Editorial
Enfermedad tromboembólica venosa y cáncer: un reto para los clínicos
Venous Thromboembolic Disease and Cancer: A Challenge for Clinicians
a Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, España
b Servicio de Neumología, Hospital Virgen del Rocío, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Sevilla, España
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De hecho, alrededor del 20% de las trombosis venosas profundas y embolias de pulmón se producen como consecuencia de un cáncer activo (es decir, diagnosticado en el año previo o en tratamiento activo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, los pacientes con cáncer anticoagulados por una ETEV tienen más riesgo de recurrencia y de sangrado que los pacientes anticoagulados por ETEV sin cáncer.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de la tromboprofilaxis farmacológica en todos los pacientes con cáncer que requieran ingreso hospitalario por un proceso médico, si no hay contraindicaciones para su uso. Igualmente, deben recibir tromboprofilaxis farmacológica los pacientes con cáncer activo que vayan a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico mayor. Sin embargo, las evidencias son mucho menos consistentes en los pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia. Las sociedades científicas recomiendan el uso de modelos de riesgo bien validados (por ejemplo, el modelo de Khorana [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>]) para la identificación del subgrupo de pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y únicamente se debe considerar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con una puntuación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el modelo de Khorana o con cáncer de páncreas avanzado, y con aspirina o HBPM en los pacientes con mieloma que reciban tratamiento con talidomida o lenalidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ETEV y cáncer, el tratamiento con HBPM durante los primeros 3-6 meses se asocia a un riesgo de recurrencias trombóticas significativamente menor que el tratamiento con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No se ha aclarado completamente si los pacientes deben recibir dosis terapéuticas de HBPM durante todo el período de tratamiento, por lo que recomendamos que se utilicen los regímenes testados en los ensayos clínicos para cada HBPM (es decir, dosis completas de enoxaparina y tinzaparina, y reducción de un 75% de la dosis de dalteparina después del primer mes). Después de este período de anticoagulación de 3-6 meses, la decisión sobre la continuación del tratamiento anticoagulante depende de una serie de factores, como la actividad tumoral, la indicación de un tratamiento oncológico, la tolerancia del paciente a la anticoagulación, las preferencias del paciente y la disponibilidad y el coste del tratamiento. No se han publicado ensayos clínicos que evalúen la eficacia y la seguridad de la HBPM en el paciente con cáncer y ETEV más allá de los 6 primeros meses. Chai-Adisaksopha et al. usaron datos del registro RIETE para comparar (mediante análisis de propensión) la eficacia y la seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K o con HBPM en pacientes con cáncer y ETEV después de los 6 primeros meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los pacientes que recibieron HBPM tuvieron incidencias similares de trombosis venosa profunda recurrente (riesgo relativo [RR] 1,41; intervalo de confianza [IC] al 95% 0,68 a 2,93), tromboembolia pulmonar recurrente (RR 0,73; IC al 95% 0,34 a 1,58), sangrado mayor (RR 1,15; IC al 95% 0,55 a 2,40) o sangrado no mayor (RR 0,96; IC al 95% 0,51 a 1,79) comparados con los que recibieron antagonistas de la vitamina K, y una mortalidad mayor (RR 1,58; IC al 95% 1,13 a 2,20).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de datos consistentes que avalen su eficacia y seguridad en los pacientes con cáncer, los anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) no están indicados para el tratamiento de la ETEV en estos pacientes. Sin embargo, se han presentado recientemente los datos del ensayo clínico <span class="elsevierStyleItalic">Hokusai-VTE cancer</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que comparó edoxabán con dalteparina durante un máximo de 12 meses en 1.050 pacientes oncológicos con ETEV. El evento primario de eficacia (compuesto de recurrencia trombótica o sangrado mayor) ocurrió en 67 pacientes (12,8%) que recibieron edoxabán y en 71 pacientes (13,5%) que recibieron dalteparina (hazard ratio con edoxabán 0,97; IC al 95% 0,70 a 1,36; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0056 para la no inferioridad). <span class="elsevierStyleItalic">Caravaggio</span> (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT03045406">NCT03045406</a>) es un ensayo clínico aleatorizado abierto que compara apixabán vs. dalteparina para el tratamiento durante los primeros 6 meses de pacientes oncológicos, mayores de 18 años, con ETEV sintomática o incidental. El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Select-D</span> (ISRCTN86712308) es un ensayo clínico aleatorizado, abierto, que compara dalteparina vs. rivaroxabán en pacientes con ETEV y cáncer. Adicionalmente, los pacientes con trombosis venosa profunda residual en el sexto mes de tratamiento serán aleatorizados a rivaroxabán o placebo durante 6 meses más. <span class="elsevierStyleItalic">CANVAS</span> (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT02744092">NCT02744092</a>) es un ensayo clínico aleatorizado abierto que comparará la eficacia y la seguridad del tratamiento durante 6 meses con anticoagulantes orales de acción directa vs. warfarina en pacientes oncológicos con ETEV confirmada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 8 y un 12% de los pacientes con ETEV (supuestamente idiopática) son diagnosticados de cáncer oculto en el seguimiento precoz. En función de los resultados de varios estudios que han evaluado la utilidad del cribado exhaustivo de cáncer en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda un cribado limitado, que incluya la historia clínica, la exploración física, análisis básicos (hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático) y radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Recientemente se ha derivado una escala clínica para la identificación de pacientes con ETEV y cáncer oculto. Esta escala consta de las siguientes variables: varón (1 punto),<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 años (2 puntos), enfermedad pulmonar crónica (1 punto), anemia (2 puntos), plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L (1 punto), cirugía previa (menos 2 puntos), ETEV previa (menos 1 punto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En una validación externa y retrospectiva de esta escala, se identificó un cáncer oculto en el 13,8% de los pacientes de alto riesgo (es decir, puntuación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) frente al 3,6% de los pacientes de bajo riesgo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el tratamiento de la ETEV asociada a la enfermedad neoplásica representa un reto en la práctica clínica diaria. Se requieren estudios bien diseñados que identifiquen a los pacientes ambulatorios en tratamiento quimioterápico en los que la tromboprofilaxis farmacológica tenga un balance riesgo-beneficio aceptable. Adicionalmente, los ensayos clínicos en marcha deberán establecer el papel de los anticoagulantes de acción directa en el tratamiento inicial y a largo plazo de la ETEV asociada al cáncer.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DJ es miembro del <span class="elsevierStyleItalic">Data and Safety Monitoring Board</span> del ensayo clínico Caravaggio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hb: hemoglobina; IMC: índice de masa corporal.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuación: 0 puntos, riesgo bajo; 1-2 puntos, riesgo intermedio;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos, riesgo alto.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Khorana et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Lugar del cáncer</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy alto riesgo (páncreas, estómago) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológico, vejiga, testicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuento plaquetario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L (antes de quimioterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/L o uso de agentes estimuladores de eritropoyesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuento leucocitario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1784137.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo de riesgo de Khorana</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. 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| 2024 October | 57 | 18 | 75 |
| 2024 September | 67 | 18 | 85 |
| 2024 August | 92 | 36 | 128 |
| 2024 July | 70 | 26 | 96 |
| 2024 June | 111 | 19 | 130 |
| 2024 May | 86 | 23 | 109 |
| 2024 April | 103 | 27 | 130 |
| 2024 March | 86 | 22 | 108 |
| 2024 February | 52 | 25 | 77 |
| 2023 July | 4 | 0 | 4 |
| 2023 June | 3 | 0 | 3 |
| 2023 March | 36 | 3 | 39 |
| 2023 February | 157 | 30 | 187 |
| 2023 January | 118 | 41 | 159 |
| 2022 December | 129 | 36 | 165 |
| 2022 November | 187 | 43 | 230 |
| 2022 October | 162 | 49 | 211 |
| 2022 September | 133 | 36 | 169 |
| 2022 August | 126 | 75 | 201 |
| 2022 July | 100 | 96 | 196 |
| 2022 June | 131 | 46 | 177 |
| 2022 May | 153 | 40 | 193 |
| 2022 April | 85 | 48 | 133 |
| 2022 March | 110 | 62 | 172 |
| 2022 February | 82 | 41 | 123 |
| 2022 January | 139 | 51 | 190 |
| 2021 December | 89 | 46 | 135 |
| 2021 November | 108 | 54 | 162 |
| 2021 October | 114 | 66 | 180 |
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| 2021 June | 116 | 77 | 193 |
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| 2021 March | 172 | 45 | 217 |
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| 2020 August | 140 | 44 | 184 |
| 2020 July | 136 | 53 | 189 |
| 2020 June | 1 | 0 | 1 |
| 2020 May | 4 | 0 | 4 |
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| 2019 November | 156 | 83 | 239 |
| 2019 October | 167 | 68 | 235 |
| 2019 September | 256 | 49 | 305 |
| 2019 August | 123 | 38 | 161 |
| 2019 July | 167 | 42 | 209 |
| 2019 June | 146 | 47 | 193 |
| 2019 May | 156 | 41 | 197 |
| 2019 April | 117 | 63 | 180 |
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| 2019 January | 82 | 43 | 125 |
| 2018 December | 17 | 3 | 20 |
| 2018 November | 123 | 7 | 130 |
| 2018 October | 7 | 8 | 15 |
| 2018 September | 8 | 6 | 14 |
| 2018 May | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 February | 0 | 3 | 3 |
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