El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor neuroendocrino primario de la piel1. Se trata de un tumor poco frecuente pero con un comportamiento altamente agresivo. Se caracteriza por su rápido crecimiento y tendencia a la invasión ganglionar y vascular, siendo frecuente la recurrencia locorregional y la metastatización2. Sin embargo, la afectación pleural resulta anecdótica y únicamente se han descrito tres casos en la literatura3-5. Para alcanzar su diagnóstico, una elevada sospecha clínica y el estudio inmunohistoquímico de las muestras histológicas resultan fundamentales3,4, puesto que, al tratarse de un tumor neuroendocrino de célula pequeña, podría confundirse con otras entidades.

Presentamos el caso de un hombre de 69años que ingresó en nuestro departamento al presentar disnea y derrame pleural de cuantía moderada. Recibía tratamiento inmunosupresor tras haber recibido un trasplante renal hacía más de 10años. Un año previo al ingreso se le resecó una pápula de 8mm a nivel frontal derecho con diagnóstico histológico de carcinoma de células de Merkel. Posteriormente, al presentar una recaída ganglionar cervical derecha, se le practicó una resección ampliada con vaciamiento ganglionar y recibió radioterapia adyuvante. Los estudios de extensión en el momento del diagnóstico no evidenciaron lesiones a distancia ni tampoco durante su seguimiento. A su ingreso presentaba numerosas lesiones cutáneas sobreelevadas e hipervascularizadas de hasta 2,5cm de predominio en tronco (fig. 1A). La toracocentesis mostró un líquido muy hemático, con un pH6,93, LDH 3.279U/l, glucosa <30mg/dl y PCR 9,5mg/l. El recuento celular únicamente presentaba hematíes y agregados de células atípicas sospechosas de malignidad, sin identificarse otros componentes habituales del líquido pleural. Histológicamente se observó una población monomorfa de células pequeñas, redondas, azules, con escaso citoplasma y núcleo hipercromático con patrón cromatínico nuclear «en sal y pimienta» (fig. 1B). El estudio inmunohistoquímico presentó expresión de sinaptofisina y citoqueratina 20 (CK20) con un patrón «dot-like» en el 100% de las células neoplásicas, específico del CCM (fig. 1C,D). La tomografía computarizada mostró una gran masa mediastínica anterior con afectación pleural y pericárdica, grandes conglomerados adenopáticos retroperitoneales y mesentéricos e implantes perirrenales bilaterales.

Figura 1.

A)Lesiones cutáneas sobreelevadas en la cara anterior de tronco. B)Estudio citológico del líquido pleural que muestra una población celular monomorfa de células redondas, azules, pequeñas, con escaso citoplasma y un patrón cromatínico en «sal y pimienta». Se identifican numerosas células en mitosis (bloque celular H-E, ×40). C)Estudio inmunohistoquímico con expresión de sinaptofisina (marcador neuroendocrino). Muestra una expresión de patrón punteado paranuclear granular fino (SYN, ×20). D)Estudio inmunohistoquímico que muestra positividad para citoqueratina20 con patrón de tinción perinuclear «dot like» en el 100% de las células neoplásicas, específico del carcinoma de células de Merkel (CK-20, ×40).

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El CCM se describe por primera vez en 1972 cuando Toker publicó una serie con 5 pacientes de edad avanzada que presentaban tumores cutáneos y una extensa afectación linfática. El autor resaltó como característica principal la formación trabecular o en cordones con escaso citoplasma del tumor1. Posteriormente, al ser estudiados con microscopia electrónica e inmunohistoquímica, se detectó la presencia de gránulos electrodensos y su positividad ante tinciones neuroendocrinas y epiteliales, características que comparten con las células de Merkel de la piel, por lo que comenzó a denominarse CCM3.

Se trata de un tumor poco frecuente pero uno de los más agresivos, puesto que hasta un tercio de los pacientes fallecen como consecuencia de la enfermedad6. El CCM afecta habitualmente a pacientes de edad avanzada y de raza blanca, pero también se ha relacionado con diferentes estados de inmunosupresión, como la infección por VIH, enfermedades linfoproliferativas y en pacientes trasplantados de órganos sólidos7. Aunque aparece predominantemente en zonas fotoexpuestas, como la cabeza y el cuello, estudios recientes establecen una relación con el poliomavirus de Merkel en la carcinogénesis del tumor8. En los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia, probablemente debido a que existe un mayor conocimiento clínico, con métodos más precisos para el diagnóstico anatomopatológico, al envejecimiento de la población y a la exposición solar9. A pesar de su agresividad y su tendencia a la invasión locorregional y metastatización7,10, únicamente se han publicado 3casos en la literatura con afectación pleural3-5.

El primer caso, descrito por Watson en 1985, se trataba de una paciente que a los 20años de la resección de un tumor cutáneo en su cadera izquierda presentó metástasis y derrame pleural derecho. En este caso tan solo se estableció el diagnóstico a través del estudio citológico del líquido pleural, ya que se asemejaba a las muestras histológicas obtenidas en el estudio necrópsico3. Años después, Payne et al.4 publicaron el caso de una mujer de 77años que presentó derrame pleural al año de la exéresis de una lesión cutánea debida a CCM. En esta ocasión los autores describieron únicamente las características macroscópicas del líquido pleural como hemático y emitieron el diagnóstico mediante el estudio citológico e inmunohistoquímico del bloque celular. El tercer caso presentó derrame pleural bilateral a los 2años de la resección de la lesión cutánea primaria. En este caso, los estudios histopatológico e inmunohistoquímico de la biopsia pleural permitieron alcanzar el diagnóstico5.

Un aspecto que resulta novedoso en nuestro caso es la descripción, por primera vez en la literatura, de las características bioquímicas del líquido pleural y que ponen de manifiesto la enorme agresividad del tumor. A nivel pleural, valores descendidos de pH y glucosa se han relacionado con un peor pronóstico y una mayor extensión de las lesiones pleurales11. En nuestro caso, estos valores resultaron notablemente disminuidos en relación con la agresividad del tumor y la extensa afectación pleural que presentaba el paciente; en consecuencia, no se pudieron identificar otros componentes celulares habituales del líquido pleural, como leucocitos o células mesoteliales, al haber sido totalmente reemplazados por las células neoplásicas.

A diferencia de los casos publicados, nuestro paciente recibía inmunosupresión desde hacía años al tratarse de un paciente trasplantado renal, de manera que, si bien para el desarrollo de este tipo de tumor se han descrito como factores de riesgo tanto el tratamiento inmunosupresor como el trasplante de órganos sólidos7, en nuestro caso el tratamiento inmunosupresor también pudo favorecer la enorme agresividad y su rápida evolución.

A nivel pleural, el CCM representa un desafío diagnóstico debido en parte a su rareza y al hecho de tratarse de un tumor que puede ser confundido con metástasis de otros tumores como el linfoma, el carcinoma de células pequeñas, el melanoma, el sarcoma de Ewing o el neuroblastoma. Por tanto, en estos casos resulta fundamental mantener un elevado índice de sospecha que permita realizar las técnicas de inmunohistoquímica necesarias para establecer su diagnóstico. Debido a su origen neuroendocrino, es un tumor que suele expresar marcadores que incluyen el CD56, cromogranina o sinaptofisina. Sin embargo, para su diagnóstico la positividad para la citoqueratina20 con un patrón perinuclear representa un marcador altamente sensible y específico12

Por otro lado, pensamos que el CCM podría tratarse de una causa más frecuente, de lo que se reconoce en la actualidad, de derrame pleural maligno, y es posible que pudiera ser responsable de afectación pleural incluso sin evidencia de lesión cutánea, ya que existen descripciones en la literatura de casos de CCM con afectación retroperitoneal o mediastínica en los que no se evidenció el tumor primario13,14. Por tanto, al tratarse de un tumor de naturaleza tan agresiva y ampliamente metastásico podría no reconocerse a nivel pleural si no se realiza un estudio inmunohistoquímico adecuado que permita alcanzar el diagnóstico definitivo.

En conclusión, el CCM es una entidad que debe incluirse en el diagnóstico diferencial del derrame pleural maligno, sobre todo si se trata de tumores de estirpe neuroendocrina de células pequeñas, incluso en ausencia de lesiones cutáneas. En estos casos, la determinación de marcadores inmunohistoquímicos adecuados permitirá alcanzar un diagnóstico definitivo.