El desarrollo de unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) ha permitido atender más adecuadamente a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de diversa etiología1. Las UCRI son beneficiosas para pacientes que requieren ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En el caso de agudizaciones graves de asma (AGA) sabemos que existe controversia sobre el uso de VMNI2.
Hemos leído con interés el estudio original de Núñez et al.3 donde se analiza la evolución de pacientes con AGA en una UCRI. Esta notoria contribución pone de relieve la importancia de estas unidades. No obstante, en nuestra opinión, hay aspectos del estudio que deben matizarse:
A. En cuanto a la selección de pacientes, se desconoce la fecha de diagnóstico, la reversibilidad de la obstrucción bronquial, la historia familiar u otras características que apoyen el diagnóstico. Entre los pacientes ingresados en la UCRI con AGA, el 37% son fumadores activos o exfumadores. Y en lo que respecta a los 10pacientes sometidos a VMNI, 5de ellos son obesos, y 3, cifoescolióticos.
Cabe por tanto preguntarse: ¿cuántos pacientes tienen asma? ¿Cuántos EPOC y no asma? Incluso en pacientes con EPOC y neumonía —hallazgo más frecuente en pacientes de la UCRI—, la VMNI podría ser eficaz. A su vez, nos preguntamos si los pacientes con cifoescoliosis y obesidad podrían ser hipoventiladores crónicos y haberse beneficiado de VMNI.
B. En relación con la definición de AGA, según el documento GINA, los pacientes con crisis asmática grave pueden presentar un peak flow <60% del máximo conocido o teórico, o bien <100l/min, y/o una PaO2<60mmHg4. El peak flow medio en los pacientes de la UCRI es sustancialmente mayor, por lo que la limitación al flujo aéreo podría no ser el factor más influyente en el deterioro gasométrico. También se desconocen datos sobre la exploración física de los pacientes —estado de alerta, uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria, cardíaca…— sugeridos por el documento GINA.
En cuanto a la indicación de ingreso en la UCRI, sería de interés conocer las recomendaciones de los autores. ¿Podrían los pacientes con AGA beneficiarse de monitorización en la UCRI, independientemente de la aplicación de VMNI? Creemos que la respuesta es afirmativa si se cumplen las recomendaciones previamente formuladas, garantizando la atención rápida en caso necesario5.
Por otro lado, este estudio no permite extraer conclusiones sobre el efecto de la VMNI en pacientes con AGA, aunque reconocemos que no es el objetivo del mismo. Los estudios sobre VMNI en AGA han sido realizados en servicios de urgencias. La aplicación de VMNI se ha asociado con mejoría de la función pulmonar y de la mecánica respiratoria, aunque sin cambios en la tasa de ingresos o intubación. En futuros estudios se deben incluir estos objetivos y utilizar criterios de selección y metodología adecuados —modo y parámetros de ventilación, tipo de interfase, horas de ventilación, metodología de la aerosolterapia, etc.—2.
Con respecto a los aspectos económicos, coincidimos con que las UCRI son coste-efectivas, pero una vez más, la metodología de este estudio limita sus conclusiones.
