) que recibieron dalteparina (hazard ratio con edoxabán 0,97; IC al 95% 0,70 a 1,36; p=0,0056 para la no inferioridad). Caravaggio (NCT03045406) es un ensayo clínico aleatorizado abierto que compara apixabán vs. dalteparina para el tratamiento durante los primeros 6 meses de pacientes oncológicos, mayores de 18 años, con ETEV sintomática o incidental. El estudio Select-D (ISRCTN86712308) es un ensayo clínico aleatorizado, abierto, que compara dalteparina vs. rivaroxabán en pacientes con ETEV y cáncer. Adicionalmente, los pacientes con trombosis venosa profunda residual en el sexto mes de tratamiento serán aleatorizados a rivaroxabán o placebo durante 6 meses más. CANVAS (NCT02744092) es un ensayo clínico aleatorizado abierto que comparará la eficacia y la seguridad del tratamiento durante 6 meses con anticoagulantes orales de acción directa vs. warfarina en pacientes oncológicos con ETEV confirmada.

Entre un 8 y un 12% de los pacientes con ETEV (supuestamente idiopática) son diagnosticados de cáncer oculto en el seguimiento precoz. En función de los resultados de varios estudios que han evaluado la utilidad del cribado exhaustivo de cáncer en este grupo de pacientes9, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda un cribado limitado, que incluya la historia clínica, la exploración física, análisis básicos (hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático) y radiografía de tórax10. Recientemente se ha derivado una escala clínica para la identificación de pacientes con ETEV y cáncer oculto. Esta escala consta de las siguientes variables: varón (1 punto),>70 años (2 puntos), enfermedad pulmonar crónica (1 punto), anemia (2 puntos), plaquetas350×109/L (1 punto), cirugía previa (menos 2 puntos), ETEV previa (menos 1 punto)11. En una validación externa y retrospectiva de esta escala, se identificó un cáncer oculto en el 13,8% de los pacientes de alto riesgo (es decir, puntuación3) frente al 3,6% de los pacientes de bajo riesgo.

En conclusión, el tratamiento de la ETEV asociada a la enfermedad neoplásica representa un reto en la práctica clínica diaria. Se requieren estudios bien diseñados que identifiquen a los pacientes ambulatorios en tratamiento quimioterápico en los que la tromboprofilaxis farmacológica tenga un balance riesgo-beneficio aceptable. Adicionalmente, los ensayos clínicos en marcha deberán establecer el papel de los anticoagulantes de acción directa en el tratamiento inicial y a largo plazo de la ETEV asociada al cáncer.

Conflicto de intereses

DJ es miembro del Data and Safety Monitoring Board del ensayo clínico Caravaggio.

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