La aspiración accidental de arena es una condición inusual pero potencialmente mortal. Este fenómeno a menudo ocurre en casos de ahogamiento casi total y enterramiento accidental en arena.
Presentamos el caso de un varón de 58 años que sufrió una caída accidental en un tanque de arena, permaneciendo enterrado durante más de 5min. A la llegada al Servicio de Emergencias el paciente se encontraba con Glasgow Coma Scale de 7, tinte cianótico y en situación de gasping. Tras extraer la arena que obstruía la vía aérea realizaron intubación orotraqueal que resultó dificultosa por mala visualización glótica entorpecida por el material particulado.
En el centro hospitalario se le realizó una tomografía axial computarizada en la que se objetivó la presencia de cuerpos extraños en los conductos auditivos y en ambos pabellones auriculares. Se identificaba material radiodenso a nivel faríngeo, intratraqueal e intrabronquial derecho. El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos en situación de insuficiencia respiratoria hipoxémica severa que precisaba requerimientos elevados de FiO2 (SpO2 del 95% con FIO2 del 80%). Se solicitó interconsulta urgente a neumología que realizó una fibrobroncoscopia (FBC) observando arena en bronquios subsegmentarios procedentes del lóbulo inferior derecho y sobre todo del segmento vi que estaba ocluido en su totalidad. Se extrajo gran cantidad de material arenoso, quedando los bronquios permeables obteniendo notable mejoría clínica traducida en descenso de presiones en vía aérea y necesidades de FiO2, que fueron adaptadas según controles gasométricos arteriales. Se repitió la FBC a las 48h, observando signos de bronquitis aguda difusa secundaria a la irritación local por arena.
Se solicitaron radiografías de tórax diarias que mostraron la aparición de un infiltrado perihiliar y basal derecho y posteriormente imagen de broncograma diseminado por el hemicampo derecho que respetaba el área periférica (fig. 1). Se administró desde el primer día de ingreso antibioterapia profiláctica con amoxicilina-ácido clavulánico que se mantuvo durante 10 días, no se hallaron gérmenes patógenos en las muestras de lavado broncoalveolar. El paciente pudo ser extubado satisfactoriamente el cuarto día de ingreso y fue dado de alta hospitalaria al décimo día del suceso sin secuelas.
Secuencia evolutiva de la radiografía de tórax, a. Día 1, tras primera extracción de material arenoso con FBC, b. Día 3, infiltrado perihiliar y basal derecho, c. Día 5, infiltrado alveolointersticial basal derecho, d. Día 6, infiltrado alveolointersticial bilateral que respeta áreas periféricas.
La alteración de la oxigenación y ventilación después de una broncoaspiración de arena surge como resultado de laringoespasmo, obstrucción mecánica o inflamación secundaria a irritación química1. Después de la reanimación y la estabilización inicial el abordaje terapéutico estuvo dirigido en primer lugar a reducir la carga de arena tanto como fuera posible. La FBC para evacuación de arena de árbol traqueobronquial fue una intervención prioritaria. Dada la actuación precoz se minimizó la respuesta inflamatoria secundaria y la evolución fue muy favorable. El lavado broncoscópico terapéutico ha sido descrito previamente en casos de aspiración de arena con buenos resultados2,3. La limpieza solo debe realizarse cuando el estado clínico del paciente se encuentra comprometido por la aspiración. En otras situaciones los esfuerzos para limpiar la arena aspirada en un paciente asintomático probablemente no estén indicados3.
Las lesiones observadas en la vía aérea son resultantes de la combinación del inevitable efecto traumático por manipulación repetida con el FBC y los efectos locales del daño epitelial directo de arena aspirada. El uso de corticoides sistémicos como antiinflamatorios debe valorarse en estos casos de forma individualizada en función de la extensión de las lesiones locales.
Las características radiográficas después de la aspiración de arena son muy variables; la anormalidad más común se describe como una imagen nodular esponjosa, confluente y de distribución perihiliar, compatible con edema pulmonar. Los ápex, las bases y los campos pulmonares laterales tienden a ser respetados, y los broncogramas aéreos pueden ser muy marcados4.
El desarrollo de la neumonía o sinusitis es probable por el inóculo de patógenos infecciosos. Los beneficios de la antibioterapia profiláctica en este contexto no están claros5,6.
Sugerimos que la extubación precoz de estos pacientes, si las condiciones lo permiten, podría ser beneficiosa para optimizar el manejo de secreciones y la expectoración espontánea de secreciones mezcladas con arena residual del árbol bronquial distal. La fisioterapia respiratoria no se utilizó como estrategia terapéutica en este paciente porque no se consideró necesaria. Puede haber beneficios teóricos con algunas técnicas de fisioterapia (por ejemplo, percusión de tórax y drenaje postural) y deben plantearse de forma individualizada.
Concluimos que la aspiración masiva de arena y el ahogamiento secundario ocasionan una amplia variedad de manifestaciones clínicas, radiológicas y broncoscópicas. El desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda puede estar ocasionado por ventilación inadecuada si el material ocluye la vía aérea superior. Posteriormente se originan lesiones en bronquiolos y alvéolos con una significativa inflamación, lesión pulmonar aguda o incluso cuadro de síndrome de distrés respiratorio agudo. Es importante la aspiración y limpieza precoz del árbol bronquial mediante FBC con el objetivo de reducir las necesidades ventilatorias iniciales y la lesión secundaria a la inflamación local producida por las partículas de arena.
