Existen casos descritos de actinomicosis intraabdominal después de años de realizada una colecistectomía, aunque es una complicación infrecuente. Debido al lento crecimiento del Actinomyces, los síntomas pueden presentarse meses o años después de la cirugía1,2.
Presentamos el caso de un paciente de 71años que tuvo una colecistitis aguda con realización de colecistectomía laparoscópica diferida. Cuatro años después consultó por disnea, tos, astenia y dolor pleurítico en hemitórax derecho. En la exploración física destacaba un aumento de volumen, de consistencia dura y dolorosa en la región lateral de hemitórax derecho (fig. 1A) y abolición del murmullo vesicular en dicho hemitórax. Se evidenció elevación de reactantes de fase aguda, y la radiografía de tórax mostró derrame pleural derecho. La tomografía computarizada (TC) reveló engrosamiento de la pleura del seno costofrénico posterolateral derecho, de 2,5cm de espesor y una zona hipodensa en su interior con afectación de grasa extrapleural, engrosamiento de músculos y derrame pleural (fig. 1B). Se realizó toracocentesis, obteniéndose líquido compatible con exudado polimorfonuclear que después viró a linfomononuclear. Microbiología y citología negativas. Se realizó punción-aspiración del engrosamiento pleural informada como inflamación abscesificada. La ecografía de la región costal mostró una colección hipoecoica de 3cm, con múltiples ecos, compatible con absceso que se puncionó y se extrajo material purulento, donde se cultivó Actinomyces israelii y Escherichia coli. Desde entonces presentó una fístula a pared torácica. Se inició tratamiento intravenoso (i.v.) con amoxicilina/clavulánico durante 14días y posteriormente 4semanas más con penicilinaG i.v.. Tras 6semanas de antibiótico i.v., hubo mejoría clínica y se cerró la fistula. Se decidió continuar con amoxicilina oral hasta completar 12meses de tratamiento. La TC de control después de 5meses de antibiótico mostró disminución del derrame con estabilidad del engrosamiento pleural.
A: Imagen de lesión en región lateral de hemitórax derecho. B: Corte de TC torácico donde se observa engrosamiento pleural del seno costofrénico posterolateral derecho con zona hipodensa en su interior, afectación de grasa extrapleural, engrosamiento de músculos y derrame pleural.
Actinomyces israelii habita en la cavidad oral y el tracto gastrointestinal superior. La infección se produce por destrucción de la barrera mucosa debido a manipulación endoscópica, cirugía o inmunosupresión. Histológicamente, los gránulos de azufre son característicos. El diagnóstico definitivo se realiza con el aislamiento microbiológico3. Suele afectar a varones de mediana edad con mala higiene dental. La localización más frecuente es el área cervicofacial (50%), seguida del abdomen (20%) y el tórax (15-20%)2.
La causa más frecuente de afectación torácica es aspiración de secreciones2, y puede presentarse como empiema, neumonía que evoluciona a cavitación, afectación pericárdica o diafragmática4.
Los síntomas son variables e inespecíficos, pudiendo estar asintomático. Suele haber elevación de reactantes de fase aguda3.
El tratamiento inicial es i.v., con dosis máxima durante 4-6semanas y luego tratamiento oral durante 6 a 12meses más. El fármaco de elección es penicilina, y para pacientes alérgicos se puede utilizar tetraciclina, eritromicina o clindamicina. La afectación torácica suele requerir tratamiento más prolongado que la afectación a otro nivel. Existen indicaciones específicas para cirugía, y siempre debe ir asociada a antibiótico prolongado con altas dosis, ya que por sí sola no es curativa2,5.
Cuando se diagnostica e inicia tratamiento de forma temprana tiene buen pronóstico, con baja mortalidad5.
Por tanto, un derrame pleural asociado a compromiso de pared torácica en un paciente con antecedente de colecistectomía laparoscópica puede ser secundario a infección abdominal por Actinomyces.
