El asma grave no controlada (AGNC) afecta al menos al 5% de los enfermos asmáticos1,2. La guía GEMA define el AGNC como aquella que no alcanza el control pese a recibir tratamiento con una combinación de GCI/LABA a dosis elevadas en el último año, o bien glucocorticoides por vía oral durante al menos 6 meses del mismo período3. Una historia de asma grave se asocia a un incremento de 6 veces el riesgo de muerte a los 3 años del alta hospitalaria y estos pacientes presentan alto riesgo de hospitalizaciones en relación con su patología, deterioro en la calidad de vida, altos costes relacionados con la enfermedad y mortalidad1-4. Sin embargo, pasan a menudo desapercibidos, tanto para los médicos de Atención Primaria como para los propios especialistas. Al quedar circunscritos a las unidades de asma, que suelen concentrarlos5, los profesionales pueden dejar de familiarizarse con ellos en su práctica habitual.

El tratamiento del asma se ha mantenido prácticamente sin cambios en cuanto a fármacos desde hace años. Desde 2006 se dispone en España del primer anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), indicado precisamente para AGNC. Estos pacientes son los que generan más morbimortalidad y ocasionan la mayor parte del gasto sanitario que, por ejemplo, supone el 70% del total en el programa finlandés de asma6. El omalizumab ha demostrado su eficacia en esta situación clínica. Su dosis y la frecuencia de administración se calculan a partir de la concentración basal de IgE (UI/ml), determinada antes de iniciar el tratamiento y del peso corporal (kg), con dosis que oscilan entre 75-600mg de omalizumab cada 15 o 30 días, ajustadas al nivel de IgE7-9.

Aunque la administración del omalizumab es ambulatoria, en España se administra mayoritariamente en el hospital, con pautas adaptadas al medio en que se dispensa, como hospitales de día, servicios de farmacia o los propios servicios de Neumología. Ello conlleva gastos adicionales derivados de su forma de administración y del personal necesario, además de una obvia repercusión para el paciente, que se ve obligado a acudir al hospital, con el consiguiente coste añadido. Sin embargo, no se conocen si la administración ambulatoria pudiera tener los mismos resultados y tampoco las diferencias de costes según la estrategia de administración.

El objetivo del presente trabajo fue comparar los resultados clínicos y los costes asociados al tratamiento con omalizumab en pacientes con AGNC entre 2 hospitales de tercer nivel, en el primero administrado en régimen ambulatorio en el centro de salud y en el segundo administrado hospitalariamente, en el hospital de día.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético y de Ensayos Clínicos del Consorcio H. General Universitario de Valencia con el código CHI-OMA-2013-01 y clasificado por el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad como «Estudio postautorización con otros diseños al de seguimiento prospectivo» (EPA-OD), no estando sujeto, por ser un estudio retrospectivo, a consentimiento informado por parte de los pacientes, aunque los datos clínicos fueron encriptados en la base de datos. En todo momento se aplicaron las normas de Declaración de Helsinki y la actualizada en Edimburgo en el año 2000.

Se incluyó inicialmente a 138 pacientes, de los cuales se excluyeron 5 en el hospital A y 3 en el B. Los motivos de exclusión fueron: pérdida de seguimiento en 3 casos, seguimiento inferior a 12 meses en otros 3 casos y abandono voluntario por falta de eficacia subjetiva en 2. No existieron diferencias entre hospitales en el número de pacientes perdidos (5,3% vs. 6,4%, p=ns) ni en sus características clínicas basales. Se estudiaron 130 pacientes, 86 en el hospital A y 44 en el hospital B.

En la tabla 2 se muestran las características generales de la población, así como la comorbilidad, tabaquismo y tratamiento previo al inicio. Cuatro pacientes del hospital A estaban diagnosticados de aspergilosis broncopulmonar alérgica. No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a comorbilidad y antecedentes previos de atopia entre ambos hospitales. Todos los pacientes empleaban medicación de rescate con broncodilatadores de corta duración a demanda, con una frecuencia superior a 4 inhalaciones por semana en el 75% de ellos. Un paciente que recibía esteroides por vía oral diariamente, además de anticolinérgicos y antileucotrienos, no recibía, por voluntad propia, esteroides inhalados.

Al comparar las características de los pacientes de A frente a B antes de recibir el tratamiento con omalizumab, no se observaron diferencias significativas basales en edad, género, FEV1%, IMC, puntuación en ACT, niveles de IgE, puntuación en ACQ, ni en las dosis de corticoides inhalados, ciclos de esteroides por vía oral o de mantenimiento, número de ingresos hospitalarios ni de visitas a urgencias en el año previo, aunque el número de días acumulados de ingreso fue mayor en A (p<0,05) (tabla 3).

Al comparar la situación basal y tras 12 meses de tratamiento mantenido con omalizumab, tanto en cada hospital como analizadas en conjunto ambas cohortes, se observaron diferencias significativas en ACT (p<0,001), ACQ (p<0,001) y mejoría en el FEV1% (p<0,001). En ambos hospitales el número total de ingresos se redujo significativamente (p<0,001), así como los días de hospitalización (p<0,001), las visitas a urgencias (p<0,001) y el número de ciclos de esteroides por vía oral (p<0,001) respecto al año previo, sin observarse diferencias al comparar dichas variables entre hospitales tras el tratamiento (tabla 4).

Al analizar la medicación necesaria para controlar el asma, en ambos hospitales disminuyó significativamente. El número de pacientes con esteroides inhalados no descendió, pero globalmente las dosis se redujeron el 40% frente a la inicial. La proporción de pacientes que usaban broncodilatadores de corta duración descendió significativamente (p<0,001), lo mismo que de antileucotrienos (p<0,001), de anticolinérgicos (p<0,01), de antihistamínicos (p<0,05), xantinas (p<0,05) y la proporción de pacientes con esteroides por vía oral de mantenimiento (p<0,05) (fig. 1). Además, disminuyó la dosis media diaria de aquellos que los recibían (22±12mg vs. 10±5mg, p<0,01).

Figura 1.

Comparación de la proporción de tratamiento necesario para el control del asma, antes y después del tratamiento con omalizumab durante un año.

(0.14MB).

Respecto a la seguridad de la administración del tratamiento, solo se apreció cuadro seudogripal inicial en 10 pacientes y eritema e induración local en 4 pacientes, sin diferencias significativas entre ambas cohortes. En ningún caso obligó a suspender el tratamiento ni se retiró ningún paciente del estudio.

Al evaluar el estudio de costes, estos se redujeron significativamente en ambos hospitales en relación con los gastos derivados de hospitalización, visitas a urgencias, visitas no programadas a Atención Primaria y al neumólogo (tabla 5). La reducción media de costes calculada respecto al año previo a la instauración del tratamiento por este concepto fue de 1.250 euros por paciente y año.

En la tabla 6 se muestra la comparación de costes entre A y B en función de la pautas de administración de omalizumab. Los costes derivados de la administración, derivados de enfermería y desplazamiento del paciente fueron inferiores en el hospital A, sin mostrar diferencias significativas al comparar el resto de los costes individualizados, a excepción de los costes en visitas a Atención Primaria y al neumólogo antes del tratamiento, que fueron inferiores en el hospital A (tabla 6). La reducción media anual por paciente en concepto de enfermería y desplazamiento entre la administración ambulatoria u hospitalaria de omalizumab fue de 100 euros por paciente y año, lo que supone una disminución del 35% entre ambas pautas.

Aunque omalizumab ha mostrado su eficacia en el tratamiento del AGNC12, el estudio de costes derivados del régimen de administración de omalizumab, ambulatorio u hospitalario, en nuestro conocimiento no ha sido abordado, tanto en términos de resultados clínicos, como económicos. Nuestro trabajo demuestra que en 2 poblaciones semejantes de asma grave, la administración ambulatoria en los centros de salud es factible, con unos resultados semejantes en términos de salud, pero con unos costes inferiores a los de administración hospitalaria y con menores costes repercutidos en el paciente, suponiendo una mayor comodidad para el mismo. En nuestro estudio se observaron diferencias en costes imputables al mayor coste de la estancia en el hospital en que se efectuó una pauta ambulatoria, aunque fueron inferiores en los costes derivados de visitas al médico de Atención Primaria y al neumólogo antes de iniciar el tratamiento. El coste de estancia es inherente a las características de un hospital y depende de distintos factores, como los derivados de la estructura, número de camas, mantenimiento, personal, etc.13, al igual que los costes de las primeras o sucesivas visitas dependen de costes estructurales, del personal o de los pacientes atendidos en la agenda. Al estar unidos a la gestión hospitalaria, son difícilmente modificables en corto espacio de tiempo y pueden diferir entre hospitales.

Omalizumab es un tratamiento de prescripción especializada. Su pauta convencional de administración en España es hospitalaria, posiblemente debido a que su dispensación también lo es. Precisa enfermería y administración controlada, aunque la baja frecuencia de efectos adversos graves no lo justifica. Por otra parte, no existe evidencia de que esta pauta sea más adecuada en términos de resultados clínicos o de seguridad, que su administración en otros ambientes sanitarios, como en los centros de salud. En nuestro trabajo, todos los pacientes procedían de una consulta especializada de asma, donde además de prescribir el fármaco y ajustar el tratamiento, seguían su control clínico habitual. Por el momento, el control de pacientes con AGNC con este tratamiento no ha sido evaluado en otros ámbitos sanitarios, como Atención Primaria. Por otra parte, el tratamiento en sí mismo tiene un alto precio y reducir los costes del proceso es importante para el sistema sanitario. Algunos autores han estimado una población en España de 857.514 pacientes asmáticos, que generan unos costes anuales de 1.480 millones de euros14. Al mal control de la enfermedad se le atribuye un 70% del coste: la totalidad de los costes no sanitarios y una parte de los costes directos sanitarios (hospitalización, visitas a urgencias, muertes). En nuestro estudio, el coste medio por paciente antes y después del tratamiento, aun con amplias variaciones individuales, se redujo en 1.200 euros anuales por paciente en costes directos de atención sanitaria, como visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y visitas no programadas a Atención Primaria y al especialista. Asumiendo una prevalencia de AGNC del 5% en esta población de asmáticos, 45.000 pacientes en España estarían afectados de AGNC, gran parte de ellos susceptibles de ser tratados con omalizumab o con futuros tratamientos biológicos. A partir de los datos de nuestro estudio, una reducción de costes de un 35%, solo por el modelo de administración de omalizumab, podría estimarse entre 4,5 y 9 millones de euros anuales.

Como otros autores han demostrado, omalizumab redujo significativamente los ingresos hospitalarios por exacerbación, las visitas a urgencias, visitas no programadas al médico de Atención Primaria y al especialista, también las dosis de esteroides inhalados y orales12,15-18 y ello se apreció en ambos hospitales, con independencia de su administración ambulatoria u hospitalaria, lo que, además de reforzar su utilidad clínica en AGNC, permite considerar igualmente la efectividad de la pauta ambulatoria.

Varios estudios han abordado el fármaco desde el punto de vista farmacoeconómico. Oba et al.19 estimaron en 523 $ el coste por día adicional de buen control asmático y en 378 $/día para alcanzar al menos una mejoría de 0,5 puntos en la escala de calidad de vida. Los autores concluyeron que, desde un punto de vista farmacoeconómico, sería preferible utilizar omalizumab en pacientes con AGNC, siendo coste-efectivo si se tratara a pacientes no fumadores que son hospitalizados anualmente 5 o más veces, o bien más de 20 días, a pesar de recibir todos los tratamientos posibles.

Dewilde et al.20, estimaron el coste-efectividad de omalizumab en 56.091 €/QALY, asumiendo que un 1-3% de las exacerbaciones tienen un resultado fatal y que la reducción de la mortalidad sería análoga a la reducción de exacerbaciones. Un estudio de coste-utilidad se mostró sensible para establecer diferencias a favor del tratamiento con omalizumab sobre cronicidad, mortalidad asociada a exacerbación, precio, exacerbaciones y respuesta clínica, mejorando los QALY, aun aumentando los costes médicos directos. Concluyeron que el coste-efectividad es similar a otros tratamientos biológicos crónicos21.

Un reciente estudio mostró que omalizumab mejoró progresivamente el control del asma y la calidad de vida, disminuyendo los costes de medicación y de cuidados hospitalarios. Aunque se observó un incremento de costes de 450 € mensuales, también se apreció un gran incremento coste/utilidad de € 23.880 por año de vida ganado ajustado por calidad, lo que favorece su inversión en términos de salud en los países industrializados22. Un estudio español mostró una relación de coste-efectividad incremental de 462.08 euros por exacerbación evitada y de 26.864,89 euros por QALY ganado23. Una revisión reciente muestra que el tratamiento actual del asma es coste-efectivo en relación con el grado de control de la enfermedad y sus alternativas de manejo, incluyendo esteroides inhalados, broncodilatadores de larga duración y omalizumab24. Hay que tener en consideración que la diferencia de coste-efectividad medida por QALY depende de los métodos empleados para su cálculo, la cronicidad y gravedad del proceso analizado y del sistema sanitario donde se calcule, lo que puede explicar las diferencias económicas existentes entre distintos estudios25.

Nuestro trabajo presenta unas limitaciones potenciales. Se trata de un estudio retrospectivo, realizado en 2 unidades de asma especializada en pacientes con AGNC. Sin embargo, aunque podría tener sesgos de selección de la muestra, se incluyó a todos los pacientes que cumplieron un mínimo de tratamiento durante un año, con escasas pérdidas preinclusión. Consideramos que nuestro estudio es concluyente, al estar realizado en condiciones de práctica clínica habitual. No obstante, los resultados en el grupo de administración ambulatoria podrían no ser extrapolables a otras unidades, en función de las características geográficas de la población atendida, o de la complejidad de los pacientes con mayor riesgo (gravedad, frecuencia, labilidad de las crisis, comorbilidad). La atracción hospitalaria, su lejanía, su complejidad y tipo de organización pueden producir gran variabilidad en los costes.

En conclusión, nuestro trabajo contribuye a profundizar en el estudio de los costes asociados a omalizumab en pacientes con AGNC e indica que puede administrarse de forma ambulatoria, permitiendo reducir parte de los costes asociados al tratamiento. Con idénticos resultados clínicos, y sin poner en riesgo la seguridad, supone una mayor comodidad para el paciente.

Financiado en parte con una ayuda a la investigación de Novartis en 2014.

ECHV y EFB diseñaron y planificaron el estudio, efectuaron el estudio estadístico y redactaron y revisaron el manuscrito.

PL y LN fueron los responsables de la base de datos, evaluaron pacientes y revisaron el manuscrito.

MR, JNSCH, CS y JB evaluaron a pacientes en consulta, contribuyeron a la redacción y revisión del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.