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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia pulmonar es una entidad potencialmente mortal que en ocasiones requiere una intervenci&#243;n inmediata para detener el sangrado&#46; Cuando el sangrado no es identificable&#44; por ejemplo&#44; en la hemorragia alveolar&#44; las opciones terap&#233;uticas son limitadas e incluyen la correcci&#243;n de los defectos de la coagulaci&#243;n junto con tratamiento de soporte vital seg&#250;n necesidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;AT&#41;&#44; un agente antifibrinol&#237;tico sint&#233;tico&#44; ha sido aprobado en el tratamiento o profilaxis de episodios hemorr&#225;gicos en pacientes con trastornos de la coagulaci&#243;n por v&#237;a oral o intravenosa&#46; Su eficacia en el control del sangrado local de tejido mucoso &#40;nariz&#44; colon&#44; recto y boca&#41; llev&#243; a evaluar su actividad en el sangrado pulmonar de diferentes etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 18 a&#241;os&#44; diagnosticado de hemosiderosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; que hab&#237;a seguido varias l&#237;neas de tratamiento y en la actualidad se encontraba en tratamiento con corticoides&#44; hidroxicloroquina e inmunoglobulinas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; en la UCI por un cuadro de disnea y hemoptisis franca&#44; que requiri&#243; de intubaci&#243;n orotraqueal por insuficiencia respiratoria global&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; infiltrados bilaterales con anemizaci&#243;n de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina&#46; Se realiz&#243; broncofibroscopia&#44; observ&#225;ndose la mucosa bronquial tapizada de sangre roja&#44; refluyendo esta desde ambos l&#243;bulos inferiores&#46; Se inici&#243; tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y se aument&#243; dosis de corticoterapia a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de peso&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes horas el paciente present&#243; mala evoluci&#243;n&#44; continuando la salida de contenido hem&#225;tico por tubo orotraqueal&#46; Se desarroll&#243; nueva anemizaci&#243;n de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina y mayor dificultad para la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n&#44; con disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar&#46; La radiograf&#237;a tor&#225;cica evolucion&#243; con aumento de condensaciones bilaterales parcheadas&#46; Una nueva broncofibroscopia evidenci&#243; aspiraci&#243;n de sangre fresca proveniente de ambos l&#243;bulos inferiores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el empeoramiento cl&#237;nico y con la sospecha de un sangrado alveolar difuso se inici&#243; tratamiento con AT nebulizado en el tercer d&#237;a de ingreso&#44; manteni&#233;ndose tratamiento antimicrobiano y sedoanalgesia&#46; Para la realizaci&#243;n de las nebulizaciones se emple&#243; el sistema kit 22 de Cirrus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2 Nebuliser Breathing&#46; Mediante este sistema de nebulizaciones con un flujo del gas de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#44; el 77&#37; del volumen de salida incluir&#225; part&#237;culas de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro con un di&#225;metro medio de masa &#40;MMD&#41; de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de AT utilizado fue de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; el tiempo que el enfermo permaneci&#243; con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo present&#243; importante mejor&#237;a en los d&#237;as sucesivos&#44; sin nuevos episodios de sangrados ni anemizaci&#243;n&#44; mejorando la situaci&#243;n respiratoria&#44; pudiendo ser retirada la sedaci&#243;n&#44; despertando el paciente correctamente y pudi&#233;ndose progresar en el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; siendo extubado en su noveno d&#237;a de ingreso&#46; La evoluci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; anemizaci&#243;n y necesidad de trasfusi&#243;n&#44; durante los primeros 7 d&#237;as en la UCI&#44; momento en el que se inician maniobras de destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia alveolar difusa&#44; ya sea idiop&#225;tica o asociada a trastornos hematol&#243;gicos es una entidad con una tasa de mortalidad que oscila entre el 70 y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AT&#44; un derivado sint&#233;tico del amino&#225;cido lisina&#44; posee actividad anti-fibrinol&#237;tica porque se une al plasmin&#243;geno&#44; bloqueando su uni&#243;n a la fibrina y la activaci&#243;n subsecuente de la plasmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n Cochrane identifica 2 ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;an el uso de AT &#40;Anchafibrin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; por v&#237;a oral y por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No hay evidencia suficiente para su recomendaci&#243;n&#44; aunque pruebas limitadas indican que puede reducir la duraci&#243;n de la hemorragia&#46; Sin embargo&#44; un art&#237;culo de revisi&#243;n de las series de pacientes publicadas concluye que&#44; aunque no se puede dar una recomendaci&#243;n con evidencia fuerte&#44; el AT puede reducir tanto la duraci&#243;n como el volumen de sangrado&#44; con bajo riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica a corto plazo &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento fisiopatol&#243;gico que justifica su administraci&#243;n inhalado en la hemorragia pulmonar podr&#237;a ser el aumento de la actividad de factores anti-fibrinol&#237;ticos empobrecidos en aquellas localizaciones de sangrado continuado a lo largo del &#225;rbol bronquial&#46; Los estudios que sugieren una efectividad superior cuando la administraci&#243;n del f&#225;rmaco es local en lugar del tratamiento sist&#233;mico&#44; justifican que dicha v&#237;a de administraci&#243;n traduzca una mejor y m&#225;s duradera inhibici&#243;n de la fibrin&#243;lisis&#44; con menor absorci&#243;n sist&#233;mica y por tanto una reducci&#243;n en el riesgo de trombosis asociado con la absorci&#243;n sist&#233;mica&#46; De hecho&#44; parece demostrado que la aplicaci&#243;n local de AT ha sido eficaz en el control del sangrado por diferentes causas sin observarse efectos adversos significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos encontrados podr&#237;a considerarse el AT un m&#233;todo efectivo&#44; barato&#44; seguro y f&#225;cil de administrar&#44; capacidades que sugieren que podr&#237;a ser considerado en el tratamiento de la hemorragia pulmonar en salas de urgencias o incluso en plantas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no puede deducirse una relaci&#243;n causa-efecto&#44; ya que la evoluci&#243;n favorable pudiera ser debido a una resoluci&#243;n espont&#225;nea del caso&#44; motivo por el cual consideramos que se necesitan estudios cl&#237;nicos aleatorios prospectivos adicionales para evaluar el uso de AT en esta configuraci&#243;n&#44; puesto que la duraci&#243;n y la dosis de tratamiento a&#250;n no est&#225; completamente aclarada&#46;</p></span>"
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Vol. 54. Issue 8.
Pages 442-443 (August 2018)
Vol. 54. Issue 8.
Pages 442-443 (August 2018)
Carta científica
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Ácido tranexámico nebulizado como alternativa de tratamiento en la hemorragia pulmonar
Nebulized tranexamic acid as a therapeutic alternative in pulmonary hemorrhage
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28910
Alejandro González-Castroa,
Corresponding author
e409@humv.es

Autor para correspondencia.
, Juan Carlos Rodriguez-Borregána, Enrique Chicotea, Patricia Escuderoa, Diego Ferrerb
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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Estimado Director:

La hemorragia pulmonar es una entidad potencialmente mortal que en ocasiones requiere una intervención inmediata para detener el sangrado. Cuando el sangrado no es identificable, por ejemplo, en la hemorragia alveolar, las opciones terapéuticas son limitadas e incluyen la corrección de los defectos de la coagulación junto con tratamiento de soporte vital según necesidades1–3.

En este contexto, el ácido tranexámico (AT), un agente antifibrinolítico sintético, ha sido aprobado en el tratamiento o profilaxis de episodios hemorrágicos en pacientes con trastornos de la coagulación por vía oral o intravenosa. Su eficacia en el control del sangrado local de tejido mucoso (nariz, colon, recto y boca) llevó a evaluar su actividad en el sangrado pulmonar de diferentes etiologías4–6.

Presentamos el caso de un varón de 18 años, diagnosticado de hemosiderosis pulmonar idiopática, que había seguido varias líneas de tratamiento y en la actualidad se encontraba en tratamiento con corticoides, hidroxicloroquina e inmunoglobulinas.

Ingresó en la UCI por un cuadro de disnea y hemoptisis franca, que requirió de intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria global. La radiografía de tórax mostró infiltrados bilaterales con anemización de hasta 2g/dl de hemoglobina. Se realizó broncofibroscopia, observándose la mucosa bronquial tapizada de sangre roja, refluyendo esta desde ambos lóbulos inferiores. Se inició tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y se aumentó dosis de corticoterapia a 1mg/kg de peso/12h.

En las siguientes horas el paciente presentó mala evolución, continuando la salida de contenido hemático por tubo orotraqueal. Se desarrolló nueva anemización de 1,5g/dl de hemoglobina y mayor dificultad para la ventilación y oxigenación, con disminución de la distensibilidad pulmonar. La radiografía torácica evolucionó con aumento de condensaciones bilaterales parcheadas. Una nueva broncofibroscopia evidenció aspiración de sangre fresca proveniente de ambos lóbulos inferiores.

Ante el empeoramiento clínico y con la sospecha de un sangrado alveolar difuso se inició tratamiento con AT nebulizado en el tercer día de ingreso, manteniéndose tratamiento antimicrobiano y sedoanalgesia. Para la realización de las nebulizaciones se empleó el sistema kit 22 de Cirrus® 2 Nebuliser Breathing. Mediante este sistema de nebulizaciones con un flujo del gas de 8l/min, el 77% del volumen de salida incluirá partículas de menos de 5μm de diámetro con un diámetro medio de masa (MMD) de 2,7μm7.

La dosis de AT utilizado fue de 500mg/5ml/12h, el tiempo que el enfermo permaneció con ventilación mecánica.

El enfermo presentó importante mejoría en los días sucesivos, sin nuevos episodios de sangrados ni anemización, mejorando la situación respiratoria, pudiendo ser retirada la sedación, despertando el paciente correctamente y pudiéndose progresar en el destete de la ventilación mecánica, siendo extubado en su noveno día de ingreso. La evolución, en términos de compliance pulmonar, PaO2/FiO2, anemización y necesidad de trasfusión, durante los primeros 7 días en la UCI, momento en el que se inician maniobras de destete de la ventilación mecánica se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Curso evolutivo: se muestra la evolución en términos de anemización y necesidad de trasfusión (número de concentrados de hematíes) en el eje vertical izquierdo de la figura. En el eje vertical derecho se muestra el evolutivo de la compliance pulmonar y la PaO2/FiO2 hasta el momento de iniciar maniobras de destete de la ventilación mecánica.

(0.12MB).

La hemorragia alveolar difusa, ya sea idiopática o asociada a trastornos hematológicos es una entidad con una tasa de mortalidad que oscila entre el 70 y el 90%8,9.

El AT, un derivado sintético del aminoácido lisina, posee actividad anti-fibrinolítica porque se une al plasminógeno, bloqueando su unión a la fibrina y la activación subsecuente de la plasmina4.

Una revisión Cochrane identifica 2 ensayos clínicos que evalúan el uso de AT (Anchafibrin®) por vía oral y por vía intravenosa10. No hay evidencia suficiente para su recomendación, aunque pruebas limitadas indican que puede reducir la duración de la hemorragia. Sin embargo, un artículo de revisión de las series de pacientes publicadas concluye que, aunque no se puede dar una recomendación con evidencia fuerte, el AT puede reducir tanto la duración como el volumen de sangrado, con bajo riesgo de enfermedad tromboembólica a corto plazo (recomendación débil, 2B)11.

El fundamento fisiopatológico que justifica su administración inhalado en la hemorragia pulmonar podría ser el aumento de la actividad de factores anti-fibrinolíticos empobrecidos en aquellas localizaciones de sangrado continuado a lo largo del árbol bronquial. Los estudios que sugieren una efectividad superior cuando la administración del fármaco es local en lugar del tratamiento sistémico, justifican que dicha vía de administración traduzca una mejor y más duradera inhibición de la fibrinólisis, con menor absorción sistémica y por tanto una reducción en el riesgo de trombosis asociado con la absorción sistémica. De hecho, parece demostrado que la aplicación local de AT ha sido eficaz en el control del sangrado por diferentes causas sin observarse efectos adversos significativos12,13.

Con los datos encontrados podría considerarse el AT un método efectivo, barato, seguro y fácil de administrar, capacidades que sugieren que podría ser considerado en el tratamiento de la hemorragia pulmonar en salas de urgencias o incluso en plantas de hospitalización convencional.

No obstante, no puede deducirse una relación causa-efecto, ya que la evolución favorable pudiera ser debido a una resolución espontánea del caso, motivo por el cual consideramos que se necesitan estudios clínicos aleatorios prospectivos adicionales para evaluar el uso de AT en esta configuración, puesto que la duración y la dosis de tratamiento aún no está completamente aclarada.

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