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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; la literatura m&#233;dica relacionada con la resecci&#243;n pulmonar se ha enriquecido con m&#250;ltiples art&#237;culos en los que se detallan nuevas t&#233;cnicas de abordaje al t&#243;rax&#46; Una de las m&#225;s debatidas es la que se ha popularizado en ingl&#233;s como <span class="elsevierStyleItalic">single-port</span> o <span class="elsevierStyleItalic">uniportal</span>&#46; En esta t&#233;cnica&#44; a diferencia de la t&#233;cnica convencional denominada VATS &#40;que es el acr&#243;nimo del t&#233;rmino ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">video assisted thoracoscopic surgery</span>&#41;&#44; solamente se utiliza una incisi&#243;n de unos 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin heridas adicionales para introducir &#243;pticas u otros instrumentos quir&#250;rgicos&#46; El debate actual se centra en determinar si la cirug&#237;a realizada a trav&#233;s de una sola incisi&#243;n ofrece ventajas cl&#237;nicas reales al paciente&#44; comparada con el abordaje cl&#225;sico a trav&#233;s de una incisi&#243;n m&#225;s una o 2 heridas m&#225;s peque&#241;as &#40;menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero que hay que hacer para demostrar que una t&#233;cnica es mejor que otra es comparar variables medibles y reproducibles&#46; Variables como&#44; por ejemplo&#44; el tiempo quir&#250;rgico o la tasa de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta son medibles&#44; pero no reproducibles ya que dependen&#44; fundamentalmente&#44; de las habilidades y condiciones personales del cirujano que realiza la intervenci&#243;n&#46; La estancia hospitalaria o el tiempo con drenajes pleurales tampoco son variables adecuadas ya que son f&#225;cilmente manipulables&#44; salvo en estudios aleatorizados en los que los criterios de alta hospitalaria y retirada de drenajes est&#233;n estandarizados y el m&#233;dico responsable desconozca el tipo de procedimiento realizado&#46; Otras variables como la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; la supervivencia libre de enfermedad&#44; el dolor postoperatorio o la tasa de complicaciones son m&#225;s adecuadas&#46; No obstante&#44; siempre se deben comparar casos comparables y para ello se recurre a la aleatorizaci&#243;n &#8212;en los estudios prospectivos&#8212; o al emparejamiento &#8212;mediante cualquiera de las t&#233;cnicas estad&#237;sticas disponibles&#8212; en los an&#225;lisis retrospectivos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; los par&#225;metros seleccionados para el an&#225;lisis deben representar ventajas cl&#237;nicas reales para el paciente y no provenir de la b&#250;squeda desesperada de valores p menores de 0&#44;05 en una larga lista de variables&#46; Hay un ejemplo de esto muy curioso en un art&#237;culo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el que los autores concluyen que los pacientes intervenidos con resecci&#243;n pulmonar mediante sedaci&#243;n sin relajaci&#243;n ni intubaci&#243;n orotraqueal necesitan menos tiempo de ayuno postoperatorio que los anestesiados utilizando relajaci&#243;n muscular e intubaci&#243;n&#46; Obviamente&#44; un ayuno postoperatorio prolongado no es obligatorio si el paciente no ha sido anestesiado&#46; Este art&#237;culo ser&#237;a un claro ejemplo de que&#44; a veces&#44; los objetivos de la investigaci&#243;n se establecen una vez conocidos los resultados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo al tema de este comentario editorial&#44; veamos qu&#233; nos dice la literatura cient&#237;fica acerca de las ventajas cl&#237;nicas reales de la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">uniportal</span> comparada con la VATS&#46; Para ello he revisado las publicaciones en ingl&#233;s de los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#44; disponibles en Pubmed&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a resultados en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y 2 estudios no incluidos en el metaan&#225;lisis&#59; uno de ellos es un estudio retrospectivo de casos emparejados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el otro&#44; un estudio prospectivo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los autores encontraron 1&#46;051 referencias bibliogr&#225;ficas y excluyeron 913 por considerarlas duplicadas o irrelevantes&#46; De entre los 38 estudios escogidos&#44; los autores seleccionaron 8 que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#59; 4 de ellos utilizaron emparejamiento de casos por <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de propensidad&#46; En estos 4 estudios&#44; metodol&#243;gicamente m&#225;s correctos&#44; no se encontr&#243; ninguna diferencia en cuanto a duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; estancia hospitalaria&#44; sangrado peroperatorio&#44; tiempo con drenajes pleurales&#44; tasa de conversi&#243;n a toracotom&#237;a o morbilidad operatoria&#46; Sin embargo&#44; los autores concluyeron que la cirug&#237;a con incisi&#243;n &#250;nica ofrece una morbilidad posquir&#250;rgica estad&#237;sticamente menor&#44; as&#237; como menor estancia hospitalaria y menos tiempo con drenajes pleurales&#44; aunque a&#241;aden que se trata de ventajas cl&#237;nicas de poca relevancia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro estudio retrospectivo con emparejamiento de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> encuentra diferencias estad&#237;sticamente significativas en dolor postoperatorio y sangrado&#44; aunque sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; La tasa de complicaciones no es estad&#237;sticamente diferente en ambas series de casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el &#250;nico estudio prospectivo aleatorizado publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> no encuentra ninguna diferencia entre las variables analizadas en la serie de pacientes operados utilizando VATS o t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">uniportal</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a resultados a largo plazo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente se ha publicado un estudio retrospectivo sin emparejamiento de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que analiza la probabilidad de supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad de 2 series de pacientes operados por cirug&#237;a VATS est&#225;ndar o a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n&#46; Los autores encontraron mayor probabilidad de muerte a los 4 a&#241;os de la cirug&#237;a &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;78&#41; y menor supervivencia libre de enfermedad en los casos operados por incisi&#243;n &#250;nica&#44; aunque esta &#250;ltima diferencia no es estad&#237;sticamente significativa&#46; Este estudio podr&#237;a reflejar la curva de aprendizaje en un &#250;nico hospital y sus conclusiones no pueden ser generalizadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los datos anteriores podr&#237;amos concluir que no se ha demostrado que la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar realizada a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ofrezca ventajas postoperatorias inmediatas de ning&#250;n tipo a los pacientes&#46; A largo plazo&#44; el &#250;nico estudio publicado sobre el tema &#8212;metodol&#243;gicamente mejorable&#8212; ha cuestionado que la supervivencia sea comparable a la ofertada utilizando la cirug&#237;a VATS convencional&#46; Mi conclusi&#243;n personal es que el debate VATS-<span class="elsevierStyleItalic">uniportal</span> simplemente pone de manifiesto las preferencias t&#233;cnicas de cirujanos individuales o equipos quir&#250;rgicos y es totalmente irrelevante en la literatura cient&#237;fica&#44; ya que la t&#233;cnica de una sola incisi&#243;n no aporta nada a los pacientes&#46;</p></span>"
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Vol. 53. Issue 11.
Pages 609-610 (November 2017)
Vol. 53. Issue 11.
Pages 609-610 (November 2017)
Editorial
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El número de puertos en la cirugía de resección pulmonar: un debate irrelevante
The Number of Ports in Lung Resection Surgery: A Pointless Debate
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Gonzalo Varela
Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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A lo largo de los últimos 10 años, la literatura médica relacionada con la resección pulmonar se ha enriquecido con múltiples artículos en los que se detallan nuevas técnicas de abordaje al tórax. Una de las más debatidas es la que se ha popularizado en inglés como single-port o uniportal. En esta técnica, a diferencia de la técnica convencional denominada VATS (que es el acrónimo del término inglés: video assisted thoracoscopic surgery), solamente se utiliza una incisión de unos 5-6cm sin heridas adicionales para introducir ópticas u otros instrumentos quirúrgicos. El debate actual se centra en determinar si la cirugía realizada a través de una sola incisión ofrece ventajas clínicas reales al paciente, comparada con el abordaje clásico a través de una incisión más una o 2 heridas más pequeñas (menores de 1cm).

Lo primero que hay que hacer para demostrar que una técnica es mejor que otra es comparar variables medibles y reproducibles. Variables como, por ejemplo, el tiempo quirúrgico o la tasa de conversión a cirugía abierta son medibles, pero no reproducibles ya que dependen, fundamentalmente, de las habilidades y condiciones personales del cirujano que realiza la intervención. La estancia hospitalaria o el tiempo con drenajes pleurales tampoco son variables adecuadas ya que son fácilmente manipulables, salvo en estudios aleatorizados en los que los criterios de alta hospitalaria y retirada de drenajes estén estandarizados y el médico responsable desconozca el tipo de procedimiento realizado. Otras variables como la mortalidad a 30 días, la supervivencia libre de enfermedad, el dolor postoperatorio o la tasa de complicaciones son más adecuadas. No obstante, siempre se deben comparar casos comparables y para ello se recurre a la aleatorización —en los estudios prospectivos— o al emparejamiento —mediante cualquiera de las técnicas estadísticas disponibles— en los análisis retrospectivos.

En cualquier caso, los parámetros seleccionados para el análisis deben representar ventajas clínicas reales para el paciente y no provenir de la búsqueda desesperada de valores p menores de 0,05 en una larga lista de variables. Hay un ejemplo de esto muy curioso en un artículo reciente1 en el que los autores concluyen que los pacientes intervenidos con resección pulmonar mediante sedación sin relajación ni intubación orotraqueal necesitan menos tiempo de ayuno postoperatorio que los anestesiados utilizando relajación muscular e intubación. Obviamente, un ayuno postoperatorio prolongado no es obligatorio si el paciente no ha sido anestesiado. Este artículo sería un claro ejemplo de que, a veces, los objetivos de la investigación se establecen una vez conocidos los resultados.

Volviendo al tema de este comentario editorial, veamos qué nos dice la literatura científica acerca de las ventajas clínicas reales de la cirugía uniportal comparada con la VATS. Para ello he revisado las publicaciones en inglés de los últimos 3 años, disponibles en Pubmed.

  • 1.

    Respecto a resultados en el postoperatorio inmediato.

    Se han publicado una revisión sistemática y metaanálisis2 y 2 estudios no incluidos en el metaanálisis; uno de ellos es un estudio retrospectivo de casos emparejados3 y el otro, un estudio prospectivo aleatorizado4. En la revisión sistemática2, los autores encontraron 1.051 referencias bibliográficas y excluyeron 913 por considerarlas duplicadas o irrelevantes. De entre los 38 estudios escogidos, los autores seleccionaron 8 que cumplían los criterios de inclusión; 4 de ellos utilizaron emparejamiento de casos por scores de propensidad. En estos 4 estudios, metodológicamente más correctos, no se encontró ninguna diferencia en cuanto a duración de la cirugía, estancia hospitalaria, sangrado peroperatorio, tiempo con drenajes pleurales, tasa de conversión a toracotomía o morbilidad operatoria. Sin embargo, los autores concluyeron que la cirugía con incisión única ofrece una morbilidad posquirúrgica estadísticamente menor, así como menor estancia hospitalaria y menos tiempo con drenajes pleurales, aunque añaden que se trata de ventajas clínicas de poca relevancia.

    El otro estudio retrospectivo con emparejamiento de casos3 encuentra diferencias estadísticamente significativas en dolor postoperatorio y sangrado, aunque sin repercusión clínica. La tasa de complicaciones no es estadísticamente diferente en ambas series de casos.

    Finalmente, el único estudio prospectivo aleatorizado publicado4 no encuentra ninguna diferencia entre las variables analizadas en la serie de pacientes operados utilizando VATS o técnica uniportal.

  • 2.

    Respecto a resultados a largo plazo.

    Solamente se ha publicado un estudio retrospectivo sin emparejamiento de casos5 que analiza la probabilidad de supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad de 2 series de pacientes operados por cirugía VATS estándar o a través de una única incisión. Los autores encontraron mayor probabilidad de muerte a los 4 años de la cirugía (HR=1,78) y menor supervivencia libre de enfermedad en los casos operados por incisión única, aunque esta última diferencia no es estadísticamente significativa. Este estudio podría reflejar la curva de aprendizaje en un único hospital y sus conclusiones no pueden ser generalizadas.

De los datos anteriores podríamos concluir que no se ha demostrado que la cirugía de resección pulmonar realizada a través de una única incisión de 5-6cm ofrezca ventajas postoperatorias inmediatas de ningún tipo a los pacientes. A largo plazo, el único estudio publicado sobre el tema —metodológicamente mejorable— ha cuestionado que la supervivencia sea comparable a la ofertada utilizando la cirugía VATS convencional. Mi conclusión personal es que el debate VATS-uniportal simplemente pone de manifiesto las preferencias técnicas de cirujanos individuales o equipos quirúrgicos y es totalmente irrelevante en la literatura científica, ya que la técnica de una sola incisión no aporta nada a los pacientes.

Bibliografía
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Comparative study of survival following videothoracoscopic lobectomy procedures for lung cancer: Single- versus multiple-port approaches.
Arch Bronconeumol., 53 (2017), pp. 199-205
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