Carta científica
Ácido tranexámico nebulizado como alternativa de tratamiento en la hemorragia pulmonar
Nebulized tranexamic acid as a therapeutic alternative in pulmonary hemorrhage
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En el eje vertical derecho se muestra el evolutivo de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta el momento de iniciar maniobras de destete de la ventilación mecánica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia pulmonar es una entidad potencialmente mortal que en ocasiones requiere una intervención inmediata para detener el sangrado. Cuando el sangrado no es identificable, por ejemplo, en la hemorragia alveolar, las opciones terapéuticas son limitadas e incluyen la corrección de los defectos de la coagulación junto con tratamiento de soporte vital según necesidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, el ácido tranexámico (AT), un agente antifibrinolítico sintético, ha sido aprobado en el tratamiento o profilaxis de episodios hemorrágicos en pacientes con trastornos de la coagulación por vía oral o intravenosa. Su eficacia en el control del sangrado local de tejido mucoso (nariz, colon, recto y boca) llevó a evaluar su actividad en el sangrado pulmonar de diferentes etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 18 años, diagnosticado de hemosiderosis pulmonar idiopática, que había seguido varias líneas de tratamiento y en la actualidad se encontraba en tratamiento con corticoides, hidroxicloroquina e inmunoglobulinas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en la UCI por un cuadro de disnea y hemoptisis franca, que requirió de intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria global. La radiografía de tórax mostró infiltrados bilaterales con anemización de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina. Se realizó broncofibroscopia, observándose la mucosa bronquial tapizada de sangre roja, refluyendo esta desde ambos lóbulos inferiores. Se inició tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y se aumentó dosis de corticoterapia a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes horas el paciente presentó mala evolución, continuando la salida de contenido hemático por tubo orotraqueal. Se desarrolló nueva anemización de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina y mayor dificultad para la ventilación y oxigenación, con disminución de la distensibilidad pulmonar. La radiografía torácica evolucionó con aumento de condensaciones bilaterales parcheadas. Una nueva broncofibroscopia evidenció aspiración de sangre fresca proveniente de ambos lóbulos inferiores.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el empeoramiento clínico y con la sospecha de un sangrado alveolar difuso se inició tratamiento con AT nebulizado en el tercer día de ingreso, manteniéndose tratamiento antimicrobiano y sedoanalgesia. Para la realización de las nebulizaciones se empleó el sistema kit 22 de Cirrus<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2 Nebuliser Breathing. Mediante este sistema de nebulizaciones con un flujo del gas de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, el 77% del volumen de salida incluirá partículas de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de diámetro con un diámetro medio de masa (MMD) de 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de AT utilizado fue de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el tiempo que el enfermo permaneció con ventilación mecánica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo presentó importante mejoría en los días sucesivos, sin nuevos episodios de sangrados ni anemización, mejorando la situación respiratoria, pudiendo ser retirada la sedación, despertando el paciente correctamente y pudiéndose progresar en el destete de la ventilación mecánica, siendo extubado en su noveno día de ingreso. La evolución, en términos de <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar, PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, anemización y necesidad de trasfusión, durante los primeros 7 días en la UCI, momento en el que se inician maniobras de destete de la ventilación mecánica se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia alveolar difusa, ya sea idiopática o asociada a trastornos hematológicos es una entidad con una tasa de mortalidad que oscila entre el 70 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AT, un derivado sintético del aminoácido lisina, posee actividad anti-fibrinolítica porque se une al plasminógeno, bloqueando su unión a la fibrina y la activación subsecuente de la plasmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión Cochrane identifica 2 ensayos clínicos que evalúan el uso de AT (Anchafibrin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) por vía oral y por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No hay evidencia suficiente para su recomendación, aunque pruebas limitadas indican que puede reducir la duración de la hemorragia. Sin embargo, un artículo de revisión de las series de pacientes publicadas concluye que, aunque no se puede dar una recomendación con evidencia fuerte, el AT puede reducir tanto la duración como el volumen de sangrado, con bajo riesgo de enfermedad tromboembólica a corto plazo (recomendación débil, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento fisiopatológico que justifica su administración inhalado en la hemorragia pulmonar podría ser el aumento de la actividad de factores anti-fibrinolíticos empobrecidos en aquellas localizaciones de sangrado continuado a lo largo del árbol bronquial. Los estudios que sugieren una efectividad superior cuando la administración del fármaco es local en lugar del tratamiento sistémico, justifican que dicha vía de administración traduzca una mejor y más duradera inhibición de la fibrinólisis, con menor absorción sistémica y por tanto una reducción en el riesgo de trombosis asociado con la absorción sistémica. De hecho, parece demostrado que la aplicación local de AT ha sido eficaz en el control del sangrado por diferentes causas sin observarse efectos adversos significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos encontrados podría considerarse el AT un método efectivo, barato, seguro y fácil de administrar, capacidades que sugieren que podría ser considerado en el tratamiento de la hemorragia pulmonar en salas de urgencias o incluso en plantas de hospitalización convencional.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, no puede deducirse una relación causa-efecto, ya que la evolución favorable pudiera ser debido a una resolución espontánea del caso, motivo por el cual consideramos que se necesitan estudios clínicos aleatorios prospectivos adicionales para evaluar el uso de AT en esta configuración, puesto que la duración y la dosis de tratamiento aún no está completamente aclarada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1404 "Ancho" => 2479 "Tamanyo" => 129176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curso evolutivo: se muestra la evolución en términos de anemización y necesidad de trasfusión (número de concentrados de hematíes) en el eje vertical izquierdo de la figura. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 89 | 14 | 103 |
| 2024 October | 905 | 134 | 1039 |
| 2024 September | 814 | 133 | 947 |
| 2024 August | 851 | 219 | 1070 |
| 2024 July | 811 | 163 | 974 |
| 2024 June | 803 | 153 | 956 |
| 2024 May | 687 | 144 | 831 |
| 2024 April | 558 | 177 | 735 |
| 2024 March | 614 | 114 | 728 |
| 2024 February | 592 | 71 | 663 |
| 2024 January | 3 | 0 | 3 |
| 2023 December | 19 | 3 | 22 |
| 2023 November | 1 | 0 | 1 |
| 2023 October | 3 | 0 | 3 |
| 2023 September | 57 | 1 | 58 |
| 2023 August | 7 | 5 | 12 |
| 2023 June | 2 | 2 | 4 |
| 2023 May | 7 | 1 | 8 |
| 2023 April | 8 | 2 | 10 |
| 2023 March | 99 | 18 | 117 |
| 2023 February | 452 | 82 | 534 |
| 2023 January | 389 | 98 | 487 |
| 2022 December | 459 | 99 | 558 |
| 2022 November | 480 | 91 | 571 |
| 2022 October | 486 | 116 | 602 |
| 2022 September | 402 | 80 | 482 |
| 2022 August | 354 | 91 | 445 |
| 2022 July | 361 | 112 | 473 |
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| 2022 May | 406 | 101 | 507 |
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| 2022 March | 279 | 114 | 393 |
| 2022 February | 278 | 89 | 367 |
| 2022 January | 349 | 107 | 456 |
| 2021 December | 223 | 73 | 296 |
| 2021 November | 242 | 75 | 317 |
| 2021 October | 320 | 106 | 426 |
| 2021 September | 238 | 97 | 335 |
| 2021 August | 221 | 77 | 298 |
| 2021 July | 318 | 56 | 374 |
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| 2020 December | 286 | 52 | 338 |
| 2020 November | 260 | 60 | 320 |
| 2020 October | 327 | 63 | 390 |
| 2020 September | 452 | 46 | 498 |
| 2020 August | 336 | 54 | 390 |
| 2020 July | 3 | 1 | 4 |
| 2020 June | 3 | 4 | 7 |
| 2020 May | 5 | 0 | 5 |
| 2020 April | 15 | 1 | 16 |
| 2020 March | 192 | 43 | 235 |
| 2020 February | 488 | 93 | 581 |
| 2020 January | 713 | 105 | 818 |
| 2019 December | 598 | 61 | 659 |
| 2019 November | 837 | 89 | 926 |
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