La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica del flujo aéreo que no es completamente reversible1–3. Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones causada principalmente por el humo del tabaco, y su principal manifestación es la disnea. El curso crónico y progresivo de la EPOC se agrava a menudo con periodos de exacerbación de la enfermedad que afectan a la función pulmonar y a la calidad de vida4–6.

El índice multidimensional BODE incluye 4 dominios: uno que cuantifica el grado de deterioro de la función pulmonar (FEV1); uno que captura la percepción de los síntomas por parte del paciente (la escala de disnea del Modified Medical Research Council [MMRC]), y 2 dominios independientes que expresan los efectos sistémicos de la EPOC (la distancia recorrida caminando 6min y el índice de masa corporal [IMC]). Se ha demostrado que el índice BODE es un predictor de la supervivencia mejor que el FEV1 en los pacientes con EPOC7,8.

Por otro lado, los pacientes con EPOC suelen presentar una mala calidad de vida, a causa de los síntomas, la disminución de la capacidad física y el uso de medicaciones9. El deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) constituye un marcador importante en los pacientes con EPOC, puesto que refleja el impacto que tiene la enfermedad en sus vidas. Se han elaborado cuestionarios de calidad de vida para disponer de un método sencillo y no invasivo de medir la respuesta del paciente al tratamiento. Estos cuestionarios incluyen generalmente dominios relativos a los síntomas, el estado funcional, el estado de ánimo y los factores sociales10–12.

En estudios previos se ha demostrado que la calidad de vida muestra una correlación débil con el FEV17,13,14. El índice BODE, que se emplea como una expresión de la afectación sistémica en la EPOC, puede tener una mejor correlación con los cuestionarios de calidad de vida. De hecho, tanto el índice BODE como los cuestionarios de calidad de vida engloban variables relativas a los síntomas y a la capacidad física7,15. Medinas-Amorós et al.16 pusieron de manifiesto que el índice BODE tiene la capacidad de predecir el deterioro de la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Sin embargo, todos los participantes presentaban una EPOC grave y, por tanto, sus resultados pueden no ser aplicables a todo el espectro de la enfermedad. Recientemente, Iguchi et al.17 han demostrado que cuanto más bajo es el porcentaje del FEV1 esperado, mayor es la prevalencia de la depresión, con una correlación débil. Según el índice BODE, cuanto mayor es el estadio BODE, más alta es la prevalencia de la depresión.

Nuestra hipótesis fue que existe una asociación entre el índice BODE y el estado de salud, evaluado con el Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). El objetivo del presente estudio fue el siguiente: determinar mediante los datos de 2 centros de Brasil y Chile si existe una asociación entre el índice BODE y el estado de salud, evaluado con el SGRQ, en una muestra de población que incluía a pacientes de todos los niveles de gravedad de la EPOC.

Se evaluó un total de 253 pacientes con EPOC (103 brasileños y 150 chilenos); 70% de varones; media de edad de 66±8,7años; media de FEV1/FVC 0,60±0,17; media de FEV1 47±19,2% del esperado, y media de FVC 78±19,5% del esperado. Utilizando el valor medio de IMC de 24,7±5,1kg/m2, se clasificó a los pacientes como de estado nutricional normal. La distancia media recorrida en la 6MWT fue de 444±96,0m. La media de la puntuación total del índice BODE fue de 3,1±2,0. En la tabla 1 se presentan las características basales de los pacientes correspondientes a los 2 centros. Globalmente, no hubo ninguna diferencia entre los pacientes de ambos centros.

Se observaron correlaciones significativas entre el índice BODE y los dominios del SGRQ: síntomas (r=0,28; <0,001), actividad (r=0,52; <0,001), impacto (r=0,45; <0,001) y puntuación total (r=0,50; <0,001).

En la tabla se muestran los valores de las puntuaciones de los dominios del SGRQ (síntomas, actividad, impacto y total) frente a las puntuaciones de BODE individuales según su estratificación, para el IMC (kg/m2) (<0,002), para la obstrucción (FEV1) (<0,05), para la disnea (MMRC) (<0,05) y para el ejercicio (6MWT) (<0,05) (tabla 2). Todos los dominios mostraron una conducta muy similar, e incluso a una puntuación de BODE cero la CdVRS estaba por encima del 10%, lo cual indica una alteración de la calidad de vida a medida que aumentaba la puntuación BODE, que era simultánea al deterioro de la calidad de vida. Estas asociaciones no mostraban una relación lineal y pueden apreciarse con mayor claridad en la figura 1.

Figura 1.

Puntuaciones de dominios y puntuación total del Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) frente al índice BODE. Los datos se presentan en forma de media (EES). Las flechas verticales indican el cambio en la puntuación del SGRQ. Todos los dominios del SGRQ muestran un aumento al pasar de la puntuación BODE de cero a la puntuación de 1, y tras ello se observa una estabilidad hasta la puntuación BODE de 3, en la que se aprecia claramente otro aumento en el SGRQ. Igual que antes, hubo una relativa estabilidad de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) al pasar de las puntuaciones BODE 4 a 7.

(0.17MB).

En la figura 1 se muestra como todos los dominios del SGRQ presentaban ya un compromiso a la puntuación de BODE de cero. En la transición de la puntuación BODE cero a la puntuación 1 hubo un aumento brusco de 14 puntos en todos los dominios. Desde este punto hasta una puntuación BODE de 3, el SGRQ se mantenía estable, pero luego había otro aumento brusco de 8 unidades. Posteriormente, el SGRQ mostró una estabilidad relativa entre las puntuaciones BODE 4 a 7.

En la figura 2 se indican las puntuaciones de los dominios y la puntuación total del SGRQ frente al cuartil del índice BODE. Se observó una conducta similar en la figura 1, de tal manera que cuanto peor era la calidad de vida, mayor era el cuartil del índice BODE.

Figura 2.

Se muestran las puntuaciones de los dominios y la puntuación total del Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) frente al cuartil del índice BODE. Cuanto peor es la calidad de vida, más alto es el cuartil del índice BODE.

(0.18MB).

Durante muchos años se ha utilizado el FEV1 como único parámetro predictivo de la mortalidad en los pacientes con EPOC7,8,23. Sin embargo, el FEV1 muestra una correlación débil con los síntomas, la calidad de vida, la frecuencia de las exacerbaciones y la intolerancia al ejercicio24,25. Además, aunque el FEV1 es esencial para el diagnóstico y la cuantificación del deterioro respiratorio causado por la EPOC, no refleja adecuadamente las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. El índice BODE se elaboró como índice multisistémico que asocia el FEV1 a un parámetro relacionado con la percepción de los síntomas (escala de disnea de MMRC) así como a 2 dominios independientes que expresan las consecuencias sistémicas de la EPOC (distancia recorrida en la 6MWT e IMC). Celli et al.7 demostraron claramente la superioridad de este índice multisistémico respecto al FEV1 como parámetro predictivo de la mortalidad en los pacientes con EPOC.

Medinas-Amorós et al.16 demostraron la existencia de una asociación entre la CdVRS y el índice BODE en los pacientes con EPOC grave. Sin embargo, dado que no evaluaron a pacientes con EPOC leve o moderada, los resultados de su estudio pueden no ser aplicables a otros estadios de la enfermedad. En un segundo estudio, el mismo grupo evaluó la asociación entre la CdVRS y la gravedad de la EPOC según el estadio GOLD y el índice BODE en una muestra pequeña de 64 pacientes, y sugirió que la gravedad de la EPOC evaluada con el índice BODE mostraba una relación con la CdVRS más estrecha que la del estadio GOLD26. Araujo et al.27 correlacionaron el índice BODE con la CdVRS en pacientes con EPOC en una muestra pequeña de 42 pacientes. Se dividió a los pacientes en 2 grupos según la gravedad de la enfermedad: FEV1≥50% y FEV1<50%, y se llegó a la conclusión de que la puntuación del índice BODE estaba correlacionada realmente con todos los dominios del SGRQ, pero tan solo en el subgrupo de pacientes con un FEV1<50%.

El principal resultado del presente estudio fue que con una puntuación BODE de cero la CdVRS está comprometida ya en todos los dominios del SGRQ. Vale la pena mencionar también que la relación no es lineal, tal como se aprecia en las figuras 1 y 2. Todos los dominios del SGRQ muestran un aumento brusco al pasar de la puntuación BODE de cero a la puntuación de 1, y tras ello se observa una estabilidad hasta la puntuación BODE de 3, en la que se aprecia claramente otro aumento brusco en el SGRQ. Igual que antes, hubo una relativa estabilidad de la CdVRS al pasar de las puntuaciones BODE 4 a 7. Esta falta de correlación lineal de la puntuación BODE y la CdVRS es muy interesante, pero al mismo tiempo resulta intrigante. Se ha demostrado ya que el deterioro de la CdVRS en los pacientes con EPOC no presenta una relación lineal con el aumento de la gravedad de la enfermedad28. Según lo indicado por nuestros datos, estas estabilizaciones sugieren que los pacientes pueden adaptarse a esta limitación creciente hasta llegar a un punto crítico que supere dicha capacidad. En esos puntos críticos la CdVRS experimenta un nuevo deterioro. Así pues, complementando lo observado en los resultados de Medinas-Amorós et al.26, hemos puesto de relieve que en pacientes con EPOC representativos de todos los estadios de la enfermedad hay una asociación entre el SGRQ y el índice BODE.

En el presente estudio, las mejores asociaciones entre el estado de salud y el índice BODE se dieron en el dominio de la actividad física (6MWT), lo cual refleja en parte el carácter sistémico de la EPOC (r=0,52; <0,001). Caminar forma parte de la vida cotidiana de los pacientes y depende de la función respiratoria y, además, del estado cardiopulmonar, nutricional y de la musculatura periférica29,30. Estos resultados ponen claramente de manifiesto que la limitación funcional en los pacientes con EPOC afecta a su calidad de vida31. Watz et al.32 han puesto de manifiesto anteriormente que los pacientes con una EPOC moderada (estadio GOLD2) que presentan una puntuación de 1 en el índice BODE tienen una actividad física limitada. Esto puede sugerir que los pacientes con EPOC, aunque se encuentren en los estadios iniciales de la enfermedad, deben ser remitidos a rehabilitación.

Una reciente guía española para el tratamiento de la EPOC (GesEPOC)33 ha propuesto que el tratamiento de la enfermedad debe orientarse en función del fenotipo y de la intensidad del tratamiento según su gravedad. La evaluación de la gravedad debe basarse en el índice BODE multisistémico, o BODEex, que clasifica la enfermedad en 4 estadios: leve, moderada, grave y muy grave. Según este documento, nuestros pacientes deben clasificarse en el estadio moderado oii, puesto que la puntuación media del índice BODE es de 3 con un gran impacto en la calidad de vida. El documento GOLD ha reconocido también que el FEV1 es esencial pero no basta para clasificar a un paciente y lo asocia con la disnea (Medical Research Council), las exacerbaciones y hospitalizaciones, la calidad de vida (COPD Assesment Test) y el estado clínico (COPD Clinical Questionnaire)34.

El SGRQ es un cuestionario específico para la enfermedad respiratoria. Consta de 3 dominios, que en cierta medida expresan el estado sistémico del paciente (dominios de actividad e impacto). Sin embargo, las respuestas dadas a las preguntas del SGRQ son una expresión de las sensaciones del paciente en ese momento, y por tanto pueden verse influidas por su estado de ánimo en cada momento de valoración, lo cual hace que estas respuestas sean algo subjetivas34. En cambio, los 4 dominios del índice BODE son bastante objetivos, puesto que se basan en mediciones directas7. La asociación satisfactoria observada entre los 2 instrumentos implica que uno complementa al otro y que ambos podrían usarse para evaluar mejor a los pacientes con EPOC. Lin et al.35 respaldan nuestros resultados al concluir que el índice BODE podría tener aplicabilidad en el uso como instrumento sensible para evaluar la situación de calidad de vida y para realizar un seguimiento de la progresión de la enfermedad en los pacientes con EPOC estables. Recientemente, Marin et al.36 han puesto de manifiesto que ambos instrumentos —el índice BODE y el SGRQ— predicen la mortalidad y aportan una información complementaria en la evaluación de los pacientes con EPOC. Jones et al.37 observaron un deterioro notable de la CdVRS en la enfermedad de carácter más leve, y hubo pocas diferencias en el grado de deterioro entre los pacientes en estadio GOLDI y II. Hubo una variación muy amplia en la CdVRS de los pacientes dentro de cada uno de los estadios GOLD. La conclusión de estos autores es que la determinación de la CdVRS debe incluirse de manera sistemática en la evaluación y el seguimiento de los pacientes con EPOC en atención primaria.

El avance en este campo está en que determinados instrumentos empleados para la evaluación basal pueden aportar una información específica que influya en la práctica clínica; por ejemplo, la puntuación BODE cero puede servir de guía al médico y podría permitir la identificación de individuos que requieren una especial atención para la rehabilitación.

Cote y Celli38 demostraron que los pacientes con EPOC a los que se aplicaban las medidas de un programa de rehabilitación presentaban una disminución de la puntuación del índice BODE, pero no describieron que el programa de rehabilitación pudiera haber tenido influencia alguna en la calidad de vida. Los cuestionarios de calidad de vida son útiles para mostrar las percepciones de los pacientes respecto a su enfermedad y el impacto que esta les puede causar. Hemos mostrado la existencia de una buena asociación entre la calidad de vida y el índice BODE, que nos hace pensar que los pacientes de Cote y Celli pueden haber presentado también una mejora de la calidad de vida, aparte de la reducción del riesgo de mortalidad. Sin embargo, hasta el momento ningún estudio ha mostrado una mejora de la calidad de vida dentro del mismo nivel de BODE.

Aunque el presente estudio estuvo bien diseñado y tuvo un tamaño muestral grande, tiene la limitación de que el número de mujeres incluidas fue bajo, lo cual refleja el hecho de que el número de pacientes que son visitadas en nuestra clínica es inferior al número de varones. No obstante, esto se ha observado en diversos estudios de la EPOC y la rehabilitación pulmonar, lo cual pone de manifiesto que se trata de un patrón general.

En conclusión, el presente estudio ha puesto de manifiesto la existencia de una asociación entre la CdVRS (evaluada mediante el SGRQ) y el índice BODE para todo el espectro de gravedad de la EPOC. El dominio de actividad del SGRQ fue el que mostró la máxima asociación con la puntuación BODE. Los pacientes con EPOC que presentan una puntuación BODE de cero muestran ya una baja calidad de vida y su deterioro es escalonado, lo cual sugiere que esos pacientes se adaptan gradualmente por sí mismos hasta que llegan a un nuevo nivel de la enfermedad. Que nosotros sepamos, este es el primer estudio que ha evaluado la relación entre el índice BODE y el estado de salud mediante el empleo de un cuestionario específico para la enfermedad de las vías respiratorias (SGRQ) en una muestra amplia de pacientes que incluye todos los niveles de gravedad de la enfermedad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.